“三醫聯動”:中國“新醫改”的三明路徑
——基于對福建三明市尤溪縣的實地調研

田 孟

(中南大學 公共管理學院,湖南 長沙 410017)

一、問題的提出與文獻綜述

2009年3月17日,中共中央、國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》,正式拉開了我國以政府主導為基本原則的“新醫改”序幕。迄今為止,“新醫改”已經走過了十余年歷程,取得了豐富的實踐成效。其中,福建省三明市的相關改革探索和政策創新,受到了政府和學術界的廣泛關注。2019年11月,國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》,為三明醫改經驗的全國推廣提供頂層支持。2021年3月23日,習近平總書記親赴三明市,為深化醫改尋求解題之道。2021年10月,國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組出臺《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》,進一步加大力度推廣三明醫改經驗。2023年11月,中共中央政治局委員、國務院副總理劉國中到三明調研醫改工作并主持召開座談會,為推廣三明醫改經驗作進一步部署。因此,深入探討三明醫改的實踐過程及其運作機制,對于深化醫改實踐和創新醫改理論具有重要意義。

學術界對于中國“新醫改”的體制和機制問題進行了廣泛而又熱烈的討論,形成了豐富的研究成果。其中,市場與政府的關系一直是學術界探討的焦點議題,對于改革應該由誰主導實施,產生了強調政府中心地位的政府主導派[1]和強調市場中心地位的市場主導派[2]。近年來,有研究提出了一種既區別于市場機制也區別于行政機制的新機制——社會機制[3]300,主張市場、政府與社會三種機制應有機融合[4],為深化“新醫改”帶來了新的啟發。對于“新醫改”應該“改什么”“怎么改”,也有不同的觀點:對于醫保制度改革,市場主導派和政府主導派都傾向于建立整合型醫保制度[5-6],而融合派則強調醫保制度與社會基礎的適配[7]。對于醫療制度改革(即對醫療機構和醫務人員的改革),市場主導派強調醫療機構的組織獨立性[8]和醫務人員的職業自主性[9],政府主導派強調政府等公共組織對于醫療機構和醫務人員的約束和干預[10],而融合派則強調醫療機構和醫務人員的社會嵌入性[11]。對于醫藥制度改革,市場主導派主張藥品生產和流通領域的市場化[12],而政府主導派和融合派則強調藥品區別于一般商品的獨特性,主張應由政府統籌[13],策略性地利用市場機制提高效率[14]。

眾所周知,醫保制度、醫療制度和醫藥制度是“新醫改”的三個重要方面。如果只是側重于強調某個方面而忽視了其他方面的問題,將不利于新醫改的進一步深化。因此,隨著學術交流和政府改革實踐的深入,“三醫聯動”越來越成為政學兩界的基本共識。

“三醫聯動”是三明醫改的精髓。但從歷史上看,“三醫聯動”的理念并非三明市的獨有發明[15]。1997年1月15日頒布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》和2000年2月21日印發的《國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》等幾份重要文件表明,國家早在世紀初便已明確了醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三者之間的復雜關系,強調“三項改革互為條件、相輔相成、缺一不可,只有同步推進,才能有效地實現改革目標”[16]。但正因為這三者之間的關系復雜,極大增加了“醫改”的難度,任何單方面改革的成果,都有可能被其他方面的“不改革”所消解,從而導致改革的扭曲,甚至是失敗。

“新醫改”以來,在中央政府積極鼓勵和地方政府開拓創新的共同推動下,全國成為了一個巨大的醫改“試驗場”[17],各種創新實踐在各地涌現,形成了豐富多樣的醫改模式。其中,“三明醫改”被政府部門和學術界公認為比較全面、系統地進行了醫療保險、醫療機構和藥品三方面的聯動改革,從而在改革的成效方面有了更為顯著的可持續性。公共輿論普遍認為,三明市探索出來的這條以“三醫聯動”為核心特征的醫改路徑,比較契合我國醫藥衛生事業的規律,對于推動全國的醫改向縱深發展具有重要意義[18]。

歸根到底,“三明醫改”的關鍵就是將“三醫聯動”的理念落地,變成了具體的政策實踐。那么,三明市是如何做到這一點的呢?為了回答這個問題,筆者帶隊在三明市尤溪縣開展了調研。尤溪縣的醫改在整個三明醫改中具有非常重要的地位和代表性,坊間流傳著“全國醫改看三明、三明醫改看尤溪”的說法。調研團隊對三明市醫保基金管理中心尤溪管理部、尤溪縣衛生健康局、縣總醫院、縣中醫院、城關鎮社區衛生服務中心、下水南社區醫養結合衛生服務站、西城鎮衛生院及其下轄的部分村衛生室(所)等醫療衛生機構的相關領導或工作人員進行了深入的訪談,試圖通過呈現“三明醫改”的具體過程,揭示并提煉“三醫聯動”從理念到具體實踐的規律。

