我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務及質量評價體系研究

摘要：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式已成為近年來社會各界廣泛關注的熱點話題之一，建立科學的質量評價體系對于推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展和提升服務水平具有重要作用。本文全面梳理和分析了我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵和類型劃分、實踐困境、優(yōu)化策略，以及服務質量評價的指標體系構建和評價方法等方面的研究成果。綜合來看，高速發(fā)展下的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合研究雖然取得進展，但仍然存在研究深度不足、研究視角單一、研究方法較少的問題。未來需要結合實踐加深應用研究、多視角跨學科補充研究理論建設、拓展定性定量相結合與長期追蹤的研究方法，推動我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合高質量發(fā)展。

關鍵詞：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合；模式發(fā)展；質量評價方法；質量評價指標

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.036

文章編號：1006-1959（2024）07-0173-07

Research on the Service and Quality Evaluation System of Community Medical Care in China

WANG Yuan-yuan1，SONG Wen-ting1，XIE Chen1，BAI Yi-qing1，ZHOU Jing-chun2

（1.School of Medicine，Henan Polytechnic University，Jiaozuo 454000，Henan，China;

2.Beijing Bencao Fangyuan Pharmaceutical Group Co. LTD.，Beijing 102600，China）

Abstract：The service model of community medical care has become one of the hot topics in recent years. Establishing a scientific quality evaluation system plays an important role in promoting the development of community medical care service and improving the service level. This paper comprehensively combs and analyzes the connotation and type division of Chinese community medical care combined service model， practical dilemma， optimization strategy， service quality evaluation index system construction and evaluation methods， and other research results. In summary， although the research on the combination of community medicine and nursing under the rapid development has made progress， there are still problems such as insufficient research depth， single research perspective and few research methods. In the future， we need to deepen the applied research with practice， construct the theory of interdisciplinary supplementary research from multiple perspectives， expand the research methods of qualitative and quantitative combination and long-term tracking， and promote the high quality development of community medical maintenance combination.

Key words：Combination of community medical care;Model development;Quality evaluation method;Quality evaluation index

作者簡介：汪圓圓（1997.2-），女，安徽六安人，碩士研究生，主要從事公共政策研究

通訊作者：宋文婷（1980.4-），女，山東威海人，博士，副教授，主要從事公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學研究

隨著我國人口老齡化程度的加深，十九屆五中全會提出了“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略”，并在全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》中進一步明確部署要構建居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系[1]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務既能提高老年人的生活質量，也可以減輕家庭和社會的養(yǎng)老負擔，具有重要的社會意義和經濟效益。國內醫(yī)養(yǎng)結合早期研究偏重于機構，近些年逐步側向社區(qū)，現(xiàn)有研究中有通過定性分析研究當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展的問題與對策，也有通過定量分析對地區(qū)實踐的服務質量進行評價研究，但少有研究對我國當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務現(xiàn)狀及質量評價體系進行系統(tǒng)梳理和總結。因此，本研究對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵、困境與策略以及質量評價指標體系進行探討，總結其發(fā)展現(xiàn)狀與研究趨勢，以期為后續(xù)研究的優(yōu)化與可持續(xù)發(fā)展提供理論及方法支撐。

1我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵界定與類型劃分

1.1社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵" 對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵進行界定是開展相關研究工作與實踐的基礎，目前學界對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式內涵的界定并沒有統(tǒng)一的定論，但是其核心趨于一致，都是指從社區(qū)層面，依托社區(qū)居家養(yǎng)老服務站、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構如社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），將社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源進行整合，為社區(qū)老人提供生活照料、疾病治療、康復護理、健康管理、心理健康等一體化服務，改善老年人的生命健康質量[2]。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式需要強化社區(qū)的平臺特征[3]，對接醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉進入社區(qū)[4]，吸引養(yǎng)老資源聚集，以平臺形式承擔服務供給功能而非形式化整合機構，從而達到老人就近即可滿足全方位醫(yī)療與養(yǎng)老需求。

對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵進行闡釋，有利于進一步理解和研究這一重要的養(yǎng)老服務模式。但當前對于其服務內容、服務主體的界定都是較為籠統(tǒng)的，后續(xù)研究中應隨著社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的發(fā)展，給予補充和完善。

