口服碳水化合物聯合加速康復外科模式對結直腸癌患者圍術期康復效果的影響

岳磊 段佳文 張志生 孔令霞

結直腸癌與其他惡性腫瘤一樣,發病原因尚未完全弄清,結腸或直腸的任何部位均可發生。據統計[1],本病的全球年病死人數居癌癥死因的第2位,年約死亡88萬,國內年約死亡率占全球的39.50%以上(年約病死人數為34.8萬),老年人群患病率上升趨勢明顯,較非老年人群更高[2]。手術是延長本病患者生存期限最有效的方法,但結合實際情況來看,無論是傳統手術方法,還是高清鏡頭下的腹腔鏡手術方法,術后均有可能出現不同程度的胃腸功能障礙。學者證實,術后腸麻痹(postoperative ileus,POI)發生率高達1/8[3]。故為提升圍手術期康復效果,降低其并發癥、不良反應,維持腸粘膜屏障結構的完整性,抑制病原菌入侵與定居,采取必要的圍手術期康復干預極為關鍵。熊照玉等[4]發現,術前實施預防性的碳水化合物(口服)干預可有效改善本病患者的術后胰島素抵抗,王治國等[5]證實,在ERAS模式下實施術前口服碳水化合物干預則可促進胰島素釋放,改善氮平衡,對術后胰島素抵抗改善有益。薈萃分析(meta)認為碳水化合物(圍手術期)的安全性與有效性良好[6]。而梁德森等[7]證實,ERAS模式下的碳水化合物干預可有效縮短術后首次排氣時間、住院天數,減少醫療費用支出。故本文將以聯合干預的方式,探索口服碳水化合物+ERAS模式在本病圍手術期康復干預中的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤科2019年1月至2021年1月收治的結直腸癌73例。隨機分為口服碳水化合物組(A組36例)和口服碳水化合物+ERAS模式組(B組37例)。A組36例,男23例,女13例;年齡20～75歲,平均年齡(56.57±5.67)歲;觀察組37例,男22例,女15例;年齡20～75歲,平均年齡(56.50±56.23)歲;2組年齡、性別比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準按《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(2020年版)》和《中國結直腸癌診療規范(2020年版)》擬定與執行[8-9]。課題符合《赫爾辛基宣言》[10]醫學研究準則。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①術前病理學、影像學(未發現遠處血液及周圍淋巴結轉移)確診為結直腸癌者;②滿足手術耐受及麻醉適應證者;③術前葡萄糖耐量、空腹血糖實驗正常者;④簽署《知情同意書》且各項臨床資料完整、有效、無殘缺、破損者。

1.2.2 排除標準:①既往有結直腸癌相關放療、化療者;②入組前正在接受抑酸劑或免疫制劑治療者;③結直腸癌遠處轉移或周圍淋巴結轉移者;④合并心腦血管及高血壓、糖尿病、低白蛋白血癥等基礎性疾病者;⑤肝腎功能不全、營養不良者。

1.3 方法

1.3.1 A組:口服碳水化合物。術前1 d配伍,溶液配制配方:碳水化合物溶液(購自荷蘭紐迪希亞公司)含葡萄糖、果糖、麥芽糖及多聚糖(每100 mL)各0.2、1.3、0.7、10 g;鈉及鉀、氯、鈣、磷等微量元素(每100毫升)各0.05、0.122、0.006、0.001、0.001 g,pHWFHG為4.9。配伍完成后在特殊環境下滅菌(120～125℃,滅菌時間:0.5 h)處理,并放置在4℃環境下保存。腸道準備:術前以半流質(3～5 d)、流質(1～3 d)飲食為主,手術前1晚進行必要的灌腸[藥物:復方聚乙二醇電解質散,舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產,批準文號:國藥準字H20040034]處理。術前禁食(12 h)、禁水(8 h),術前3 h左右在醫務人員的指導下口服碳水化合物(共6次)。注意事項:術中補液時,均不加葡萄糖和胰島素。