二、“三明醫改”的初始動因及基本概況

三明市地處閩西,新中國成立后,為適應當時的國防建設和經濟布局等客觀需要,被確立為福建省的重工業基地,為全省乃至全國做出過重要貢獻(1)三明市工業總值最高時期對福建省的貢獻率達到21.6%以上,國內生產總值、城鎮居民可支配收入、財政收入等經濟指標在上個世紀90年代以前僅次于福州,居福建省第二位。參見鐘衛華:《老工業基地經濟發展滯后的原因分析——以福建省三明市老工業基地為例》,《綏化學院學報》2006年第5期。。改革開放以后,政策環境和市場環境發生了很大變化,三明市的經濟增速明顯下降,經濟社會發展指標在福建省各地級市中的排名不斷后移,發展相對滯后的趨勢日漸明顯。三明市的生產總值占全省的比重從上世紀80年代的約25%[19]下降到了2010年的6%[20],逐漸成為了所謂的“老工業基地”。

作為老工業基地的三明市具有以下兩個與本文的研究主題極為相關的基本特征。首先,經濟發展受結構制約,當地政府的財政收入相對吃緊;其次,全市的人口結構相對老化,贍養比快速下降,財政供養的人口眾多,進一步加大了當地政府的財政支出壓力。“未富先老”構成了三明市最重要的“市情”,由財政供養的退休職工在三明市的老年人群體中占有較大比重。公開數據顯示,在三明醫改正式啟動前的2011年,三明市的城鎮職工贍養比為2.06:1,2014年降為1.73∶1[19],2017年更是降到了1.57∶1,遠遠低于全省3.2∶1的平均水平[21];而對比省內沿海地區,福州市的贍養比為9.17∶1,廈門市的贍養比更是達到了13.89∶1[22]。

老年人屬于典型的疾病易感人群,醫藥開支是老年人日常開支中最為重要的一個類型。在當前絕大多數農村,老年人不菲的醫藥開支往往會給他們所在的家庭帶來沉重負擔;而在農村之外,退休職工群體也會給當地財政帶來壓力,這一點在三明市突出表現為城鎮職工醫療保險基金的嚴重赤字。《中國醫院院長》的記者調查顯示:2010年,三明市職工醫保統籌基金收不抵支14397萬元;到了2011年,在當地政府積極探索應對措施,采取了調整個人賬戶、清欠應繳收入和狠抓基金收入等常規辦法的背景下,城鎮職工醫保基金當年實際超支仍然高達20835萬元;兩年的虧損分別占到了同一年該市本級地方公共財政收入的11.66%和14.42%。與此同時,在國家“新醫改”正式啟動前的2008年,三明市醫藥總費用為8億多元;三年后,也就是“三明醫改”正式啟動前的2011年,該市醫藥總費用增長到了近17億元。按照這樣的趨勢發展下去,醫保基金的虧損和醫藥總費用的劇增將會拖垮整個地方財政和公立醫院:2011年,三明市城鎮職工醫保基金此時已經拖欠了公立醫院1700多萬元的醫藥費用[19]。醫保基金對公立醫院的巨額欠費將導致后者對藥品、耗材和設備等供應商的拖欠,資金周轉和醫療物資供應的不穩定會影響醫院職能的正常發揮,加劇原本就不樂觀的醫患關系。

在當地財政日益緊張的背景之下,醫藥總費用的迅猛增長、醫保基金的虧損、公立醫院被拖欠巨額醫藥費用和不穩定的醫患關系等問題,引起了當地政府的高度重視,推動當地政府探索出一條不同尋常的醫藥衛生體制改革之路。從三明市的實踐看,“三明醫改”至少包含四個方面的重要內容:政府行政體制機制改革(簡稱“政府改革”)、藥品流通采購體制機制改革(簡稱“醫藥改革”)、醫保管理體制機制改革(簡稱“醫保改革”)和醫療衛生體制機制改革(簡稱“醫療改革”)。本文試圖揭示這四大改革的內在關系。

三、政府改革:“三明醫改”的先決條件

“三明醫改”首先由政府改起。由于三明市從2010年7月起實行了城鎮職工醫保基金的市級統籌,該市城鎮職工醫保基金的巨大虧空給三明市委市政府帶來了巨大的壓力。時任三明市副市長的詹積富,憑借自己在藥品管理領域的多年經驗,提出了通過醫改來破解醫保困境的觀點。他主動請纓,主抓全市的醫改工作,并要求將原本由四個副市長分管的涉及醫療、醫保、醫藥等相關職能的政府行政部門全部調整由他一個人分管。詹積富的觀點和要求得到了市委市政府的肯定和支持。為了更好地開展組織、協調和統籌工作,在市政府下面已經成立了“市深化醫藥衛生改革領導小組”的基礎之上,三明市在市委下面專門成立了“市醫改工作協調小組”和“市醫藥衛生體制改革專項工作小組”,并由市委書記親自掛帥[23]4。該市的醫改工作變成了“一把手”工程,并形成了更為集中的政府決策體制和更為高效的工作推進機制。

醫改的前提是要改革政府,這個觀點現在已經是政府部門和學術界的一個基本的共識。在學術探討層面,李玲教授是國內較早提出“醫改的關鍵是政府職能轉變”的學者[24];在政府實踐層面,三明市圍繞著醫改進行的政府管理體制和行政運行機制等方面的實質性改革,為后續各項醫改舉措的順利進行和有序開展提供了保障和支持。“三明醫改”的主導者們認為:“改革政府管理體制是公立醫院綜合改革的先決條件”,“誰改”“改誰”的問題是公立醫院改革首先需要明確的關鍵問題[23]3。醫改的主體包括老百姓、醫院和醫生、政府和醫藥領域的其他參與者,其中政府居于最關鍵地位。