1.2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的類型" 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的分類是近些年學者討論的熱點內容，當前已有研究多是基于國內各城市試點實施情況展開的實證研究。

宏觀層面，有學者根據(jù)服務供給中主體的互動關系，把這種模式分為三類：一是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運行模式，即社區(qū)養(yǎng)老機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂合作協(xié)議，二者在獨立運營的基礎上形成聯(lián)動，建立雙向轉診機制。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)護團隊定期到養(yǎng)老機構為入住的老人開展醫(yī)療護理服務；養(yǎng)老機構的老人出現(xiàn)身體異常時也可以及時通過“綠色通道”到達社區(qū)衛(wèi)生機構治療、住院，直到康復后再轉回養(yǎng)老機構進行定期康復護理，該模式的典型案例有上海市莘莊社區(qū)。二是醫(yī)養(yǎng)護一體化服務模式，即社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構或養(yǎng)老機構，通過擴大自身服務范圍提升服務功能，在社區(qū)衛(wèi)生機構內設立養(yǎng)老科室、養(yǎng)老病房或在養(yǎng)老機構內設置醫(yī)療中心，使得老年人在社區(qū)衛(wèi)生機構或養(yǎng)老機構中就可以享受到醫(yī)療、護理、生活照料等一體化服務。典型的案例有深圳市翠嶺社區(qū)的健康養(yǎng)老服務中心，其依托羅湖醫(yī)院設置老人養(yǎng)護區(qū)、短期托養(yǎng)區(qū)、康復醫(yī)學科等。三是上門照料服務模式，社區(qū)內有資質的醫(yī)療機構與長期護理機構通過簽約家庭病床、家庭醫(yī)生為老人開展上門健康服務，養(yǎng)老機構則提供上門助老服務如助餐、助浴等生活服務。典型案例有北京市羊坊店街道，通過街道統(tǒng)籌，社區(qū)居委會、醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)動，對有需求的居家老人提供支持服務。

有學者[5]對這三種模式進行比較研究，結果表明三種模式各有優(yōu)缺點，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運營模式可以簡化社區(qū)老人就醫(yī)程序，節(jié)約社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老機構運營成本，但是簽約制的合作難以保障持續(xù)性，各單位責任邊界不清，出現(xiàn)問題后會發(fā)生推諉現(xiàn)象；醫(yī)養(yǎng)護一體化模式具有規(guī)范化的管理，可以為老人提供一站式服務，免于奔波，但當前醫(yī)療養(yǎng)老機構場地有限，再擴大服務就必須投入更高的成本，一旦前期沒有構建老年人消費信任，很容易陷入無法持續(xù)經營的窘境；上門照料服務模式相比上述兩種模式開展較為簡易，為老年人提供便利服務，但由于目前我國基層醫(yī)療人力資源有限，僅有的全科醫(yī)生、護士工作量超額，很難覆蓋全社區(qū)居家老年人，且居家環(huán)境無法借助機構先進的醫(yī)療器械進行更為精細的診治，更偏向于長期護理和健康管理。

微觀層面，也有學者[6]通過對北京市社區(qū)實踐調研整理認為，以家庭醫(yī)生責任制為基礎，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式分為家庭醫(yī)生模式、家庭病床模式以及社區(qū)照料模式三類。其突出了醫(yī)療資源在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式中的主導地位，借助現(xiàn)行全科醫(yī)生制度和“社區(qū)首診、雙向轉診、康復回社區(qū)”的分級診療制度，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主動性、可及性，家庭醫(yī)生和家庭病床模式可以讓老年人居家就能享受到更近、更快、更適宜的服務。此外，社區(qū)照料模式可以為不支持居家條件的老人兜底，通過社區(qū)街道辦申請入住社區(qū)養(yǎng)老服務站，按需求享受日托、短托、長期照護等服務，同時社區(qū)衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構簽訂協(xié)議，由家庭醫(yī)生團隊進入養(yǎng)老服務站提供醫(yī)療服務。

