老年2型糖尿病患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素分析

摘要：目的" 探討老年2型糖尿病患者（T2DM）合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的現狀，并分析其危險因素。方法" 采用方便抽樣法，選取2022年7月-11月在延安大學附屬醫院內分泌代謝科住院的老年2型糖尿病患者作為調查對象，收集患者一般資料及疾病相關資料。按照患者是否合并ASCVD將其分為ASCVD組和無ASCVD組，進行單因素分析；并以患者是否發生ASCVD為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸分析其獨立危險因素。結果" 本研究共納入219例老年2型糖尿病患者，發生ASCVD的患者有77例，發生率為35.16%，主要是冠心病與缺血性腦卒中。單因素分析顯示，男性、吸煙或病程長的患者更易發生ASCVD，且女性發生ASCVD是男性的0.459倍，而動脈血管硬化等級（3～4級、5～6級）、合并周圍血管病變、膽固醇（TC）3個變量進入二元Logistic回歸方程（OR=2.430、11.194、3.059、0.459，P＜0.05），且其是老年2型糖尿病患者發生ASCVD的獨立危險因素。結論" 老年2型糖尿病患者ASCVD發生率較高，特別是男性、吸煙、病程長的患者，應定期檢查、評估患者動脈血管硬化等級[踝肱動脈指數（ABI）、肱踝動脈脈搏波傳導速度（baPWV）]、膽固醇等指標，并在生活方式及藥物治療依存性上給予相應健康指導，以延緩動脈硬化，降低患者ASCVD的發生率。

關鍵詞：2型糖尿病；動脈粥樣硬化性心血管疾病；老年護理

中圖分類號：R473.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.07.009

文章編號：1006-1959（2024）07-0051-06

Analysis of Risk Factors for Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Elderly Patients

with Type 2 Diabetes Mellitus

LIU Xue-li1，YUN Xiu-li2

（1.School of Medicine，Yan 'an University，Yan' an 716000，Shaanxi，China;

2.Department of Nursing，the Affiliated Hospital of Yan'an University，Yan 'an 716099，Shaanxi，China）

Abstract：Objective" To investigate the prevalence and risk factors of atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM）.Methods" A convenient sampling method was used to select elderly patients with type 2 diabetes mellitus who were hospitalized in the Department of Endocrinology and Metabolism of the Affiliated Hospital of Yan'an University from July to November 2022 as the subjects of investigation. The general data and disease-related data of the patients were collected. According to whether the patients were combined with ASCVD， they were divided into ASCVD group and non-ASCVD group for univariate analysis. Taking the occurrence of ASCVD in patients as the dependent variable， the statistically significant variables in the univariate analysis were included in the binary Logistic regression analysis to analyze the independent risk factors.Results" A total of 219 elderly patients with type 2 diabetes mellituswere included in this study. There were 77 patients with ASCVD， with an incidence of 35.16%， mainly coronary heart disease and ischemic stroke. Univariate analysis showed that patients were male， and with smoking or long course of disease were more likely to develop ASCVD， and the incidence of ASCVD in women was 0.459 times higher than that in men. The three variables of arterial sclerosis grade （grade 3-4， grade 5-6）， peripheral vascular disease and cholesterol （TC） entered the binary logistic regression equation （OR=2.430， 11.194， 3.059， 0.459， Plt;0.05）， which were independent risk factors for ASCVD in elderly patients with type 2 diabetes mellitus.Conclusion" The incidence of ASCVD in elderly patients with type 2 diabetes mellitusis high， especially in patients were male， and with male， smoking and long course of disease. Regular examination and evaluation of patients with arterial vascular sclerosis grade [ankle brachial artery index （ABI）， brachial ankle pulse wave velocity （baPWV）]， cholesterol and other indicators， and in the lifestyle and drug treatment dependence to give the corresponding health guidance， in order to delay atherosclerosis， reduce the incidence of ASCVD in patients.