1.3.2 B組:口服碳水化合物+ERAS模式。術前口服碳水化合物,方法同A組。ERAS模式:成立ERAS小組,以循證醫學為依據,減少手術創傷及應激為核心,開展各項圍手術期康復工作。首先,所有病患入組后建立QQ、微信等為主的現代信息交流平臺,用于ERAS模式干預期間各項康復活動的監督與指導。其次,建立圍手術期碳水化合物(口服)管護方案。聯合操作如下:①評估與宣教:手術前1 d評估手術風險及病患耐受性,加強術前(手術風險與耐受性、腸道準備、禁食禁飲、麻醉用藥、預防性使用抗生素、麻醉方案、手術方式等)、術中(生命體征監測、鼻胃管放置、避免術中低溫、液體治療、腹腔及尿道引流等)、術后(惡心及嘔吐治療、止痛、預防腸麻痹及促進胃腸蠕動、營養治療、早期下床活動、出院標準、隨訪及結構品谷)宣教以促進術后康復。禁食禁飲:以個性化禁食禁飲為主,對無胃腸道動力障礙者,麻醉前6 h左右可適當的進食固體飲食,麻醉前2 h左右進食清流質食物;術前12 h左右口服碳水化合物(800 mL),術前2～3 h口服碳水化合物(400 mL)或水、茶、咖啡及果汁等純液體,以減輕病患圍手術期的煩躁、饑餓、口渴,降低潛在的術后胰島素抵抗、高血糖及并發癥等;術前1 h或術后清醒后可適當選用中醫穴位按摩,如睛明、攢竹、合谷、太陽、承泣、風府、涌泉等穴,運動頻率:4次/節,8拍/次,時間15 min,以消除身體疲勞、減緩壓力等。②術后營養:盡量減少術后禁食,開展必要適當的早期場內灌食,預防術后感染,縮短住院時間。為降低術后腸麻痹風險,需輔助以必要的營養干預,術后4 h鼓勵病患口服輔助進食(根據胃腸耐受量加減),促進機體氮平衡,減少術后高血糖發生率。③術后早期下床活動:為降低病患術后胰島素抵抗及肌肉丟失,術后需避免長期臥床,完成術后止痛(NSAIDs)的同時,根據病患客觀情況開展早期運動:床上運動:以緩慢運動為主,包括平躺與病床上做四肢向上運動,左側、右側翻身及高抬腿(抬高幅度:30°)及緩慢坐起等常規有氧運動,連續做完上述運動為1組,耗時3～5 min,1～3組/d。床邊坐位:床邊站立5 min后沿床旁緩慢行走,或床邊坐位排便、穿衣、洗漱等模擬訓練,逐步過度至病室內行走。病室內行走:5～10 min/次,2～3次/d,運動強度、次數、持續時間由弱到強、由少到多、由短至長,過度至病室走廊內散步和上樓梯(1～2層),以增強病患肌肉力量,促進康復。④出院隨訪:病患出院后24～48 h內進行必須進行電話隨訪及指導,督促其術后7～10 d來院進行必要的病理檢查與評估,為抗腫瘤治療的進一步開展提供依據。ERAS隨訪持續至術后1個月及以上。

1.4 觀察指標

1.4.1 胃腸功能指標:采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測手術前1天及術后第1、3、7天時的胃動素(motilin,MTL)、胰島素樣生長因子-1(Insulin-like growth factor 1,IGF-1)、二胺氧化酶(Diamine Oxidase,DAO)表達。

1.4.2 主觀舒適度:含口渴、饑餓、焦慮等三項,用0～3分積分法評估,得分越高口渴、饑餓、焦慮越顯著。見表1。

表1 主觀舒適度評分

1.4.3 術后康復指標:首次排氣時間、首次進食時間、術后住院時間。

1.4.4 術后并發癥:觀察項目包括腸麻痹、切口感染、吻合口瘺。

2 結果

2.1 2組MTL、IGF-1、DAO表達比較 A組手術后1、3 d時的MTL低于B組,7 d時的MTL高于B組(P<0.05);A組手術后1 d時的IGF-1低于B組,3、7 d時的IGF-1高于B組(P<0.05);A組手術后1、3 d時的DAO高于B組(P<0.05);2組組內手術前后的MTL、IGF-1、DAO相比差異顯著(P<0.05)。2組其他時間段的MTL、IGF-1、DAO相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組MTL、IGF-1、DAO表達比較

2.2 2組口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分比較 A組的口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分較B組更高(P<0.05)。見表3。