學者們大都按照社區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構的不同結合形式劃分不同類型，為后續(xù)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展模式研究提供了參考。但是以上類型主要圍繞社區(qū)衛(wèi)生中心和養(yǎng)老服務站兩個機構，很少有學者把社會機構例如康復中心、心理健康咨詢中心、社會公益志愿團隊、有資質的長期護理機構等囊括在內。目前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務仍然以公辦組織為主導，社會機構參與形成多層次服務類型需要進一步探索。

2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的實踐困境

研究指出在一些地區(qū)的城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合流于形式、“原子化”，如果不全面審視現(xiàn)狀，剖析“原子化”的根源，將會阻礙我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的高質量發(fā)展[7]。學界對當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展面臨的困境，從不同方面和角度進行分析和研究，主要包括以下幾個方面。

2.1政策困境" 從發(fā)布政策的政府部門層面來看，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務涉及民政、衛(wèi)生等多部門共管共治，尚未建立統(tǒng)一的管理體系，存在部門職權交叉和責任邊界不清的問題，導致醫(yī)養(yǎng)資源整合效率低下，無法保證政策落實力度。有學者[8]指出即使各級政府推出涉及土地使用、稅收減免，人力資源培訓補貼等一系列優(yōu)惠和扶持政策促進發(fā)展，在具體操作中也會因各執(zhí)行部門協(xié)調不一致、程序繁瑣、行政效率低下而難以落實。從政策發(fā)布數(shù)量層面，當前政策導向偏重于扶持社會辦機構，對公立基層醫(yī)療與養(yǎng)老機構支持政策缺乏。

此外，當前政策只作出框架規(guī)范，細化到具體服務較少。萬樂平等[9]通過歐洲五維健康量表對蘇州和廣州兩市進行抽樣調查，結果表明老年人健康相關生命質量較低，社區(qū)供給與老人需求不匹配，服務利用率低。也有學者[10]通過實地調研發(fā)現(xiàn)存在基層機構因資金、人力等多方面原因難以在短時間內落實政策，迫于壓力出現(xiàn)“為簽約而簽約”的現(xiàn)象，從而導致醫(yī)療與養(yǎng)老機構缺少實質性合作。目前學界對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的政策執(zhí)行效率、公平性以及依法監(jiān)督和反饋問題的渠道等問題研究較少。

2.2籌資困境" 袁莎莎等[11]概括出合理的籌資來源應該包括財政經費支持、保險制度、社會資本和福利彩票、社會捐贈等。當前我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的籌資體系主要以政府經費主導，對于基層醫(yī)療和養(yǎng)老機構在場地建設、器材購買、人才引進、平臺建設投入來說無疑是杯水車薪。以北京市為例，多數(shù)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合平臺需要依靠服務流量、托養(yǎng)流量補貼和政府無償提供設施的基礎上才有盈利，但在服務內容和服務半徑上則難以有效滿足社區(qū)老人的服務需求[12]。

在保險方面，2019年印發(fā)《普惠養(yǎng)老城企聯(lián)動專項行動實施方案（試訂）》的通知中提及要將在定點機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，但是當前仍有社區(qū)日間照料中心或居家養(yǎng)老服務中心無法取得定點機構資格[13]，導致相關醫(yī)療護理、康復等費用不能納入醫(yī)保報銷。受經濟條件限制，社區(qū)內老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式望而卻步。發(fā)達國家為了緩解老年人醫(yī)療與養(yǎng)老支出壓力，普遍開展了長期護理保險制度[14]。借鑒優(yōu)秀經驗，經科學研判，我國于2016年公布首批長期護理保險制度試點，在長春、成都、青島等15個城市進行探索，但目前尚未在全國范圍內建立起該制度。

福利彩票公益金和社會投資方面，2001年由民政部組織連續(xù)三年實施建設的“全國社區(qū)老年福利服務星光計劃”總投資達134億[15]，包含各級彩票中心發(fā)行福利彩票籌集的福利基金以及社會各界投資，該項目雖然不是針對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合，但是可以看出政府牽頭可以激發(fā)個人和社會組織捐助積極性。成秋嫻等[16]分析認為當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合宣傳力度不足，也并未建立透明的資金流向監(jiān)督機制，打擊了一部分投資者的信心。