第一,醫改的最終目的是解決老百姓強烈反映的“看病難、看病貴”問題。因此,老百姓對醫改抱有強烈的期待。但是,由于老百姓的力量非常分散,需要政府作為他們公共利益的代表站出來主導改革,并傾聽他們的呼聲,伸張他們的利益,這樣才能使老百姓分散的力量得以集中起來,為實現醫改的最終目標提供組織基礎。

第二,醫院和醫生在醫改中具有雙重性,既是醫改的主體,也是醫改的對象。為了讓醫院和醫生能夠行動起來,自己改革自己,就需要一個外在的力量進行推動。在我國獨特的制度條件下,政府是推動醫院和醫生進行改革(尤其是自我改革)的重要力量。

第三,醫藥衛生領域是一個信息高度不對稱的特殊領域,知識高度專業化,行業高度細分,具有顯著的知識壁壘和行業壁壘。政府主導的醫改,將組織和平衡各方面的利益訴求,更有利于打破壁壘,調動各方面參與和支持醫改的積極性。

第四,滿足人民日益增長的衛生健康需要是政府的基本職責和莊嚴承諾。在“新醫改”啟動以前,政府在醫藥衛生領域的“缺位”和“越位”現象并存,給醫藥衛生事業的發展帶來了非常不利的影響[25]。“新醫改”明確了政府主導的基本方向,落實了政府的辦醫責任。

正是基于以上四個方面的理由,三明市在綜合推進公立醫院改革的初始階段,便明確了“公立醫院改革是政府主導的改革,換言之,就是‘改政府’”[23]3的基本定位。除了將多位政府領導分管的格局調整為由一位政府領導統管,三明市還通過創新組織機制,通過職能重組組建新的政府部門,將多部門管理模式轉為單部門管理,從而發揮統籌協調作用。這些舉措有效避免了此前的政出多門、行政碎片化、難以協調和統籌等體制機制性難題。

三明市進一步明確政府的辦醫責任,落實在了投入機制上。以前,公立醫院的“公益性”職能之所以沒能切實有效地發揮,與政府的辦醫責任不落實、或落實得不徹底有非常密切的關系。可以說,公立醫院“逐利”具有一定的被迫性,并產生了嚴重的后果。三明市通過改革政府投入機制,落實政府辦醫責任,為公立醫院回歸公益性提供了基礎保障。對此,尤溪縣衛生健康局一位分管醫改工作的副局長介紹:

“三明醫改”中提到的“落實政府辦醫責任”可不是一句空話,而是有大量“真金白銀”實實在在的投入。在改革以前,我們縣醫院建門診大樓,花了1000萬,當時縣財政只給了100萬,剩下的900多萬大都是醫院自行籌措的。醫院能從那里籌錢呢?除了找政府要,只能找患者要,無形中加劇了患者的負擔。與此同時,為了吸引患者,醫院只能繼續蓋更大的樓、買更好的設備,從而背負更大、更重的債務,然后繼續轉嫁給患者,形成了一個惡性循環。改革以后,“70號文件”明確了醫院的六項事務主要由政府負責,財政投入的力度大幅增加。比如,縣中醫院搬遷,花了1個多億,主要是政府出錢,縣中醫院幾乎沒出什么錢。這在以前簡直不可想象。再比如,過去政府投入給縣醫院用于發工資的財政資金大概是100萬,而縣醫院每年發工資大概需要1個億。財政投入可以說是杯水車薪。在這種情況下,醫院不逐利還能怎么辦呢?現在情況就好多了。政府按照每張床位2000元的標準提供補助,縣醫院有200多張床位,每年可以獲得400萬元的財政補助用于發工資,大大減輕了縣醫院的支出壓力。市領導對落實政府辦醫責任非常重視。在最初一段時間,各區縣還在相互觀望,市領導組織他們開會,限定了落實責任的時限,不能及時足額投入的,就地免職。(調研資料編號:040801)(2)調研資料采取“月+日+訪談序號”編號,040801表示4月8日訪談的第1號,下同。

“就地免職”的說法體現了“三明醫改”的決心和徹底性,是一個非常明確的信號,為推動市內各區縣真正落實政府辦醫責任注入了強大的壓力或動力。與此同時,政府實質性的大規模財政投入,也為推動公立醫院回歸公益性奠定了重要基礎。

四、藥品改革:“三明醫改”的存量突破

如果三明市的醫改措施僅僅增加政府財政對醫療衛生事業的投入,則與全國不少地區的醫改模式沒有本質區別,即都是采取“做增量”而非“動存量”的方式。一直以來,公共輿論普遍認為政府投入不足是關鍵問題,故而很多地方的醫改僅限于增加財政投入,沒有觸碰到醫藥衛生領域既有的利益結構及復雜關系。新增財政資金的投入沒有真正惠及民眾,反而滋養了既有的利益共同體。財政投入的效果不佳,政府、民眾、醫院和醫生都不滿意。“三明醫改”沒有浮在表面,而是深入其中,進行了一場“驚心動魄”的存量改革[26]。

