維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺專項綜合管理方案的構建及應用

劉麗麗 劉進華 凌芳 鄭云 程書霞 湯穎 邵翔

目前我國的終末期腎病患者已經達到290萬例,并正在以10～20萬/年的速度迅速增長[1]。維持性血液透析為該類患者的常見治療手段,而有效的血管通路能夠保證維持性血液透析患者的生存與生活質量[2-4]。自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)為血液透析患者最為重要且最常用的血管通路[5,6]。AVF術后內瘺靜脈在動脈血流的沖擊下,需要等待8～12周的時間方能完成靜脈動脈化,即內瘺成熟期[7,8]。有研究顯示,患者出院時間越長,遵醫行為水平越低,對疾病康復造成不利影響[9,10]。實施AVF術的患者如在內瘺成熟期缺乏專業知識,認知不足,自我管理能力低下,則容易造成患者發生內瘺延遲成熟或者功能不良情況,可能導致再入院。優質的護理管理方案有助于提高AVF術后患者的內瘺認知能力及自我管理能力,從而促進內瘺成熟,延長內瘺使用時間并提高內瘺功能質量[11]。本研究構建專項綜合管理方案,構建線上+線下,中醫+西醫的多元化、多層次管理方案,以提高AVF術后患者的認知及自我管理能力,提升內瘺成熟度與功能水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2021年1月至2022年6月收治的行自體動靜脈內瘺維持性血液透析的患者90例為研究對象,所有患者依照數字表法隨機分為觀察組與對照組,每組45例。2組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 n=45,例

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①符合慢性腎衰竭診斷標準[12],分期為4～5期;②首次接受AVF術,選擇前臂,均由同一組醫生完成AVF術;③意識清晰,溝通、理解、智力正常;④可熟練操作智能手機,熟練使用微信等聊天工具。(2)排除標準:①合并其他重要器官的嚴重功能障礙;②合并其他嚴重疾病;③依從性差或存在精神疾病史。

1.3 方法 患者均于本院完成AVF術。

1.3.1 對照組實施常規護理:①健康宣教:所有患者發放“動靜脈內瘺健康宣教手冊”,包括:認識并接納內瘺、上肢血管保護、癥狀自查及功能鍛煉3個部分。②監督與落實:通過電話隨訪了解患者的血壓、出入量、動靜脈內瘺的鍛煉頻次、內瘺搏動情況等,教患者如何判斷內瘺通暢情況,進行居家自我監測,增強患者內瘺自我管理依從性。

1.3.2 觀察組以對照組為基礎建立專項綜合AVF管理方案

1.3.2.1 構建管理團隊:納入血管外科醫師2名、血液透析科醫師2名、超聲醫師1名、血液透析科專科護士3名、中醫科醫師1名共同構建管理團隊,并組建微信工作群。血管外科醫師負責對AVF術后患者實施血管評估及動靜脈內瘺手術,血液透析科醫師負責進行診斷與后期治療以及科室間的溝通與協調;超聲科醫師對專科護士進行AVF術后相關血管超聲理論及操作指導;專科護士負責協調團隊,聯絡工作,內瘺穿刺、血管通路管理及問題采集、患者建檔以及簡單的超聲檢查操作;中醫科醫師負責構建中醫方案促進內瘺成熟,預防內瘺失功。