2.3人才困境" 以往研究普遍認為從事社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的人才匱乏，專業(yè)管理人員稀缺、全科醫(yī)生、護士數(shù)量不足，具有資質的老年護理人員較少，且流動率高。王曉曉等[17]認為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的基層服務能力有限具體表現(xiàn)在人員數(shù)量不足和專業(yè)素質不高兩個方面。

一方面相比擁有資金、地域、技術、科研等優(yōu)勢的大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構招聘全科醫(yī)生依然存在“引不進、留不住”的問題[18]。按照國際慣例，每3位老人需要1名護理人員，我國當前仍然有1000多萬養(yǎng)老護理人才缺口，而國內養(yǎng)老護士人才隊伍出現(xiàn)結構性偏差[19]，專業(yè)護士從事養(yǎng)老護理服務意愿較低，低文化和缺乏專業(yè)系統(tǒng)學習的養(yǎng)老護理員占據(jù)大部分市場。另一方面，養(yǎng)老護理員因其職業(yè)聲望較低、社會經濟地位較差、收入待遇與工作量不成正比等原因[20]，對年輕人缺乏吸引力，較多從事的工作人員普遍年紀較大，無工作技能，離職率較高，因此也很難進行系統(tǒng)、專業(yè)的培訓，專業(yè)素質不高。

當前研究更多在討論一線醫(yī)療和護理人才，較少關注到社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構的管理人才、護理人員與信息技術人才培養(yǎng)，以及長效的人才激勵機制等方面。

2.4技術困境" 近些年國內多位學者在探索如何將“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、智慧養(yǎng)老等數(shù)字技術更好地嵌入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合。在健康中國和數(shù)字中國的背景下，盧時秀等[21]提出以數(shù)字技術賦能社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合高質量發(fā)展，但當前在數(shù)據(jù)整合上存在“數(shù)據(jù)壁壘”和“數(shù)據(jù)濫用”的問題。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構涵蓋社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構、社區(qū)養(yǎng)老服務機構、街道辦、居委會等多個平臺，如何把數(shù)據(jù)資源整合到一起實現(xiàn)共享化一站式平臺，打破數(shù)據(jù)壁壘，杜絕數(shù)據(jù)濫用，還需要盡快實現(xiàn)技術升級。

也有學者[22]從服務效率層面考慮，社區(qū)應積極引進適老技術，開發(fā)智慧養(yǎng)老產品，讓老年人更快捷、便利地建立與醫(yī)療、養(yǎng)老機構的連接，但是這類產品一直存在質量標準評估、關鍵技術突破等亟待解決的問題。王立劍等[23]從需求視角對陜西省失能老人進行問卷調查，結果表明僅有30.7%的失能老人愿意使用智慧養(yǎng)老產品，產品功能是影響老年人意愿度的顯著因素。

當前研究對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合技術應用軟件、設備、服務、平臺等具體和微觀問題的關注較多，然而，關于智慧養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展、技術產品實施效果評價等研究較少。

3社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的優(yōu)化策略

關于如何更好地解決社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式面臨的困境，學者們持不同觀點。他們主要從制度、資金、人才、技術等多個方面提出相應的優(yōu)化策略，以提高服務的效率和質量，確保模式的順利實施和可持續(xù)發(fā)展。

3.1優(yōu)化政策制度設計" 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式的政策制度問題需要采取多種策略，通過完善政策法規(guī)、加強監(jiān)管和評估、推動跨部門合作等多種方式進行政策制度優(yōu)化，以確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的順利實施和可持續(xù)發(fā)展。

國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展方向和政策支持措施，各級政府應積極響應，制定符合當?shù)氐年P于支持社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的若干意見。有學者[24]認為政府需要出臺相關的法規(guī)和政策，明確社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的定位、服務范圍、服務標準、服務質量等方面的要求。加強監(jiān)管和評估也是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式政策制度優(yōu)化的重要方向之一，政府建立相關的監(jiān)管機構和評估機制，確保服務的質量和安全[25]。也有學者提出推動跨部門合作是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式政策制度優(yōu)化的重要一環(huán)，政府可以加強相關部門之間的溝通和協(xié)作，形成政策協(xié)同效應。

