心臟康復運動對心率震蕩影響的研究進展

【關(guān)鍵詞】 心臟康復運動；竇性心率震蕩；惡性心律失常；自主神經(jīng)

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.01.013

惡性心律失常指的是惡性程度高，容易導致各種嚴重心臟事件的心律失常。目前定義為快速引起血流動力學循環(huán)障礙，會因此出現(xiàn)暈厥，甚至死亡的一種心律失常［1］。其具有發(fā)病急、進展迅速、致死率高的特點［2］，藥物治療在降低惡性心律失常的療效上得到肯定，除去藥物治療，如何有效預防惡性心律失常的發(fā)生是臨床中亟需解決的重要醫(yī)學難題。隨著心臟康復運動的普及，心臟康復運動給患者帶來的良好治療效果以及社會效益已逐漸顯現(xiàn)，不僅可以改善心血管疾病患者的預后，還可以促進腦梗死患者腦神經(jīng)功能恢復、糖尿病患者自主神經(jīng)功能改善［3-4］。在中國，與心臟康復運動相關(guān)的治療方案已逐漸在臨床中得到一定程度的推廣，心臟康復運動治療方案在已嚴格遵循內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，可進一步降低心血管病患者20%～26%的死亡率［5］。此外，惡性心律失常的發(fā)生率可通過心臟康復運動在一定程度上得到降低［6］。因此，對于心臟猝死的患者，心率震蕩可以被認為是重要的預警指標，出現(xiàn)明顯異常的竇性心率震蕩（HRT）可預示惡性心律失常的發(fā)生概率明顯增加［7］。心臟康復運動對心率震蕩的影響近年來備受關(guān)注，本文將對心臟康復運動如何影響心率震蕩進行綜述。

1 心臟康復運動及心率震蕩的定義

隨著心臟康復在臨床中的應用，目前我們將心臟康復定義為以運動訓練為中心，同時需要做到心理、教育、營養(yǎng)、危險因素控制互相配合，互相作用的綜合性醫(yī)療方法及手段，使心血管疾病患者能夠得到較好的身體、精神以及一定的社會適應能力，并能生活自理［8］。心臟康復運動是指評估患者的心臟健康狀態(tài)，制訂出適合患者安全有效的運動措施［9］。主要通過以運動為核心來提升患者日常生活的能力，提高生活質(zhì)量，并在一定程度上可以達到預防心血管疾病再次發(fā)生的目的［10］。通過近年來對心率震蕩的研究，臨床上將HRT定義為心臟出現(xiàn)室性期前收縮后，此時的心率不會迅速恢復正常，而出現(xiàn)持續(xù)時間短暫的波動現(xiàn)象，反映室性期前收縮后出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對該類現(xiàn)象做出的迅速調(diào)節(jié)反應［11］。HRT發(fā)生的機制尚未闡明，患者的心率、年齡、藥物、生活方式等因素均在一定程度上對HRT的數(shù)值造成影響。在既往的臨床研究數(shù)據(jù)中，通過不斷地摸索及完善，我們已經(jīng)得到以下明確的研究結(jié)論，提示震蕩初始值（turbulence onset，TO）和震蕩斜率（turbulence slope，TS）是能夠準確反映HRT現(xiàn)象的兩個重要指標，這些指標在臨床實踐中得到了廣泛應用。TO反映室性期前收縮后心率的加速現(xiàn)象，目前公認的對該參數(shù)的檢測方法是從心室期前收縮代償間歇最后兩個相鄰竇性RR間期的平均值減去單個心室期前收縮代償間隔之后的前兩個相鄰竇性RR間期的平均值，然后將兩者之間的差除以后者；TS是心室期前收縮后竇性心律減慢到一定程度的現(xiàn)象，檢測方法是測量心室期前收縮后前20個竇性心律的RR間期，然后將縱坐標設置為RR間期值，將橫坐標設置為RR間期的序列號，將上述橫坐標和縱坐標結(jié)合起來，繪制RR間期的分布圖，然后使用任意5個連續(xù)竇性節(jié)律的RR值繪制正回歸線，其中，TS是回歸線正方向的最大斜率［12］。

2 心臟康復運動與心率震蕩的關(guān)系

合理的心臟康復運動可減少先天性心臟病患者惡性心律失常的發(fā)生［13］。心臟康復運動可以通過負反饋調(diào)節(jié)通路來增強腦皮層和下丘腦的興奮性，更好地發(fā)揮交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的作用，增強自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟功能的調(diào)節(jié)能力，改善心肌細胞的供氧狀態(tài)，促進心肌細胞對能量的利用，進而心肌細胞的收縮能力得到加強，心臟射血能力隨之得到改善，心臟每搏輸出量增加，各器官的血液灌注隨之得到明顯加強，因此可對心血管疾病患者預后起到良性作用［14-15］。