Key words：Type 2 diabetes mellitus;Atherosclerotic cardiovascular disease;Elderly care

作者簡介：劉雪莉（1988.11-），女，陜西吳起縣人，碩士研究生，主管護師，主要從事老年護理研究

通訊作者：贠秀俐（1970.9-），女，陜西甘泉縣人，碩士，主任護師，主要從事老年護理研究

糖尿病（diabetes mellitus）是一種慢性代謝性疾病，目前我國成人糖尿病人數已位居全球第一[1]。2021年全國人口普查數據顯示[2]，我國60歲及以上人口數已達2.64億，隨著社會人口老齡化的加劇，老年2型糖尿病（T2DM）患者已成為糖尿病的主流人群，而慢性并發癥動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease， ASCVD）仍然是糖尿病患者致殘或死亡的主要原因[3，4]。一項基于高風險心血管風險可視化評估工具（QRISK2≥10%）調查T2DM患者動脈粥樣硬化性心血管疾病顯示[5]，高達82.66%的患者QRISK2≥10%，與非糖尿病患者比較，T2DM合并大動脈血管病變更嚴重、發病年齡更早[6]，嚴重降低了患者的生存質量。目前，針對糖尿病合并大動脈血管病變和亞臨床大血管病變的研究較多關注在血清生化學方面[7，8]，而專門針對T2DM合并ASCVD的危險因素研究鮮見[9]。老年T2DM患者一旦發生ASCVD，病變則難以逆轉，且給患者帶來嚴重的后果及經濟負擔。所以了解老年T2DM患者ASCVD發生情況，且早期給予相關干預和治療，對于該病的發生發展至關重要[10]。鑒于此，本研究旨在調查老年T2DM患者合并ASCVD現狀和危險因素，以期為臨床護理干預及健康宣教提供相關參考。

1對象與方法

1.1研究對象" 采用橫斷面調查方便抽樣法，選取2022年7月-11月在延安大學附屬醫院內分泌代謝科住院的老年T2DM患者作為調查對象，現場問卷調查、查閱患者病程記錄及相關檢查收集相關資料。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①符合《中國老年 2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》[11]的患者；②年齡≥60歲；③患者入院配合醫囑完善或有常規心電圖、頭顱CT或MRI、下肢或頸部彩超等大血管的相關檢查。排除標準：①本次住院伴有T2DM急性并發癥的患者；②其他類型的糖尿病患者；③無法溝通或拒絕配合的患者；④伴有惡性腫瘤患者；⑤合并嚴重心、腦、腎等器官器質性病變的患者。

1.3診斷標準" 所有診斷均由臨床醫師根據患者臨床癥狀和體征，及結合影像學等輔助檢查確診。ASCVD[12]是指大動脈血管粥樣硬化性疾病，包括冠心病、缺血性腦卒中及外周動脈疾病。冠心病包括心絞痛、缺血性心肌病、心肌梗死或有冠狀動脈干預者；缺血性腦卒中為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死或腦栓塞或腔隙性腦梗死；外周動脈疾病本研究只涉及下肢動脈硬化閉塞癥；糖尿病合并周圍血管病變即踝肱動脈指數（ABI＜0.9）[13]。動脈硬化等級根據踝肱動脈指數（ABI＜0.9）與血管硬化度（baPWV≥1800）判斷：1級：血管柔軟；2級∶血管輕度硬化；3級：血管硬化；4級：血管輕度狹窄；5級：血管狹窄；6級：血管壁鈣化。

1.4樣本量計算" 本研究采用橫斷面樣本量估算[14]公式n=Zα2PQ/d2，其中檢驗水準α=0.05，查表Zα=1.96，根據預調查老年T2DM患者ASCVDP患病率為33.3%（20/60），即P為33.3%，Q=66.7%=1-33.3%，容許誤差d取7%，計算出最少樣本量為174例，考慮到無效樣本和其他因素的干擾，在此基礎上增加20%的樣本量，最終本研究發放230份問卷，回收219份，回收率為95.22%。