政府對醫療衛生領域投入不足的問題不能掩蓋醫藥衛生領域既有的扭曲利益結構問題。如果只是落實政府對醫療衛生領域的財政投入,而不破除醫藥衛生領域既有的扭曲利益結構,新增的財政資金肯定會被這個扭曲的利益結構俘獲;新增的財政資金越多,受其滋養的扭曲的利益結構的能力也就越大,從而陷入財政資源投入的“內卷化”困局[27]。為了能夠打破這種困境,就需要調整利益格局,進行存量改革。所謂“動存量”就是破除醫藥衛生領域既有的扭曲利益結構,釋放灰色利潤,還利于民。“三明醫改”主要是通過改革藥品采購機制,實現對藥品流通環節的破壞性重構,徹底切斷了藥品與醫院之間的利益聯結機制,從而找到了開啟存量改革的突破口。

“三明醫改”的主導者們認為,“近年來導致醫藥費用過高和過快增長最主要的根源,在于醫藥流通領域秩序混亂所導致的‘藥價虛高’,也與大處方、濫檢查等診療行為有關”[23]26。首先,受粗放發展模式的影響,我國的藥品市場特色鮮明[28],較為突出的問題主要表現為“小、散、亂、差”四個方面。這里的“‘小’主要表現為企業規模小,全國的醫藥生產企業總和還抵不過一個大的國際醫藥企業集團;‘散’主要表現為生產分散,同一產品眾多廠家生產;‘亂’主要表現為市場競爭秩序混亂,藥品研制、生產、流通、使用等方面的市場相當混亂;‘差’主要表現為藥品企業管理水平差”[29]。也有學者將中國藥品流通領域的基本特征概括為:“市場分散、地方割據、企業規模小、流通秩序亂、整體競爭能力弱”[30]。其次,藥品招標采購環節出現了嚴重的行政化、壟斷化特征,尋租現象時有發生。再次,藥品流通環節不暢,藥品從出廠到進入到醫院再到病人手中,存在太多的中間環節,這些環節無論是由制度性原因還是非制度原因導致,都造成了藥品價格的虛高,最終不僅加大了患者獲取藥品的經濟成本和社會成本,也加重了各類醫保基金的支出壓力。最后,政府在藥品監管方面出現了“失靈”問題,尤其是對于其中的不正之風缺乏有力懲治[23]26-27。

“三明醫改”的主導者對于藥品領域的基本規律和當前我國藥品流通環節的積弊和癥結熟稔:“藥品企業通過省外企業轉票(實質是洗錢),省級采購中標價達到了出廠價的3到4倍,最終患者的支付價格是出廠價的4到5倍,銷售價和出廠價之間的差額,由醫療機構獲得15%至20%的藥品加價,配送企業獲得6%的配送費,醫藥代表獲得20%左右的推銷費,醫生獲得30%左右的處方回扣,省外過票公司獲得10%的手續費。”[23]26結果,一個出廠價僅為20元的藥品,經過層層加碼,到患者手上可能變成了100元,甚至更多。在上述諸多的利益類型中,有少數是合法但不一定合理的利益,還有不少屬于明顯的違法利益,除此之外,絕大多數都是游走在合法利益與非法利益之間的灰色利益。這些利益歸根到底都屬于民眾的“救命錢”,主要來源于財政、民眾及其所在的家庭、企業和單位,造成了醫藥價格的不合理上漲,加劇了個人、社會和政府的負擔。此外,它們還進一步加劇了醫患關系的緊張局面,敗壞了醫療衛生行業的形象和社會風氣,令社會各界深惡痛絕。

前面提到,“三明醫改”是一場倒逼出來的改革。考慮到藥品回扣等醫藥賄賂現象是導致藥價虛高和醫藥費用不合理上漲的直接原因,也是老百姓反映強烈的社會問題和醫患矛盾日益突出的重要根源,為此,在進行藥品采購機制改革的初期,三明市主要是以整治藥品亂象、打擊醫藥賄賂和藥品回扣、強化藥品行為監控等方式作為切入口。

取消藥品加成,破除以藥養醫機制,這既是國家政策的要求,也是“三明醫改”致力于從“藥改”中要空間、要資源的必然選擇。前述尤溪縣衛生健康局副局長介紹:

改革之前,藥品回扣現象是普遍存在的。我作為一個曾經當過醫院院長的人,對此再熟悉不過了。可以毫不夸張地說,在醫院的10種藥品里面,至少有8種藥品是有回扣的,醫生從中拿了20%-30%。當然,也不是所有醫生都有機會拿。一般都是大專家、大主任、大科室才有,但為了平衡大家的利益,避免矛盾,這些大專家、大主任也會給同一個科室的醫務人員一些小利益,大家形成了緊密的利益共同體。詹主任搞醫改,最開始就是打擊這個。首先,清理出了129種具有高度嫌疑的藥品,要求公立醫院的醫生在開列這些藥品,必須經過院長審核和簽字。然后,每個月對開具這些藥品的醫生進行排名并在醫院公布。在院長面前,在整個醫院和醫生隊伍這個“熟人社會”里,誰都知道這些藥有沒有問題。院長簽了字,就要擔責任,要權衡一下利弊;每個月要排名、公布,大家私下里就會有評價、就會有公共輿論,醫生也就不敢那么肆無忌憚了。打擊藥品回扣,絕大多數醫生是拍手支持的,可以說是“還醫生一個清白”,畢竟能直接拿回扣的醫生并不多;而對于那些此前拿了回扣的醫生,雖然短期“利益”確實受損了,但后面年薪制政策跟上來了,把他們以前需要冒風險拿的錢變成了正大光明的工資,也是重新評價了他們的勞動價值,給了他們尊嚴,誰會想偷偷摸摸地給藥販子“打工”呢?(調研資料編號:040801)