2.1 心臟康復運動通過改善心臟結(jié)構(gòu)功能影響心率震蕩

一項針對老年急性心肌梗死患者的研究表明，患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入后，通過充分地病情評估以及根據(jù)病情具體情況制訂相應的心肺康復治療計劃，在治療師的嚴密觀察下進行規(guī)范的心臟康復運動，可以改善心肌梗死后心臟血流動力學的不良變化，增加左心室心肌射血能力，降低心房的前后負荷，改善患者的心肺功能，降低心血管不良事件的發(fā)生率，改善患者的預后［16］。在外科手術(shù)后的患者，心臟康復運動可改善瓣膜置換術(shù)后患者的心臟結(jié)構(gòu)，促進心臟更快地適應置換的新瓣膜，改善心臟血流動力學，提高心臟心室的射血分數(shù)及患者的生活質(zhì)量［17］。施中平等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，介入手術(shù)后，及時的心臟康復運動可以減少急性心肌梗死后心肌壞死引起的心臟結(jié)構(gòu)變化，在一定程度上降低心臟增大的風險，保留心臟射血能力，降低心血管不良事件的發(fā)生率。心率震蕩的檢測參數(shù)包括TO和TS，陳素麗等［19］對心衰患者的研究表明，TO、TS異常者，其B型腦利鈉肽（BNP）高于TO、TS正常者，而左室射血分數(shù)水平卻顯著低于TO、TS正常者，TO水平也與左心室舒張末期直徑的大小呈正相關(guān)。這表明異常心率震蕩與心力衰竭的嚴重程度之間有著密切的關(guān)系。因此心臟康復運動在一定程度上可以改善心臟結(jié)構(gòu)功能，增加心臟射血分數(shù)，改善心肺功能，提高心衰患者的生活質(zhì)量，影響心率震蕩。

2.2 心臟康復運動通過改善心臟電重構(gòu)影響心率震蕩

心臟康復運動可通過改善心率變異性（HRV），改善COPD患者的預后［20］，HRV也是心臟電重構(gòu)的一個重要指標［21］。老年高血壓患者的HRV和心率震蕩變化與自身的年齡和血壓相關(guān)［22］，在一定因素影響下，HRV的一些指標與心率震蕩通常呈現(xiàn)同向性改變。目前反映心率震蕩的指標為TS、TO， HRV參數(shù)主要包括時域指標及頻域指標，時域指標包括：RR間期和5分鐘RR間期平均值的標準差、RR間期差值的均方根、24 h連續(xù)正常RR間期的標準差（SDNN）指數(shù)、相鄰RR間期相差≥50 ms占總竇性心搏的百分數(shù)；頻域指標包括極低頻（VLF）、低頻（LF）、高頻（HF）及低頻功率與高頻功率的比值（LF／HF）。在潘婷婷等［23］的研究中，通過相關(guān)分析得出TO與RR間期的標準差、VLF呈負相關(guān)，TS與頻域指標和時域指標呈正相關(guān)，明確了心率震蕩與HRV參數(shù)存在著相關(guān)性。因此，心臟康復運動通過改善HRV指標和心臟電重構(gòu)，可以恢復正常的心率震蕩功能。

2.3 心臟康復運動通過改善心臟自主神經(jīng)功能影響心率震蕩

心率震蕩是竇房結(jié)具有雙相變時功能的反映，即當自主神經(jīng)功能完好時，單次室性期前之后竇房結(jié)的這種短暫變化就會表現(xiàn)出來。因此，自主神經(jīng)的功能狀況可以在心率震蕩上得到反映。通過心臟康復運動，可以使心衰患者的臨床癥狀得到改善，心臟的前后負荷降低，同時使心衰患者血漿中BNP、醛固酮水平下降，從而改善患者受損的心臟自主神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量［24］。在心肌梗死后，機體中的感受器敏感性會出現(xiàn)不同程度的下降，導致迷走神經(jīng)功能障礙，心肌梗死患者的HRT消失，導致TO值增加、TS值降低，神經(jīng)反射功能和自主神經(jīng)功能都會受到影響，各自的相互協(xié)調(diào)作用下降，打破神經(jīng)之間的平衡，猝死風險非常高。王剛等人［25］的研究表明，冠心病患者行冠脈介入手術(shù)治療后，及時的心臟康復運動可影響上述患者心臟自主神經(jīng)功能，改善患者的預后。心臟康復運動可改善患者心臟自主神經(jīng)功能，有效提高冠脈支架植入術(shù)后患者的心肺功能［26］。因此，心臟康復運動可通過體內(nèi)的負反饋調(diào)節(jié)通路，作用于機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增強大腦皮層和丘腦的調(diào)節(jié)作用，更好地促進交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的相互配合，增強自主神經(jīng)系統(tǒng)對機體各個器官的作用，特別是增強自主神經(jīng)對心臟功能的調(diào)節(jié)，改善心肌細胞的能量利用狀態(tài)，增加心肌的供氧量，使心肌細胞工作能力加強，收縮力得到提升，心臟每搏輸出量隨之增加，對心血管疾病患者預后起到了積極作用。