3.2豐富資金籌集體系" 多元化籌資是指采用多種籌資方式，如政府資助、社會資本投資、資本市場融資等，以提高籌資的成功率和效率。政府可以通過財政補貼、稅收優(yōu)惠等方式提供資金支持。“健康中國”戰(zhàn)略提出要發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務，鼓勵社會資本投資，同時政府也會提供相應的政策支持和資金補貼。社會資本投資是指私人資本、企業(yè)和社會組織等向社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合項目投資，這種方式可以通過股權投資、債券融資、基金投資等方式進行。資本市場融資是指通過發(fā)行股票、債券等方式向公眾募集資金，它需要社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合項目有一定的規(guī)模和盈利能力，才能吸引投資者的關注[26]。

3.3完善人才培養(yǎng)機制" 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的人才培養(yǎng)不應僅局限于對專業(yè)技術人才、服務人員的培養(yǎng)，還應該完善管理人才的選聘機制。為建立豐富的人才儲備，有學者指出高校和培訓機構可以開設相關專業(yè)課程[27]，如社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老服務、護理等方面的課程，加強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務人才的實踐教學，提高實際操作能力和實踐經驗[28]。政府人力資源與社會保障部門應出臺相關職業(yè)能力標準，建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務人才的專業(yè)認證制度，對通過認證的人才進行認可和獎勵，提高人才的專業(yè)水平和職業(yè)認同感[29]。其次，還需要研究對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務人員的激勵措施、培訓制度[30]，提高職業(yè)吸引度、專業(yè)化。此外，還應盡快完善專業(yè)管理人才選聘機制與信息技術人才補充。專業(yè)的管理人才可以顯著提高機構組織效率[31]，而當前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構管理人員更多是內部選聘，由技術人員轉崗，應該擴大人才招聘渠道，吸納專業(yè)的管理人員。隨著信息化時代發(fā)展，依托大數(shù)據(jù)建立“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合”平臺更需要網(wǎng)絡信息技術與運營人員[32]。

3.4提高信息技術應用" 隨著科技的不斷發(fā)展，通過遠程醫(yī)療、健康檔案數(shù)據(jù)化管理、智能化技術等多種方式進行技術優(yōu)化，以提高服務的效率和質量，確保社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的順利實施和可持續(xù)發(fā)展。有學者[33]認為遠程醫(yī)療技術應用可以讓老年人享受到更加便捷、高效的醫(yī)療服務，同時也可以提高醫(yī)護人員的工作效率，在一定程度上減輕工作壓力。健康檔案數(shù)據(jù)化管理可以幫助醫(yī)護人員更好地掌握老年人的健康和生活，提高服務的效率和質量[34]；通過共享數(shù)據(jù)平臺，醫(yī)護人員可以實時掌握老年人的健康狀況和服務需求，提供更加個性化的服務和支持。智能化技術如智能床墊、智能手環(huán)等設備可以實時監(jiān)測老年人的健康狀況和生活習慣，提供及時、便利的服務和支持[35]。

4社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的質量評價體系研究

國外以英國、美國、日本為代表，已基本形成了較完備的養(yǎng)老服務評價機制和全面的服務質量評價體系。當前，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質量評價研究尚未形成標準。隨著基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，對其服務質量進行規(guī)范和標準化的評價愈發(fā)重要。

4.1社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式評價指標體系的構建" 國內目前并未建立科學完整的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量綜合評價指標，因此學者們多數(shù)是在理論的基礎上，結合各地社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合實踐，對其服務質量評價指標體系進行構建。

較多學者通過前期的文獻研究、實地調研，從而初步構建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系，再通過多輪專家函詢篩選指標，形成最終的指標體系。羅羽等[36]選取重慶市3所社區(qū)衛(wèi)生服務中心托老科的入住老人、護士、養(yǎng)老護理員、管理者分別進行質性訪談，再結合文獻研究與專家問詢，從全面性、科學性、規(guī)范性、完善性、合理性、規(guī)范性的維度確定6個一級指標以及細分的17個二級指標（與醫(yī)療資源整合情況、評估者專業(yè)性等）、55個三級指標（醫(yī)療服務方便快捷、評估內容全面等）的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質量評價指標體系。而朱亮等[37]則綜合了多個地區(qū)，擴大了研究樣本數(shù)量，對北京、天津、河北三省的20家社區(qū)養(yǎng)老服務驛站和15家日間照料中心進行實地調研，最終確定3個一級指標（服務結構質量、服務過程質量、服務結果質量）以及細化的15個二級指標（環(huán)境、制度等）和64個三級指標（無障礙設施空間的設置、適老化程度等），構建了“整合照料”理念下社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標體系。