1.5研究工具" 在經查閱相關文獻和咨詢導師、內分泌相關專科護師后由研究者自行設計：①社會人口學資料：年齡、性別、文化程度、家庭人均收入等；②生活方式（吸煙史、飲酒史、日平均飲水量、日運動量）；③疾病相關資料：糖尿病病程、目前用藥方式和合并糖尿病慢性并發癥等；④實驗室檢查指標：內臟脂肪、糖化血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯等，以本次住院化驗結果為準。編制的一般資料調查表與糖尿病生活質量問卷，先進行預調查，后正式調查，按照納入、排除標準嚴格選取研究對象，以確保回收的問卷可信、真實，問卷需由研究對象本人作答，研究者幫助填寫完整。在患者住院第3～4天開展調查并參考相關實驗室檢查、影像學等數據，結合患者病程記錄收集相關資料。調查環境相對安靜，在患者輸液過程中調查，不占用患者其他時間。用Excel錄入數據并進行編碼，經雙人核對復查確保無誤。

1.6統計學方法" 數據錄入Excel核對后，導入SPSS 26.0統計軟件整理分析，計量資料用K-S法進行正態性檢驗后以（x±s）表示，不符合正態分布資料用[M（P25，P75）]表示；計數資料用[n（%）]描述，以老年T2DM患者是否合并ASCVD進行分組，單因素分析比較組間差異，以患者是否發生ASCVD為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1老年T2DM患者一般資料" 本研究共納入219例老年T2DM患者，男124例，女95例；年齡60～89歲，其中合并高血壓的患者有116例（52.96%），發生冠狀ASCVD的患者有77例，納入ASCVD組，發生率為35.16%。其中冠心病發病率最高（70.12%），且冠狀動脈支架植入狀態的患者有8例。發生1種ASCVD的有59例，占76.62%，同時并發2種的有17例（22.07%）。缺血性腦卒中有35例（45.45%），發生率為15.98%。下肢動脈硬化閉塞癥7例（9.09%）。

2.2老年T2DM患者合并ASCVD的單因素分析" 單因素分析結果顯示，性別、吸煙史、吸煙量、病程、目前治療方式、動脈血管硬化等級、合并周圍血管病變、總膽固醇是老年T2DM患者合并ASCVD的危險因素（P＜0.05），見表1。其中女性患ASCVD是男性的0.459倍（95%CI：0.277～0.883），女性患ASCVD的可能性更低。

2.3 Logistic回歸分析" 以患者是否發生ASCVD為因變量，將單因素分析中的性別、吸煙史、吸煙量、病程、目前治療方式、動脈血管硬化等級、合并周圍血管病變、總膽固醇8個具有統計學意義（P＜0.05）的變量，以及參考相關文獻和臨床上認為與合并ASCVD關系密切的是否合并高血壓、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯4個變量也納入方程，進行二元Logistic回歸分析，并對數據進行賦值，見表2。模型系數的Omnibus檢驗結果為0.000，Hosmer-Lemeshow檢驗P值為0.474，表示模型擬合優度較高，剔除有多重共線的自變量吸煙量，最終動脈血管硬化等級、合并周圍血管病變、總膽固醇進入方程，且具有統計學意義（P＜0.05），是老年T2DM患者發生ASCVD的獨立危險因素，見表3。

2.4 Spearman相關性分析" 老年T2DM患者膽固醇、低密度脂蛋白與口服降脂藥存在顯著負相關（r=-0.266、-0.311，P＜0.000），見表4。

3討論

心血管疾病仍是全世界發病率和死亡率的主要原因，ASCVD是最常見的類型[15]，也是糖尿病患者致殘或死亡的主要原因[4]。本研究中ASCVD發病率為35.16%，其中合并冠心病的患者有54例，占70.12%，發病率為24.65%，低于黃秋菊等[16]的研究，可能因該研究診斷糖尿病合并大血管病變依據為采用頸動脈超聲檢測診斷，包含亞臨床大血管病變，而本研究只針對已發生大血管病變的患者。糖尿病使患者腦卒中風險增加了35%[17]。本研究中缺血性腦卒中有35例，占到45.45%，其發生率為15.98%，略高于我國糖尿病人群卒中發生比例（13.9%）[18]，可能是本研究的研究對象為老年人，高齡、血管硬化、病程等多種原因導致腦卒中發病率相對較高。缺血性心臟病、腦血管疾病是壽命損失年數的十大原因中的兩個[19]。糖尿病患者并發冠心病較非糖尿病患者病情進展迅速，冠脈介入術后再狹窄風險高，預后較差[20]，嚴重降低了患者生存質量，而下肢動脈血管出現閉塞的同時又可導致心腦血管狹窄或堵塞危急事件的發生[21]。所以在患者生活方式、藥物治療等方面進行早期專科護理干預，從而降低患者ASCVD的發生率和醫療成本，以提高患者當前或今后生活質量。