1.3.2.2 人員培訓:①超聲技能培訓:對血透專科護士實施超聲檢查技能培訓。②中醫干預培訓:中醫科醫師負責對專科護士進行AVF患者中醫干預方法進行培訓。

1.3.2.3 院內管理:①健康宣教:院內采取手冊發放、一對一宣教以及每周六上午9∶00～10∶00的院內小講堂進行健康宣教。宣教內容同對照組。②功能維護:a.功能鍛煉指導:錄制視頻通過微信發送給擬行AVF術的患者,術前1 d發送,術后指導患者進行功能鍛煉。B.中藥沐手法:術后拆線后,使用我院中醫科醫師自制中藥沐手方,選擇顆粒劑,溶入42～45℃溫水中,將術側肢體浸入藥液中泡洗30 min/次,2次/d,連續4周;c.術后72 h將點燃的艾條放于瘺口近心端上方10 cm位置,實施溫灸,患者自感溫熱舒適為宜,1次/d,20～30 min/次。D.艾灸結束后使用本院自制中藥護瘺貼貼敷于AVF的穿刺部位,于艾灸后30 min以及非透析日貼敷,4～6 h/次,2～3次/周。E.西醫外治法:多磺酸粘多糖乳膏外涂2次/d,聯合紅外線照射20 min/次,2次/d。③穿刺:采取超聲成像指導正確穿刺,首次穿刺前超聲評價AVF成熟度,使用套管留置針,180～200 ml/min流量進行透析。

1.3.3 院外管理:①平臺建立:微信群邀請管理團隊與患者均加入,微信公眾號中設置AVF小課堂、AVF功能鍛煉助手、AVF癥狀自查以及門診預約版塊。所有患者入院6 h內加入微信群組并關注公眾號。患者可通過微信公眾號檢索科普內容,并可通過公眾號進行透析門診預約掛號。每周通過視頻電話與患者溝通,進行1 h的線上科普宣教與答疑活動。②線上管理:安排專人于微信群中使用WPS文件協作功能進行功能鍛煉及癥狀記錄,包括鍛煉類型、時間、頻次,癥狀由患者居家自行監測,有癥狀錄入當日管理記錄表中,無癥狀者不做記錄。由專科護士進行整理并轉交透析科醫師。③病友交流:所有患者均可于微信群組中進行溝通與交流,不斷減輕患者的患病孤獨感與內瘺管理自我效能感。

1.4 觀察指標

1.4.1 內瘺成熟時間:分別于AVF術后第4、8周測定內瘺血管直徑、血流量及血管深度。內瘺成熟標準:血流量≥ 600 ml/min,內徑>6 mm,距離皮下深度<0.6 cm;完成3次透析后,未發生穿刺困難、止血失敗、血腫等情況。記錄內瘺成熟時間。

1.4.2 內瘺一次穿刺成功率:指未發生血管刺破或未穿刺到血管的情況。一次穿刺成功率=一次穿刺成功人次數/總人次數×100%。

1.4.3 并發癥率:術后1個月記錄2組患者術后感染、血栓、腫脹手綜合征、竊血綜合征等發生情況。

1.4.4 透析充分性:①依據透析3個月后血液生化檢查結果進行判定,以透析患者單室尿素清除指數(spKt/v)為觀察指標。②記錄首次透析時泵控血流量。

1.4.5 內瘺自我管理能力:采用《維持性血液透析自體動靜脈內瘺自我管理量表》[13]評價患者的內瘺自我管理能力,其中包括3個維度和16個條目,并發癥識別(9個條目)、并發癥管理(4個條目)、并發癥預防(3個條目),每個條目按照非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意進行分級,分別賦分5～1分,總分90分,得分越高則表示患者自我管理能力越好。Cronbach’α系數為0.905。

1.4.6 滿意度:干預后1個月所有患者從服務形式、服務內容、服務專業性、服務效果4個方面進行評價,均為1～10分,得分越高滿意度越高。

2 結果

2.1 2組患者不同時間點內瘺血管內徑、瘺管血流量以及血管深度比較 觀察組患者術后4周、術后8周的瘺管內徑與瘺管血流量大于對照組,血管深度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點內瘺血管內徑、瘺管血流量以及血管深度比較 n=45,

2.2 2組患者內瘺成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比較 觀察組患者的內瘺成熟時間短于對照組,一次穿刺成功率、過尿素清除率及首次透析泵控血流量高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者內瘺成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比較 n=45,

2.3 2組并發癥發生率比較 觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者滿意度差異比較 觀察組患者的護理服務滿意度4個項目的評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者滿意度比較 n=45,分,

2.5 2組患者內瘺自我管理質量量表得分比較 觀

察組患者的內瘺自我管理量表得分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組內瘺自我管理量表得分比較 n=45,分,