也有研究對現(xiàn)有資源即社區(qū)軟硬件設施和醫(yī)護團隊可以供給的服務范圍和內容進行質量評價，認為每位老人享受到的服務資源越多，相對應的服務質量越有保障。王夢苑等[38]以可操作性和重要性為原則，結合武漢市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合工作開展狀況，遴選出9項社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量評價指標：每萬人機構數(shù)（個）、每萬人業(yè)務用房面積（m2）、每萬人床位數(shù)（張）、每萬人醫(yī)護數(shù)（人）、收治入住老年人數(shù)量（人）、托管老人數(shù)（人）、合作協(xié)議簽訂率（%）、健康管理人數(shù)（人）、每位醫(yī)護工作量（次）。梁笑笑等[39]基于“結構-過程-結果”理論，首次對智慧化養(yǎng)老服務嵌入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式初步構建了3個一級指標（服務結構、服務過程、服務結果），21個二級指標，127個三級指標組成的服務評價指標體系。

4.2社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務評價方法" 當前學界對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的評價方法主要有SWOT分析法、熵權TOPSIS法、SERVQUAL評價法。SWOT分析法可以在定性分析中作為一種全面的評價工具。王天蘭等[40]利用SWOT分析法將社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式向空巢老人提供服務的優(yōu)勢、劣勢、機遇與挑戰(zhàn)進行了4個維度系統(tǒng)的分解。TOPSIS法可以根據(jù)指標與最優(yōu)解、最劣解之間的距離對數(shù)據(jù)進行等級劃分，但傳統(tǒng)TOPSIS法中的各指標存在賦權不嚴謹、主觀性大，無法客觀反映評價對象的差異性等缺點，因此運用熵權改進TOPSIS模型，對指標進行計算得到更科學的熵權，從而對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量等級進行綜合評價。王夢苑等[38]使用該方法綜合評價武漢市各區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，對指標和原始數(shù)據(jù)進行處理后得出收治入住老人數(shù)量這一指標的熵權最大，調研得到原因是部分行政區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務并未得到老人認可和購買，導致整體綜合評價較低；而TOPSIS排序結果顯示，洪山區(qū)、武昌區(qū)、江漢區(qū)排名前三，服務質量相對較好，不同行政區(qū)由于服務資源配置不同而存在明顯差距。SERVQUAL評價法以SERVQUAL模型為基礎構建指標體系，編制調查問卷，再對被服務群體進行問卷調查，進而評價服務質量。劉冰等[41]實地調研巴彥淖爾市社區(qū)，結果表明SERVQUAL評價法得到的結果可靠性強，適用于醫(yī)養(yǎng)結合背景下的社區(qū)居家養(yǎng)老服務質量評價，在未來應該加深該評價方法的應用研究。

5我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的研究述評與展望

5.1研究述評" 健康老齡化背景下，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式以其社區(qū)平臺提供高質量的醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，讓老年人能夠留在原社區(qū)或家庭，為其提供了適宜的養(yǎng)老服務，對促進老年群體社會關系維持、功能發(fā)揮有著積極意義。相比國外，我國社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式起步晚、發(fā)展時間短。當前我國學界雖然在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的內涵界定、類型劃分、困境研判、優(yōu)化策略以及質量評價研究方面取得一定進展，但仍然存在諸多需要改進和完善的方面。

一是目前已有的研究對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的內涵、特點和機制等方面的探討還不夠深入，需要進一步研究其發(fā)展趨勢和影響因素等問題。在服務模式的設計、實施和效果評價等方面的實踐研究中，需要加強實踐研究的深度和廣度。同時，政策研究方面還需要進一步探討政策制定、實施和監(jiān)管等問題，以更好地推動社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的發(fā)展。此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的質量評價研究還需要完善評價指標的構建、評價方法的探索和應用等方面的問題。