隨著糖尿病病程的增加和長期血糖控制不佳，老年T2DM患者動脈硬化不斷發展。本研究中合并ASCVD的患者病程較長，平均為16年，未合并ASCVD的患者平均病程是12年（P＜0.05）。老年男性比女性更易發生ASCVD，女性患ASCVD是男性的0.459倍，可能與雌激素、SIRT1等的作用有關[22]。吸煙已證實是動脈粥樣硬化的危險因素，其可致患者血管內皮功能損害、胰島素抵抗更高，每日吸煙量越大對機體的損害程度越高，所以有吸煙史或每日吸煙量的男性患者應警惕ASCVD的發生。

有動脈血管硬化低風險的患者發生ASCVD風險是無動脈硬化患者的2.43倍，發生ASCVD風險是無動脈硬化患者的11.19倍，合并周圍血管病變的患者發生ASCVD風險是沒有周圍血管病變患者的3.06倍，baPWV升高與心、腦血管事件的發生顯著相關[23]，可以通過定期對T2DM患者進行ABI和baPWV檢查[24]預估患者動脈硬化程度，即患者是否合并周圍血管病變。所以，指導患者每年至少評估篩查一次ABI和baPWV，并根據老年患者自身具體情況給予飲食、藥物、運動等方面健康宣教。

糖尿病患者ASCVD與脂代謝紊亂密切相關[25]，膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高是動脈粥樣硬化的基礎。本研究顯示膽固醇指標值高于正常范圍時，患者發生ASCVD的可能越低，口服降脂藥物的老年人有149例，占到68.03%，且相關性分析發現老年T2DM患者膽固醇、低密度脂蛋白與口服降脂藥存在顯著負相關（P＜0.05）。所以隨著臨床對T2DM患者心血管疾病的藥物防治[26]，可能導致本研究中正常范圍的膽固醇指標值是動脈粥樣硬化性疾病的危險因素（OR=0.459，P＜0.05），今后可以在加大樣本量的基礎上有待進一步研究。

綜上所述，老年T2DM患者合并ASCVD發病率高，主要是冠心病與缺血性腦卒中，男性、吸煙史、病程是老年T2DM患者合并ASCVD的主要影響因素，而動脈血管硬化、膽固醇指標值是老年T2DM患者合并ASCVD的獨立危險因素。

參考文獻：

[1]Sun H，Saeedi P，Karuranga S，et al.IDF Diabetes Atlas： Global， regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045[J].Diabetes Res Clin Pract，2022，183：109119.

[2]國家統計局，國務院第七次全國人口普查領導小組辦公室.第七次全國人口普查公報（第五號）——人口年齡構成情況[J].中國統計，2021，5：10-11.

[3]Cole JB，Florez JC.Genetics of diabetes mellitus and diabetes complications[J].Nat Rev Nephrol，2020，16（7）：377-390.

[4]Low Wang CC，Hess CN，Hiatt WR，et al.Clinical Update： Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus： Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus - Mechanisms， Management， and Clinical Considerations[J].Circulation，2016，133（24）：2459-502.

[5]蒲丹嵐，尹經霞，唐萍，等.2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾病風險橫斷面研究[J].重慶醫科大學學報，2016，41（11）：1131-1136.

[6]中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.2型糖尿病早期大血管病變無創性檢查的專家共識[J].中國循環雜志，2014，29（3）：167-171.

[7]崔敏，彭彥平，高杰清，等.血清維生素D水平預測2型糖尿病患者大血管和微血管并發癥的臨床意義[J].解放軍預防醫學雜志，2019，37（2）：175-176，179.