2.4 其他

有研究表明［27］，心臟康復運動可以提高心肌線粒體功能，增加心肌缺血再灌注損傷的耐受力，從而改善心肌能量代謝。線粒體數(shù)量的變化，影響心肌能量代謝，一旦心肌能量代謝出現(xiàn)問題，則引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的嚴重改變，其中包括對心臟自主神經(jīng)的影響［28］。因此，考慮到心率震蕩是反映心臟自主神經(jīng)功能的重要指標，我們推測，通過心臟康復運動可能改善心肌的能量代謝，影響心率震蕩。

3 心率震蕩與惡性心律失常的關(guān)系

心率震蕩反映心臟自主神經(jīng)功能的狀況，一旦心臟自主神經(jīng)功能失衡，神經(jīng)系統(tǒng)對心電活動調(diào)節(jié)可出現(xiàn)嚴重障礙，導致心肌細胞間的離子通道傳遞信息障礙，心電傳導異常，最終出現(xiàn)心律失常［29］。心率震蕩與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，TO值越高，TS值越低，惡性心律失常發(fā)生率越高，同樣TO值越低，TS值越高，惡性心律失常的發(fā)生也會減少［30］。心率震蕩的變化與原發(fā)性高血壓病、冠心病、糖尿病、擴張型心肌病等心血管疾病惡性心律失常的發(fā)生存在明顯的相關(guān)性，若心率震蕩異常，則后續(xù)發(fā)生惡性心律失常的概率明顯增加，提示預后更差［31］。因此，心率震蕩對上述疾病惡性心律失常的發(fā)生有著較強的預測能力［32-34］。通過調(diào)節(jié)患者心率震蕩，改善心衰、高血壓及心肌梗死患者預后在臨床研究中具有很高價值。

4 總結(jié)與展望

心臟康復運動可通過改善心臟結(jié)構(gòu)功能、電重構(gòu)、自主神經(jīng)功能，影響心率震蕩，在一定程度上減輕惡性心律失常的發(fā)生，改善患者預后，具有很大的臨床意義。隨著臨床對心臟康復運動療法的重視，其理論、臨床實踐經(jīng)驗均有較大的提高，但由于受到制度、人才結(jié)構(gòu)等諸多因素的影響，目前心臟康復運動療法的研究及臨床數(shù)據(jù)仍缺乏。梳理心臟康復運動對心率震蕩的影響及其降低惡性心律失常發(fā)生的可能機制有望為臨床研究提供更多思路。而心臟康復運動影響心率震蕩的機制仍有待進一步研究。

參 考 文 獻

［1］喬積民，范羽飛.1例急性下壁心梗合并心室電風暴發(fā)作患者的急救與護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（20）：143-145.

［2］董勇，趙曉玲.惡性心律失常的病因、類型、診斷與處理［J］.醫(yī)學新知雜志，2019，29（2）：127-129.

［3］楊杰，陳志志，許健，等.有氧運動康復訓練在改善腦梗死后偏癱患者心肺運動功能中的應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2022，60（15）：84-87.

［4］孟晴，陳偉，高民，等.心肺運動試驗在2型糖尿病患者心肺康復中的應用研究進展［J］.臨床與病理雜志，2018，38（3）：634-640.

［5］WANG J H，LIU H P， CHEN C X， et al. Physical activity and factors affecting its maintenance among patients with coronary heart disease not undergoing cardiac rehabilitation in China［J］. J Cardiovasc Nurs， 2020， 35（6）： 558-567.

［6］謝佳，唐紅，徐婷，等.心肺運動試驗在右心疾病中的應用［J］.心血管病學進展，2021，42（10）：873-877.