二是當前學界對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的研究視角還比較單一，需要拓展研究視角，以全面了解其發(fā)展和服務質量評價。現(xiàn)有大多研究是基于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務的供方視角，即政府、社區(qū)醫(yī)療與養(yǎng)老機構等，而缺乏用戶視角，對于老年群體需求、滿意度等方面的研究還需要加強。另外，當前研究多集中于醫(yī)學、社會學、管理學領域，后續(xù)應加強與經濟學、老年護理、計算機技術等領域跨學科合作，形成協(xié)同創(chuàng)新的研究模式。

三是對于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的研究方法較少，需要拓展研究方法，以更好地了解其發(fā)展和服務質量評價。當前文獻中缺乏定量、定性相結合以及長期跟蹤的研究方法，需要加強定量、定性相結合與長期跟蹤的研究方法，以更好地了解社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的發(fā)展趨勢和服務質量評價。

5.2未來展望" 理論研究方面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是在社區(qū)基礎上實現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老、社會服務的一種模式，需要深入探討其內涵、特點、機制等方面的問題，為實踐提供理論指導；其次，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展需要政策的支持與引導，需要研究政策的制定、實施與監(jiān)管等方面的問題，為政策制定提供科學依據(jù)；此外，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式涉及醫(yī)療、養(yǎng)老、社會保障等領域，需要多學科合作，形成協(xié)同創(chuàng)新的研究模式。

實踐研究方面，通過實地調研、案例分析等方式，深入研究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的實踐經驗、成功案例、問題與挑戰(zhàn)等方面，為其推廣應用提供經驗借鑒；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式需要具備跨學科、綜合性的人才支撐，需要加強人才培養(yǎng)，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供有力的人才支持；另外，在質量評價指標體系的構建方面，作為保障社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，質量評價需要構建科學、合理、可操作的指標體系，為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式實施的質量監(jiān)管、服務改進提供依據(jù)。

參考文獻：

[1]劉媛，熊柴.全球人口變局、影響及中國應對[J].經濟學家，2022（1）：26-35.

[2]屈貞.高質量結合： 城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的方向[J].衛(wèi)生經濟研究，2022，39（1）：27-30.

[3]原新，金牛.中國醫(yī)養(yǎng)結合模式治理的基點、焦點和要點[J].河海大學學報（哲學社會科學版），2021，23（2）：71-78，107-108.

[4]杜鵬.積極老齡觀視野下的人口規(guī)模巨大的現(xiàn)代化[J].中國人口科學，2022，213（6）：8-13.

[5]鄭研輝，郝曉寧.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務模式比較研究[J].蘭州學刊，2021（1）：201-208.

[6]李從容，李媛媛，劉凡.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合模式整合構建探析[J].中國衛(wèi)生經濟，2019，38（7）：40-43.

[7]屈貞.城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合為何流于形式：一個總體分析框架[J].中共福建省委黨校（福建行政學院）學報，2021（1）：144-152.

[8]汪恒，周典，田帝，等.基于“診斷樹模型和控制閥門”理論的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展對策研究[J].南京醫(yī)科大學學報（社會科學版），2022，22（2）：114-119.

[9]萬樂平，韋慧燕，楊光媚，等.基于EQ-5D量表的社區(qū)居家老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求分析[J].鄭州大學學報（醫(yī)學版），2022，57（6）：810-815.

[10]高和榮.簽而不約：家庭醫(yī)生簽約服務政策為何阻滯[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2018，48（3）：48-55.

[11]袁莎莎，劉思琦，黃潔，等.我國居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務籌資政策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2022，15（8）：17-23.

[12]王冕.淺析北京社區(qū)養(yǎng)老服務驛站存在的問題及解決辦法[J].海峽科技與產業(yè)，2021，34（2）：21-23.

[13]師成，張旭，辛越，等.基于SWOT-PEST分析的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老方式淺探[J].中國老年保健醫(yī)學，2018，16（2）：137-139.

[14]鄭竑.人口老齡化國際比較、應對經驗及啟示[J].福建金融，2023，453（1）：46-54.

[15]楊洪斌，高靈芝.“星光計劃”：作為一項老年社會福利政策的實施效果評析[J].北京科技大學學報（社會科學版），2005，21（4）：57-62.