對于改革的效果,“三明醫改”的“操盤手”詹積富給出了這樣一組數據:2012年2月,三明市正式啟動的醫改第一個重要動作,就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄(三明片區)的129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規,列為第一批重點跟蹤監控對象。措施實施一個月后,原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”立馬回落。當年5月,當我看到最新的統計報表時也嚇了一跳,表格上赫然顯示著“全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元”。這意味著什么?我粗略算了一下,一年差不多能節省下兩個億。果然,2012年底,三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。這讓我和我們的醫改團隊看到了曙光,這也說明,我們找準了醫改的核心癥結——藥[21]。

除了在醫院和醫生層面展開打擊醫藥賄賂的工作以外,三明市還建立了藥品生產(配送)企業黑名單制度,從供需兩個方面進行治理,取得了立竿見影的效果。這給了“三明醫改”的主導者們很大的信心和啟示:可以從“藥改”獲取存量空間,從而推動整個改革。改革需要資源支撐,除政府新增財政資源以外,存量資源大有可為。

在此背景下,三明市的“藥改”逐漸從打擊醫藥賄賂向改革藥品采購的機制層面深化。改革藥品采購機制,就是實行藥品限價采購政策,并嚴格執行“兩票制”(3)“兩票制”就是藥品從出廠到醫院入庫,開兩次票,實際上也就只能是藥廠到經銷商開一次票,經銷商到醫院再開一次票。“一品兩規”(4)“一品兩規”指的是一種藥品只能有兩個規格。和“藥品采購院長負責制”,實行集中采購和集中配送藥品。其中,最核心的是集中采購和“兩票制”。

過去的藥品采購是由醫院分散采購,單個醫院的藥品消耗量有限,所以難以在藥品市場上影響藥品的定價,采購方沒有定價權;而藥品集中采購以后,22家公立醫院的藥品消耗量打包了,也就具有一定的市場規模,從而也使得采購方具有了一定的與藥品生產或流通方討價還價的市場能力,從而可以降低藥品價格。另一方面,“兩票制”能大大減少藥品流通的中間環節,杜絕層層加價和層層盤剝的現象,從而最終降低藥品價格。而之所以能夠要求“兩票”,與前面的集中采購有密切關系,本質上是重塑了藥品流通市場。

總之,由于“三明醫改”是在當地政府財政緊縮的背景下啟動的,僅靠政府新增財政投入無法支撐起整個改革進程,藥品采購機制改革是三明醫改的突破口。通過“藥改”釋放出了大量的存量資源,為整個醫改的進程提供了騰挪輾轉的寶貴空間。由于藥品在整個醫藥衛生領域的重要作用,“藥改”成為三明市深化醫改的重要組成部分。

五、醫保改革:“三明醫改”的平臺再造

三明市在醫保管理體制機制上的創新,為實現藥品的集中采購、配送創造了組織條件。“三明醫改”創造性地進行了醫保管理體制上的創新,通過組建實體性的三明市醫療保障基金管理中心,將原本分屬于不同部門的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)體制轉變成了統一經辦的體制,整合了人、財、物資源,避免了浪費(5)尤溪縣于2007年正式啟動新農合試點,是三明市的第一個新農合試點。當時的新農合制度采取了縣辦縣管的模式(縣級統籌)。2009年,三明市又最先在尤溪試點進行城鄉居民醫療保險制度的并軌,將新農合制度和城鎮居民醫療保險制度合并,合并后稱為“城鄉居民醫療保險制度”。統一后的城鄉居民醫療保險基金交由尤溪縣人力資源和社會保障局統一管理;但基金仍分為新農合和城鎮居民醫保兩項基金。到2010年,兩項基金最終也合二為一。信息來源于尤溪縣衛生健康局辦公室工作人員,調研資料編號:040802。,提高了服務能力。

值得注意的是,三明市醫療保障基金管理中心的職能并不僅僅停留在統一經辦服務上,這個機構更為重要的作用,在于它集中了全市22家公立醫院的藥品采購權和行業監督考核權,從而成為實施和推進各項醫改政策的重要平臺和有力抓手。

尤溪縣衛生健康局某副局長和三明市醫療保障管理中心尤溪管理部的負責人介紹了三明醫保的整合過程:

醫改權力的整合不僅表現在一個副市長整合了原來四個副市長的權力,還在于醫改相關政府部門的整合。其中,比較重要的政府部門有:市衛生局、人社局、市財政局、市發改局、市委編辦、市物價局等。而涉及到醫保基金管理權的政府部門,主要是衛生局管理的“新農合”和人社局管理的城鎮職工醫保和城居民醫保。改革前,三明市的城鎮職工醫保基金連年赤字,運行壓力很大,而新農合和城鎮居民醫保基金則總體上安全可控,沒什么運行壓力,其中新農合是大頭;城鎮居民醫保“盤子”很小。城鎮職工醫保由市級財政兜底;新農合由各區縣財政兜底。市財政壓力大,拿不出更多錢了,于是希望下面各區縣出手相幫,這是我們整合醫保的背景。(調研資料編號:040801)