表3 2組口渴、饑餓、焦慮等主觀舒適度評分比較 分,

2.3 2組術后并發癥比較 A組術后總并發癥發生率為27.78%(10.36),B組為13.51%(5/37),A組術后總并發癥發生率顯著高于B組(χ2=6.215,P=

0.013)。見表4。

表4 2組術后并發癥比較 例(%)

3 討論

作為一種新的理念與治療康復模式,ERAS的獲益主要體現在:加速病患臨床康復,提高臨床療效,縮短住院時間,降低醫療費用、減輕社會及病患家庭負擔。通過檢索既往文獻不難發現,ERAS模式對提升消化系統疾病患者的圍手術期康復效果極有益處,如黃升等[11]發現,術后ERAS模式管理科有效提高胃十二指腸穿孔急診患者的口服碳水化合物利用率。國外研究數據佐證,接受ERAS模式干預的結直腸癌患者的術后并發癥、死亡率均非ERAS模式的結直腸癌患者相比更低(P<0.05),但需注意的是,ERAS模式應用效果的好壞,與麻醉科、外科等多學科通力合作密切相關。

對結直腸癌患者而言,術前禁食是目前國內醫院常用的常規處理方法之一,原因在于術前胃排空對降低術后胃反流和誤吸等并發癥。

但近年來的研究證實,術前禁食是缺乏循證醫學證據的,首先,固態食物的攝入有可能增加麻醉意外風險,其次,術前禁食雖然符合晝夜生物節律,對降低術后感染,減輕術前胃腸道負擔有益。但從本研究結果來看,A組的各項臨床治療與B組相比更差:(1)手術前后的MTL、IGF-1、DAO表達低于B組,(2)主觀舒適度評分(口渴、饑餓、焦慮)較B組偏高,(3)術后并發癥較B組更高。此結果與既往研究[12]相近,提示術前口服碳水化合物聯合ERAS模式可促進結直腸癌患者圍手術期胃腸功能恢復,減少腸黏膜屏障損傷,提高主觀舒適度,降低術后并發癥。

ERAS聯合口服碳水化合物的優勢主要體現在以下幾個方面:(1)胰島素的敏感性與進餐相關,碳水化合物的功能與早餐基本相近,既往的動物實驗研究數據發現,術前口服碳水化合物能有效增強胰島素信號轉導路徑上的蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinase,PTK)、磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol 3 kinase,PI3K)及蛋白激酶B(protein kinase B,PKB)等[13-14]關鍵酶的表達和活性。同時有學者發現,在前述信號通路狀態下,結直腸癌病患的術后胰島素敏感性隨之增強,外周組織中的葡萄糖轉運蛋白-4(glucose transporter4,GluT4)隨之轉位[15],故葡萄糖的利用率便增加了。而在此基礎上的研究佐證,這種作用的實現與亮氨酸代謝和PI3K/PKB/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)mTOR通路調控受影響有關。(2)ERAS模式的核心是減少手術創傷應激及圍手術期其他應激,在本模式下進行碳水化合物口服(術前)能有效改善結直腸癌患者術前禁食帶來的不適應激,Wang等[16]發現,此對減輕圍手術期口渴、饑餓、焦慮等均有益;碳水化合物口服(術前)可刺激結直腸癌患者胰島素釋放,減輕術后分解代謝,最終改善其胰島素抵抗。(3)結直腸癌患者術后住院時間長短(length of postoperative hospital stay,LOS)的決定因素之一就是術后胰島素抵抗程度[17-18],故當后者因為碳水化合物口服(術前)而得到改善后,結直腸癌患者的住院時間隨之縮短,術后并發癥隨之降低;但文中A、B組依舊存在術后并發癥,提示碳水化合物口服(術前)仍有風險,原因:液體的量和組成,這是應引起重視的。

綜上所述,口服碳水化合物聯合ERAS模式能有效促進結直腸癌患者圍手術期胃腸功能恢復,減少腸粘膜屏障損傷,提高主觀舒適度,降低術后并發癥,安全性好。但本文依舊存在不足,一是樣本量偏低,二是缺乏胃腸功能指標(MTL、IGF-1、DAO)與胰島素之間的相關性分析。