[16]成秋嫻，馮澤永，馮婧，等.我國發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的必要性、可行性、困境及建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（5）：334-336，380.

[17]王曉曉，郭清.社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務公私合作模式的影響因素——基于H市的扎根理論研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2022，15（9）：27-33.

[18]王丹，顧春燕，羅月，等.重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務中心托老科護士工作體驗的質性研究[J].護理管理雜志，2018，18（5）：369-372.

[19]鐘志宏，曾亮.我國全科醫(yī)學教育的政策演進、現(xiàn)實問題與優(yōu)化路徑[J].醫(yī)學與哲學，2023，44（1）：50-54.

[20]郭林.中國養(yǎng)老服務70年（1949-2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路[J].社會保障評論，2019，3（3）：48-64.

[21]盧時秀，張勁松.數(shù)字賦能社區(qū)高質量醫(yī)養(yǎng)結合的場域矛盾與重整[J].中共天津市委黨校學報，2022，24（2）：76-86.

[22]陳平.科技適老，“適”出藍海大市場[J].中國商界，2021，347（10）：50-54.

[23]王立劍，金蕾.愿意抑或意愿：失能老人使用智慧養(yǎng)老產品態(tài)度研究[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2021，51（5）：89-97.

[24]劉彥志.社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老問題與對策研究[D].南京：南京理工大學，2021.

[25]馬亞崗.西安市社會組織參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀、問題及對策研究[D].西安：西北大學，2021.

[26]陳華，王曉.中國PPP融資模式存在問題及路徑優(yōu)化研究[J].宏觀經濟研究，2018，232（3）：81-88.

[27]曲桂宇，張新程.吉林省居家養(yǎng)老服務模式存在問題與解決對策[J].智富時代，2016，375（9）：157.

[28]宋梅.老齡化社會背景下的老年護理教育現(xiàn)狀與倫理學思考[J].護理研究，2016，30（4）：400-402.

[29]劉佳燕.面向可持續(xù)的澳門社會人口發(fā)展戰(zhàn)略研究[J].城市與區(qū)域規(guī)劃研究，2019（3）：73-85.

[30]王珊珊，王萍，玉鈺，等.我國社區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務現(xiàn)狀[J].智庫時代，2019，204（36）：164-165.

[31]馮運紅，李小平，胡德華，等.醫(yī)養(yǎng)結合模式下中國養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)策略[J].中國老年學雜志，2021，41（11）：2444-2447.

[32]謝秋山，岳婷.積極老齡化背景下老年人數(shù)字融入的必要性及路徑研究[J].當代繼續(xù)教育，2019，37（4）：10-16.

[33]符玉宇.社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”服務滿意度研究[D].上海：華東政法大學，2017.

[34]姚登攀.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關法律問題及其監(jiān)管機制研究[J].科技與法律，2017，127（3）：70-77.

[35]李彩寧，畢新華.智慧養(yǎng)老服務體系及平臺構建研究[J].電子政務，2018，186（6）：105-113.

[36]羅羽，王丹，羅月，等.“整合照料”理念下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心托老科養(yǎng)老服務評價指標體系的構建[J].護理研究，2018，32（6）：863-867.

[37]朱亮，楊小嬌，張倩，等.醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)居家養(yǎng)老中心供給服務質量評價指標體系的構建研究[J].中國全科醫(yī)學，2019，22（2）：199-205.

[38]王夢苑，鄭函，趙育新.基于熵權TOPSIS法對武漢地區(qū)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的綜合評價[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2018，45（3）：458-461.

[39]梁笑笑，韋慧燕，萬樂平，等.社區(qū)居家智慧化醫(yī)養(yǎng)結合服務模式評價指標體系構建[J].醫(yī)學與社會，2023，36（2）：24-30.

[40]王天蘭，蘇芬菊，張璐姣，等.基于SWOT法分析社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合空巢老人養(yǎng)老中存在問題及對策[J].全科護理，2018，16（6）：721-723.

[41]劉冰，孫學明.醫(yī)養(yǎng)結合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務質量研究[J].教育教學論壇，2020，459（13）：110-111.

收稿日期：2023-04-21；修回日期：2023-05-07

編輯/成森