3 討論

血液凈化專科在近幾年發展迅速,血管通路作為重要的亞專科,臨床技術水平不斷提升。2019年美國腎臟基金會腎病預后質量倡議在終末期腎病生存計劃、內瘺穿刺并發癥、血管通路類型及內瘺流量與功能監測及異常預防方面進行了更新[14]。面對臨床學科的迅速發展與提升,如何提高AVF管理水平與臨床管理實踐能力十分重要。目前,血液透析血管通路的相關并發癥發生率逐漸增高,血管通路的使用時間短、質量不佳、并發癥風險高,成為目前血液透析患者血管通路建立與管理的重要問題[15-16]。建立穩定、安全、可靠的血管通路是順利完成血液凈化處理的基礎前提。然而,血管通路的管理問題并非單個科室能夠獨自完成的,隨著醫學以及相關學科的不斷發展,多學科協作已經成為現代醫院的新型管理模式[17]。本研究構建AVF患者專項綜合管理方案,通過多學科協作模式提升AVF患者的血管通路管理質量,效果滿意。

3.1 AVF患者專項綜合管理方案提高瘺管成熟質量及并發癥的影響 本研究結果顯示,觀察組患者術后4周、術后8周的瘺管內徑與瘺管血流量大于對照組,血管深度小于對照組(P<0.05);觀察組患者的內瘺成熟時間短于對照組,一次穿刺成功率、過尿素清除率及首次透析泵控血流量高于對照組(P<0.05)。表明專項綜合管理方案能夠縮短AVF成熟時間,提高成熟質量,提升透析充分性,具有良好的促內瘺成熟作用。本研究采取多學科協作模式,教授血液透析專科護士使用超聲進行內瘺及血管情況的判斷,為護士的操作提供便利,有助于提高護士在內瘺干預及血液透析干預方面的干預質量,盡可能的保護內瘺,促進內瘺成熟,延長內瘺使用時間。而本研究同時采取中醫外治法進行干預,通過中藥沐手、艾灸與護瘺貼三種方法促進AVF術后患者內瘺成熟。張玲等[18]的研究發現,中藥沐手方有助于促進血液透析患者內瘺成熟,改善內瘺的血流情況,提高透析時的泵控血流量。劉芳芳等[19]的研究認為艾灸聯合中藥濕熱敷能夠縮短內瘺成熟時間,提高內瘺成熟率。還有研究認為中藥護瘺貼在改善尿毒癥患者內瘺功能中具有積極作用,可降低內瘺并發癥發生率[20]。本研究結果也顯示,觀察組患者的內瘺并發癥率低于對照組。此外,內瘺功能鍛煉、穿刺管理等也是縮短內瘺成熟時間,提高內瘺質量的重要手段。

3.2 專項綜合管理方案對AVF患者自我管理效能及滿意度的影響 AVF患者的內瘺自我管理質量與內瘺成熟時間、內瘺成熟率、內瘺并發癥率及透析充分性密切相關,如何提高AVF患者的內瘺自我管理能力是臨床的重點問題之一。本研究結果顯示,觀察組患者的內瘺自我管理量表得分高于對照組(P<0.05);觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。提示專項綜合管理方案有助于提高AVF患者的自我管理能力,且患者滿意度高。本研究為保證患者AVF術后居家自我管理質量,構建了微信平臺實施線上+線下聯合的管理方案,線下面對面教學,線上也可隨時隨地通過微信群組獲得疑問解答并在微信公眾號中獲得科普知識與教學視頻。這就使得患者能夠具有更豐富、更專業、更便捷的學習途徑,從而提高其居家自我管理能力,最終獲得患者的更高服務評價。張學等[21]的研究也發現,線上+線下管理模式有助于提高AVF患者的自我管理能力及對臨床工作的滿意度評價,與本研究結果具有一致性。

綜上所述,在維持性血液透析自體動靜脈內瘺患者中構建專項綜合管理方案有助于提高患者的自我管理能力,促進內瘺成熟,提高內瘺質量及透析充分性,降低內瘺并發癥風險,患者滿意度高。