發病4.5~6 h急性腦梗死尿激酶溶栓療效和安全性分析

摘要：目的" 探討發病4.5～6 h急性腦梗死（ACI）患者尿激酶（UK）溶栓療效和安全性。方法" 回顧性分析2020年1月-2022年12月我院收治的128例ACI患者臨床資料。根據出院時改良Rankin評分量表（mRS）結果分為預后良好組（mRS≤2分，n=78）和預后不良組（mRS＞2分，n=50）。比較兩組臨床資料，多因素Logistic分析影響患者預后的危險因素。結果" 兩組意識障礙、血糖控制不佳、癥狀性顱內動脈狹窄及發病至治療時間（OTT）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；Logistic分析顯示，意識障礙、血糖控制不佳及OTT均是導致ACI患者預后不良的因素。ACI患者的出入院mRS比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論" ACI發病4.5～6 h的患者進行UK溶栓能明顯改善神經功能和減輕致殘率，且出血風險低，無嚴重并發癥，相對安全。

關鍵詞：急性腦梗死；尿激酶；溶栓；意識障礙；血糖；癥狀性顱內動脈狹窄；發病-治療時間

中圖分類號：R743.33" " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.018

文章編號：1006-1959（2024）07-0098-04

Analysis of Efficacy and Safety on Urokinase Thrombolysis in Acute Cerebral Infarction

at 4.5-6 h of Onset

TONG Ling-ling，LIN Yan-ni，ZHU Jian-qing，PANG Jia-rong，JIANG Xiao-ying

（Department of Neurology，the First People's Hospital of Yulin City/the Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，

Yulin 537000，Guangxi，China）

Abstract：Objective" To investigate the efficacy and safety of urokinase （UK） thrombolysis in patients with acute cerebral infarction （ACI） 4.5-6 h after onset.Methods" The clinical data of 128 patients with ACI admitted to our hospital from January 2020 to December 2022 were retrospectively analyzed. According to the results of modified Rankin scale （mRS） at discharge， the patients were divided into good prognosis group （mRS≤2 scores， n=78） and poor prognosis group （mRSgt;2 scores， n=50）. The clinical data of the two groups were compared， and the risk factors affecting the prognosis of patients were analyzed by multivariate Logistic analysis.Results" There were significant differences in disturbance of consciousness， poor blood glucose control， symptomatic intracranial artery stenosis and onsetto treatment time （OTT） between the two groups （Plt;0.05）. Logistic analysis showed that disturbance of consciousness， poor blood glucose control and OTT were all factors leading to poor prognosis in ACI patients. There was a statistically significant difference in mRS between admission and discharge of ACI patients（Plt;0.05）.Conclusion" UK thrombolysis in patients with ACI at 4.5-6 h can significantly improve neurological function and reduce disability rate， with low risk of bleeding， no serious complications， and relatively safe.

Key words：Acute cerebral infarction;Urokinase;Thrombolysis;Consciousness disorder;Blood glucose;Symptomatic intracranial artery stenosis;Onset to treatment time

在世界范圍內，大約1/6的人一生中會中風一次，每年有超過1370萬人中風，每年有580萬人因此死亡[1]，中風已成為世界上第2大死亡原因，其死亡率高、致殘率高、復發率高和治愈率低[2]。2012年衛生部調查結果顯示缺血性腦卒中占急性腦血管病的80%，再灌注時間每延誤30 min，90 d良好預后可能性下降12%，所以“時間就是大腦”[3]。盡早開通阻塞的血管是急性腦梗死（acute cerebral infarction， ACI）治療的關鍵，其中溶栓治療是最重要的措施之一。溶栓劑通過改變血液流變學特性，或者可能通過直接影響梗死部位的纖維蛋白原/纖維蛋白分解代謝，溶解阻塞局部血液供應的血栓栓子，增加對梗死灶和鄰近腦組織的血液供應。我國常用的溶栓藥物是重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（urokinase， UK），4.5～6 h內是有效搶救半暗帶腦組織的時間窗，目前ACI 3 h內（Ⅰ級推薦，A級證據）、3～4.5 h之內（Ⅰ級推薦，B級證據）推薦使用rt-PA溶栓治療[4]，對于4.5～6 h患者使用UK溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據）[4]仍缺少進一步的臨床研究。本研究收集發病4.5～6 h的ACI患者采取UK溶栓，對其療效和安全性進行分析總結，旨在為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性分析2020年1月-2022年12月玉林市第一人民醫院收治的128例使用UK溶栓治療的ACI患者臨床資料。根據出院時改良Rankin評分量表（mRS）結果分為預后良好組（mRS≤2分，n=78）和預后不良組（mRS＞2分，n=50）。納入標準：①符合ACI相關診斷標準；②發病4.5～6 h內；③同意使用UK溶栓；④患者臨床資料完整。排除標準：①有溶栓禁忌證；②不同意溶栓；③病歷資料缺失，或者無法隨訪調查者。本研獲倫理委員會批準同意，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法" 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、高危因素、合并癥、入院時癥狀、檢查、發病至治療時間（OTT），以及到院至溶栓治療時間（DNT）。隨訪期間運用mRS評估患者預后情況。分析患者的臨床資料，判斷可能影響患者預后結局不佳的單因素，以及明確影響UK溶栓患者預后的獨立因素。