由于醫保已經基本實現了全覆蓋,這意味著,絕大多數醫藥總費用都是從醫保里面支出。醫保政策直接會影響到醫院、醫生和患者的行為。考慮到錢要從財政部門支出,我們將整合之后的醫保放在了財政部門管理。首先是在縣財政局其下設了一個辦公室,我們一般叫“醫管辦”。后來這個辦公室從財政部門獨立出來,成為“三明市醫療保障基金管理中心”。最后在其基礎上進一步組建了“三明市醫療保障管理局”。這個局“權力很大”,整合了多個部門的職能,不僅管醫療保險的經辦業務,還管藥品采購的價格談判和醫療服務的價格制定。(調研資料編號:040902)

由此可見,“三明醫改”對醫保基金的整合不僅是業務上的整合,更重要的是進行了職能和權力的整合。詹積富曾多次提到,“醫療保障局”和“醫療保險局”雖然只有一字之差,但卻有重大區別。“為什么叫‘保障’呢?我們認為基本醫療是全心全意為老百姓服務的政府必須提供的保障。”[31]這就使醫保部門的職權超出了一般意義上的醫療保險范疇,為整合其他部門的相關職權提供了合法性。在此之前,舊醫保部門僅限于為患者提供看病就診以后的經濟保險補償服務,是一個純粹的服務型機構,缺乏對藥品采購、藥品定價、醫院的醫事和藥事服務定價等方面的市場和行政參與權;而改革后的新醫保部門,通過將公立醫院的藥品采購權集中起來,獲得了參與藥品流通市場和藥品定價的權力和機會,并具有了進行醫療衛生服務的定價權和價格調整權。

醫保管理體制機制改革同時為醫療衛生體制機制改革和藥品流通采購體制機制改革提供了組織基礎,產生出了“一手托兩家”的效果。詹積富也曾多次強調:“醫保在整個醫療服務體系中,既連供方又連需方,是推動醫改的‘主引擎’,緊緊抓住這個‘牛鼻子’,對傳統醫保體制進行整合優化,對有效解決醫保制度分割、權責分離、‘三醫’改革脫節等問題至關重要。”[21]從總體上看,“三明醫改”基本過程包括兩個方面:一方面是盡可能地擠壓藥品價格中的“水分”,另一方面則是要讓醫保制度具有可持續性,讓患者得實惠、讓醫院可以正常運轉、讓絕大多數醫務人員獲得體面而又有尊嚴的收入,從而保障醫療衛生事業的基本秩序。而要實現后一方面的目標,需要投入更多的資源。其中,增量資源主要來自于政府新增的財政支持,存量資源則主要來自通過“藥改”擠出來的“水分”。而新的醫保制度的主要功能,就是搭建了一個將以上兩個方面結合起來的平臺,最終實現這一過程。

值得一提的是,2018年3月,十三屆全國人大一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定,組建了國家醫療保障局,作為國務院的直屬機構。新成立的國家醫療保障局整合了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責,原國家衛生和計劃生育委員會的新型農村合作醫療職責,國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責,民政部的醫療救助職責。這個舉措生動體現了地方改革創新實踐對國家行政體制改革和醫藥衛生體制改革的影響,是在國家層面對“三明醫改”創新醫保體制機制的肯定。

六、醫院改革:“三明醫改”的深層探索

公立醫院改革被認為是整個醫改中最難啃的“硬骨頭”,但它也是事關醫改成敗的關鍵,是整個“醫改”的核心。與醫藥相關的政府行政體制機制改革、藥品流通采購體制機制改革、醫保管理體制機制改革歸根到底都是為了深入推進醫療衛生體制改革服務的。這也體現了政府、學術界和社會輿論的一個基本共識,即“醫務人員是醫改的主力軍”[32]。對此,尤溪縣總醫院的一位副院長說:

醫改沒有大多數醫生的參與和擁護是不可能成功的。這是因為醫改的成果最終是要體現在醫生給病人看病開藥的過程之中,來不得半點虛假。醫生在醫藥衛生事業里面具有核心作用。醫改之前,醫院和醫生普遍具有逐利性,其中主要有兩個原因:一個是大環境,就是政府對衛生事業的投入不足,醫務人員的勞動價值沒有得到合理體現,這時候的逐利性有點兒不得已而為之的意味;另一個是小氣候,醫院之間、醫院內部、科室之間、醫生之間、醫護之間等分配不公,這個小氣候會進一步強化醫院和醫生的逐利性,導致醫院管理混亂、醫院內部矛盾重重、惡性競爭,甚至人性扭曲,并嚴重惡化了醫醫關系、醫護關系和醫患關系。小氣候雖是由大環境引起的,但小氣候有時候會造成更大更多的問題。在改革之前,醫院里面最大的秘密是每個人的工資,改革后,醫生的收入陽光化了,不用私下猜測了,也還了大多數醫生一個清白。(調研資料編號:040901)

“三明醫改”的主導者們認為,讓醫生獲得合理報酬是實現醫改目標的“根本落腳點和出發點”[23]64-65。只有醫生的收入水平合理、有保障,能體現其勞動價值,保障其基本體面和尊嚴,他們才能夠安心給病人看病,從而回歸其作為醫生的應然角色;他們不容易被其他利益俘獲,藥品才不會成為牟利的工具,最終使藥品回歸治病的基本功能。而醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能之時,正是公立醫院回歸公益性之日。詹積富指出:

醫生因有處方權,是醫院開方出售藥品和衛生耗材的主要實施者,是醫藥代表攻關與實施藥品回扣的重點對象。如果不解決醫生收取藥品回扣的問題,縱使通過取消藥品加成切斷醫院與藥品之間的利益鏈條,仍不能從根本上杜絕醫生受藥品回扣利益驅使而繼續開大處方,繼續幫醫藥代表賣藥的行為。因此,如何讓醫生不開“回扣藥”只開“良心藥”,從“售藥員”回歸到看病的角色,是一個非常重要的課題,直接關系公立醫院改革的成敗。[23]66

為此,三明市依據黨的十八屆三中全會提出的“建立適應行業特點的公立醫院人事薪酬制度”的目標要求,探索實施了公立醫院分配制度改革,并從2013年的元旦開始,實行了“以醫生年薪制為核心的薪酬制度”,從根本上改變了醫務人員的激勵機制和約束方式。從實踐層面來看,三明市對于醫務人員勞動價值的評價和承認是頗為友好的,他們根據醫務人員的前期投入、職業特點和勞動強度,并參考國際慣例,確定了“醫技人員工資水平應達到當地社會崗平工資的2到3倍,但不許突破”[23]76的基本原則。這個原則一方面高度肯定了醫務人員的勞動價值,具有激勵作用;另一方面也明確了一個上限,具有約束作用。在醫生年薪的具體構成方面,主要包括基本年薪(檔案工資)和績效年薪兩個部分。與此同時,三明市還明確了醫務人員的薪酬來源主要來自財政和醫院醫務收入,將藥品、耗材和檢查、化驗收入排除在外,從而切斷了藥品、耗材和檢查、化驗等方面的價格和收益對醫生的不良激勵;鼓勵醫生多看病,積極使用自己所掌握的技術,努力增加醫務性收入。

由于醫院院長在整個醫院的運行過程中具有關鍵性的作用,因此,“三明醫改”高度重視醫院院長的相關制度建設,對醫院院長的職責定位和薪酬制度進行了極具創造力的改革。在筆者看來,主要包括以下兩個既有聯系又有區別的創新:首先,實行比較友好的醫院院長年薪制,高度肯定了醫院院長的勞動價值和貢獻;其次,醫院院長的年薪由財政全額承擔。這樣一來,醫院院長就從過去的整個醫院的“當家人”,轉變成為了政府的“代理人”。尤溪縣總醫院的一位副院長介紹了改革前后,“院長”角色的轉變:

改革前,醫院里從上到下、從院長到普通員工,都抱得緊緊的。由于是院長負責制,從工作關系上看,“飯碗”是院長給的,所以大家都得聽院長的;但反過來說,院長的收入是來自大家的勞動,所以也可以說是大家養活了院長。對于當時的醫藥亂象,院長幾乎都知道的。其中,有些是院長自己就參與其中,并獲得利益;還有一些是院長睜一只眼閉一只眼,把醫藥賄賂和醫療腐敗看作促進醫院發展的潤滑劑。客觀上,醫生拿回扣的同時,醫院也有收入,在這種情況下,院長怎么可能嚴格執行政府的有關政策呢?沒有了院長的支持,政府想要打擊、治理醫藥亂象,只能是隔靴搔癢,難有成效。而在改革以后,院長的工資來源于財政,與醫院的利益脫鉤了,不再是“由醫生養活的了”,利于院長更好地執行諸如規范醫務人員的診療行為、打擊醫藥賄賂和行業腐敗等政策。而且,政府對院長年薪制標準制定得“很有誠意”,與之前冒著風險拿的收入相比,差距并不大,沒有哪個腦子清醒的院長愿意冒風險了!(調研資料編號:040901)

在確立“政府主導”的基本原則之前,我國“市場化導向”的舊醫改思維傾向于將醫院等同于企業,并出臺了以“放權讓利”“只給政策不給錢”為主要特征的系列政策,在醫療衛生領域實行了較為徹底的院、所、站長負責制,醫院的人權、事權、財權等高度集中在院長手上,政府和民眾缺乏介入醫院管理的有效途徑和能力。在此背景下,由于面臨著激烈的市場競爭壓力,以公立為名的醫院卻萌生出了本位利益觀念[3]103。醫院日益“公司化”,即以自身利益最大化為根本目標。由于醫院的權力集中在院長身上,故而責任和壓力也主要集中在院長身上,醫院的日常運轉和發展、醫院職工的利益都與其緊密相連,院長天然傾向于庇護職工,對某些行為視而不見,甚至有意包庇、掩蓋,給醫藥衛生事業的治理造成了嚴重的阻礙。

通過改革醫院院長的薪酬制度,“三明醫改”將醫院院長從醫院這個具有復雜利益關系和社會結構的體系中獨立出來,解放了院長,解除了院長的后顧之憂,進而使院長從醫院的“當家人”角色轉變成了政府代理人和政策執行者的角色。這個過程相當于代表老百姓利益的政府在醫院這個高度專業和復雜的體系中打入了一個關鍵性的“楔子”,有助于對整個醫院進行更加順暢、有效的管理、監控、支配、考核、激勵和約束等。換句話說,就是通過對政府與醫院關系的調整,優化了治理體系,增強了政府對醫院的治理效能。在此基礎上,“三明醫改”進一步強化了對醫務人員診療行為的規范要求和監管力度,使之前很多已經出臺但卻難以很好落實的制度(如治理過度用藥、過度檢查的相關制度等)紛紛落了地,提升了醫療秩序及其效能。