[8]張蕊，秦詩陽，何建秋，等.脂聯素、直接膽紅素及甘油三酯對2型糖尿病患者大血管病變的診斷價值[J].中國現代醫學雜志，2023，33（1）：13-18.

[9]周謝達，陳妍，肖黃夢，等.糖尿病住院患者頸動脈及下肢動脈血管斑塊危險因素分析[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（3）：308-313，361.

[10]Herman WH，Ye W，Griffin SJ，et al.Early Detection and Treatment of Type 2 Diabetes Reduce Cardiovascular Morbidity and Mortality： A Simulation of the Results of the Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People With Screen-Detected Diabetes in Primary Care （ADDITION-Europe）[J].Diabetes Care，2015，38（8）：1449-1455.

[11]《中國老年型糖尿病防治臨床指南》編寫組.中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J].中國糖尿病雜志，2022，30（1）：2-51.

[12]洪天配，母義明，紀立農，等.2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者降糖藥物應用專家共識[J].中國糖尿病雜志，2017，25（6）：481-492.

[13]涂靜，袁剛.糖尿病周圍血管病變的患病率及危險因素分析[J].臨床內科雜志，2014，31（1）：52-54.

[14]杜芳，王學紅，張莉，等.老年住院患者皮膚干燥癥現況調查及相關影響因素分析[J].中國實用護理雜志，2022，38（34）：2684-2690.

[15]Salami JA，Valero-Elizondo J，Ogunmoroti O，et al.Association Between Modifiable Risk Factors and Pharmaceutical Expenditures Among Adults With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the United States： 2012-2013 Medical Expenditures PanelSurvey[J].J Am Heart Assoc，2017，6（6）：e004996.

[16]黃秋菊，吳軍，林雙，等.2型糖尿病合并大血管病變患者營養不良風險現狀及影響因素研究[J].河北醫學，2022，28（9）：1502-1506.

[17]Paneni F，Beckman JA，Creager MA，etal.Diabetes and vascular disease： pathophysiology，clinical consequences， and medical therapy： part II[J].Eur Heart J，2013，34（31）：2444-2452.

[18]張雨薇，周廣舉，童南偉.中國成人糖尿病患者動脈粥樣硬化腦心血管疾病分級預防指南解讀[J].中國實用內科雜志，2016，36（6）：453-457.

[19]GBD 2016 Causes of Death Collaborators.Global， regional， and national age-sex specific mortality for 264 causes of death， 1980-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J].Lancet，2017，390（10100）：1151-1210.

[20]馬萍，韓笑，王廣勇，等.老年冠心病合并糖尿病患者血清Apelin-13水平及與Gensini評分的關系[J].中國老年學雜志，2022，42（3）：516-519.

[21]Yu ZH，Wang HT，Tu C.Diagnostic value of microRNA-143 in predicting in-stent restenosis for patients with lower extremity arterial occlusive disease[J].Eur J Med Res，2017，22（1）：2.

[22]Shimabukuro M.SIRT1 and Gender Differences in Atherosclerotic Cardiovascular Disease[J].J Atheroscler Thromb，2020，27（1）：8-10.

[23]Lin CC，Li CI，Liu CS，et al.Prediction of all-cause and cardiovascular mortality using ankle-brachial index andbrachial-ankle pulsewave velocity in patients with type 2 diabetes[J].Sci Rep，2022，12（1）：11053.

[24]唐世凡，王朝暉，程錫華，等.2型糖尿病患者大血管病變與踝臂脈搏波傳導速度的相關性研究[J].中國糖尿病雜志，2017，25（3）：204-207.

[25]徐杰，李偉，楊輝.脂代謝紊亂對2型糖尿病患者心血管疾病發生和病死率的影響[J].嶺南心血管病雜志，2017，23（6）：759-763.

[26]張舫，童南偉.2型糖尿病心血管風險評估與防治心血管病的降糖藥物選擇——《2019ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》解讀[J].中國臨床醫生雜志，2021，49（2）：142-148.

收稿日期：2023-04-11；修回日期：2023-05-11

編輯/肖婷婷