1.3統計學方法" 采用SPSS 27.0軟件進行數據分析，計量資料服從正態分布，以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，若不服從正態分布，采用[M（Q1，Q3）]進行統計描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；分類資料以[n（%）]表示，配對樣本比較采用配對Wilcoxon符號秩檢驗（Paired Samples Wilcoxon Signed-Rank Test）；計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗。對具有統計學意義的單因素再行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1預后情況" 128例患者出院時，其中78例患者預后良好（60.94%），另50例患者預后不良（39.06%）。

2.2兩組相關資料比較" 兩組患者意識障礙癥狀、血糖控制不佳、癥狀性顱內動脈狹窄及OTT比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、除意識障礙外的其余臨床表現、高危因素、除血糖控制不佳及癥狀性顱內動脈狹窄外的合并癥、以及DNT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析顯示" Logistic回歸分析顯示，意識障礙癥狀、血糖控制不佳及OTT是導致UK溶栓患者預后不佳的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

2.4出入院mRS對比分析" UK溶栓治療ACI患者，出入院mRS比較，差異有統計學意義（？字2=-4.638，P＜0.05），見表3。

3討論

腦梗死是最常見的腦血管疾病[5-8]，在缺血發作10 min后，局部缺血區域中心發生不可逆壞死，壞死區域周圍逐漸形成缺血半暗帶，隨著梗死區血液灌注的早期恢復，這部分缺血損傷的腦細胞可以得到修復，患者的病情和預后可以得到改善[5]，說明腦梗死急性發作時及時有效的治療與預后密切相關。

大量研究表明[8-11]，溶栓治療是迄今為止ACI的最佳干預措施，再通是良好預后的有力預測指標，因此溶栓藥物的應用至關重要。rt-PA靜脈溶栓治療ACI已成為國際臨床標準[8，12]。UK是一種內源性纖溶酶活化劑，可從人尿液中提取，和rt-PA一樣，能減輕腦卒中患者的神經損傷癥狀，有效改善預后[13]；但由于出血風險增加，UK對ACI患者靜脈溶栓的影響存在爭議。UK在國際上沒有得到廣泛認可[5，14，15]，但在我國臨床常用[7]，依據來源于我國的“九五”攻關課題[16，17]。有研究結果表明[5]，急性腦梗死時間窗內rt-PA和UK靜脈溶栓治療效果相似，但rt-PA可降低腦出血風險，相對于UK更安全。UK雖然不是最理想的治療藥物，但它也有自己的優勢，比如成本低，容易被大多數人接受，符合許多發展中國家的國情。此外，對于許多沒有rt-PA的社區醫院，UK也是一種可選的溶栓藥物。rt-PA使用時間是在ACI發病4.5 h之內，對于4.5～6 h的患者，可選擇UK溶栓[4]。根據2021版歐洲卒中溶栓指南，對于持續時間為4.5～9 h（發病時間明確），且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，以及不適合或未計劃機械取栓的患者，建議rt-PA靜脈溶栓[18]。本研究針對ACI發病4.5～6 h的患者采取UK溶栓后，評估溶栓后療效和安全性。

趙輝等[19]對120例ACI患者進行分組分析，發現rt-PA與UK在ACI靜脈溶栓中均有良好的效果，但在短時間窗內進行治療效果更加理想。也有研究證實[6]，當血糖大于7.89 mmol/L時，再通率降低，患者溶栓后高血糖可能預示預后不良。本研究中128例患者最常見的臨床癥狀是肢體無力（82.81%），其次是言語障礙（41.41%）。合并癥中常見的是肺部感染（9.38%）、血糖控制不佳（11.72%）、血壓控制不佳（21.09%）、癥狀性顱內動脈狹窄（17.19%）；而出血風險為8.59%，包括出血轉化（3.13%）、牙齦出血（4.69%）、陰道出血（0.78%），說明UK溶栓相對是安全的，最常見出血風險是牙齦出血。分別對臨床表現、合并癥及DNT、OTT進行單因素分析，顯示意識障礙、血糖控制不佳、癥狀性顱內動脈狹窄及OTT對預后不佳有關聯。對具有統計學意義的單因素進行Logistic回歸分析顯示，意識障礙、血糖控制不佳及OTT是導致UK溶栓患者預后不佳的獨立影響因素（P＜0.05），與上述研究一致。因此有意識障礙的ACI患者預后不佳的風險更高，ACI患者發病后及時就診，縮短OTT時間，溶栓患者需要強調血糖監測和早期高血糖治療，有利于改善預后。ACI的治療重點是開通閉塞的腦血管，恢復缺血腦組織的血供，促進神經功能的恢復。本研究128例ACI患者，出入院mRS比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明UK治療能明顯改善ACI患者神經功能和減輕致殘率。

綜上所述，目前對于發病超過4.5 h的ACI患者，很多醫院會選擇放棄溶栓。本研究發現ACI發病4.5～6 h的患者進行UK溶栓，大部分是有效的，且出血風險低，無嚴重并發癥，相對安全。由于本研究是回顧性研究，樣本例數較少，有待多中心、大樣本、長時間的研究加以驗證。

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收稿日期：2023-08-23；修回日期：2023-09-20

編輯/肖婷婷