總之,醫療衛生體制改革是“三明醫改”的深層探索,其根本目標是要改變醫院和醫生的目標函數,使用的方法是實質性地改變醫院與政府的關系,提升政府對醫院的治理能力,并通過適當的激勵和約束機制建設,引導醫院和醫生朝著公益性的大方向開展醫療活動。

七、小結與討論:三醫聯動的機制及其深化

本文基于對三明市尤溪縣的實地調查和研究分析,呈現了“三明醫改”的初始動因和先決條件,分別探討了“三明醫改”中的藥品采購機制改革、醫保管理體制改革和醫院管理體制改革三個方面的具體內容和意義。從中可以發現,“三明醫改”找到了一個將“三醫聯動”的理念落地生根的方法和路徑,從而使得藥品改革、醫保改革和醫院改革有機地結合起來、聯動起來,形成了強大合力和效力。

具體而言,“三明醫改”首先以“藥品改革”作為切入口或突破口,表現出典型的“存量改革”特征。這是因為,改革本來就肇始于地方財政難以支撐迅猛上漲的醫藥總費用和醫保基金的虧空,故而當地政府缺乏為醫藥衛生事業投入更多新增財政資源的能力。在增量有限的情況下,只能通過向存量要空間、要資源。藥品流通領域是導致醫藥總費用不合理上漲的重要環節,藥價虛高和藥品回扣等醫藥賄賂現象令人深惡痛絕。“三明醫改”在擠壓藥品價格水分的過程中獲得了進行“存量改革”的重要基礎。

存量改革的一個非常重要特點是保證從藥品改革中擠壓的水分不流失到醫藥衛生領域之外,因為“三明醫改”在“藥品改革”的同時啟動了“醫院改革”,從而把從藥品領域中擠出來的水分,轉變成了對醫院和醫生等醫務人員的勞動付出和價值的充分肯定和尊重,使得醫務人員獲得與他們的勞動價值相稱、總體公平、體面而又有尊嚴的收入水平。這一改革的基本結果是使藥品流通領域和醫院里少數醫務人員的不正當利益大大減少,減少的部分轉變成了醫院里大多數醫務人員勞動付出后的陽光收入。而這個過程并沒有給政府財政、醫保基金和看病就醫的老百姓增加新的經濟負擔,它只是在既有的利益總量中進行了結構上的調整,使原本無效或低效的資源得到了高效利用。最終促成了“藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫院回歸公益性”的“三回歸”目標。

而為了實現上述目標,“三明醫改”的直接舉措是通過“醫保改革”搭建組織平臺。由于我國已經基本實現了醫保制度的全覆蓋,醫保基金成為了醫藥費用的主要來源,醫保政策進而成為了醫藥行業的指揮棒和風向標。“醫保改革”的核心是在將醫保基金統一經辦的同時也進行相關職能、權力的整合,其中最重要是藥品采購權和醫療服務定價權。三明市的“醫保改革”正是通過將醫保基金和相關職能、權力整合到一個行政部門之下,從而為調整醫藥衛生領域的存量利益結構做了組織上的重要準備,克服了行政碎片化的弊病。由于這里的“醫保改革”體現了行政體制改革的特征,故而需要以“政府改革”作為先決條件。而“三明醫改”正是發生在當地對醫藥衛生事業的領導體制進行了大刀闊斧的改革之后,由此也說明了“政府改革”對于整個醫改的重要意義。正是因為有了“政府改革”作為基礎,“醫保改革”才能得以順利進行;而正是以“醫保改革”的成果作為重要的組織平臺,有力支撐了“藥品改革”和“醫院改革”的各自開展和相互聯動,從而成就了“三明醫改”。

換句話說,在“三明醫改”提供的經驗中,“醫保改革”“藥品改革”和“醫院改革”是一體兩翼的關系,其中“醫保改革”是“體”,“藥品改革”和“醫院改革”是“兩翼”。而“政府改革”則為“三醫聯動”持續不斷地注入了強勁動力。沒有“政府改革”,“醫保改革”就會阻力重重;而沒有“醫保改革”的組織平臺和支撐作用,“藥品改革”和“醫院改革”也就很難深入下去,更不可能實現聯動。而“政府改革”的核心是提升了政府在醫藥衛生事業的治理能力,優化了醫藥衛生領域的治理結構,提升了醫藥衛生資源的使用效率。

當然,“三明醫改”依然有待深化。“三醫聯動”的學理基礎主要是將醫藥衛生事業看作一個系統。按照錢學森的說法,系統是指“由相互作用、相互依賴的若干組成部分結合而成的、具有特定功能的有機整體,而且這個有機整體又是它所屬的更大系統的組成部分”[33]。醫藥衛生事業是一個龐大的系統,公立醫院僅是其中一個子系統。前一階段的“三明醫改”在市縣兩級公立醫院這個子系統中取得了比較好的效果,還應縱向觸及到公立醫院之下的基層醫療衛生事業,以及橫向擴展到其他醫療衛生機構。進一步說,如何從“三醫聯動”轉向“醫防結合”,將是擺在醫改前沿進程中的一個新課題[34]。