［7］曹剛.竇性心率震蕩在不同罪犯血管急性心肌梗死后惡性心律失常中的作用［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，22（22）：33-35.

［8］MCMAHON S R， ADES P A， THOMPSON P D. The role of cardiac rehabilitation in patients with heart disease［J］. Trends Cardiovasc Med， 2017， 27（6）： 420-425.

［9］王軍力，黃淵旭.高強度間歇訓練在心臟康復領(lǐng)域的研究進展［J］.心血管病學進展，2020，41（11）：1126-1131.

［10］張蒙，王坤，劉承云.慢性心力衰竭患者基于運動的心臟康復進展［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2020，39（9）：1099-1103.

［11］郭繼鴻，王思讓，譚學瑞，等.竇性心率震蕩臨床應用中國專家共識（2019）［J］.實用心電學雜志，2019，28（3）：166-171.

［12］胡安義，梅尚文，胡曙陽，等.慢性心力衰竭患者心率震蕩與左室射血分數(shù)、N末端腦鈉肽前體的相關(guān)性研究［J］.臨床心血管病雜志，2015，31（1）：77-79.

［13］PTUSHKINA S， VON SANDEN F， FRITZ C， et al. Ventricular arrhythmia at a cardiopulmonary exercise test as predictor for severe arrhythmic events in patients with complex congenital heart disease on 36 months follow-up［J］. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon， 2019， 67（S2）： S101-S128.

［14］BURGERC D. In reply-exercise-based cardiopulmonary rehabilitation： asuitable addition to pharmacological therapy for pulmonary hypertension［J］. Mayo ClinProc， 2022， 97（1）： 191-192.

［15］ TEGEGNE T K， RAWSTORN J C， NOURSE R A， et al. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure： a systematic review and network meta-analysis［J］. Open Heart， 2022， 9（1）： e001949.

［16］汪蕾，蔡濛，鄧曉惠，等.心肺康復運動對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心肺功能及心臟舒張功能的影響［J］.中國醫(yī)藥，2021，16（3）：321-325.

［17］羅丹.心肺康復運動處方在心臟瓣置換術(shù)后護理的應用［J］.養(yǎng)生保健指南，2021（20）：231.

［18］施中平，黃旭梅，陳穎.心臟康復運動對急性心肌梗死介入治療患者心室重構(gòu)的影響［J］.中國基層醫(yī)藥，2021，28（4）：548-553.

［19］陳素麗，黃世龍，劉穎.慢性充血性心衰患者24小時心率震蕩的研究［J］.臨床心電學雜志，2021，30（4）：282-284.

［20］龔巧鷺，雷倩，曾佳，等.心肺康復運動訓練對老年COPD康復期患者肺功能和心率變異性的影響［J］.老年醫(yī)學與保健，2021，27（3）：555-558.

［21］田水.陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后左心房電重構(gòu)及解剖重構(gòu)的臨床研究［D］.貴陽：貴陽醫(yī)學院，2012.

［22］王娜，劉振東，趙穎馨，等.年齡及血壓水平對老年原發(fā)性高血壓患者心率變異性及心率震蕩的影響［J］.中國老年學雜志，2016，36（9）：2111-2114.

［23］潘婷婷，李郁.冠心病患者竇性心率震蕩及T波電交替與心率變異性的相關(guān)性分析［J］.心腦血管病防治，2012，12（4）：272-274，283.

［24］張文玉，焦東東，徐兢，等.減重支持訓練對早期心力衰竭康復過程中心肺功能、心臟自主神經(jīng)功能改善的研究［J］.中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（12）：60-63.

［25］王剛，拜芳芳.不同時間段不同強度康復運動對經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者心肺功能及心臟自主神經(jīng)功能的影響［J］.山西醫(yī)藥雜志，2022，51（3）：278-281.

［26］范秋季，李瑾，何俊，等.心臟康復運動訓練對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肺功能、運動能力及心臟自主神經(jīng)功能的影響研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2019，27（11）：6-10.

［27］BOARDMANNT， ROSSVOLL L， LUND J， et al. 3-weeks of exercise training increases ischemic-tolerance in hearts from high-fat diet fed mice［J］. Front Physiol， 2019， 10： 1274.

［28］周慧鑫，余鋰鐳.過氧化物酶體增殖物激活受體與自主神經(jīng)在心血管疾病中的作用研究進展［J］.中國心血管病研究，2022，20（6）：487-490.

［29］王俊，王德國.自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療室性心律失常的臨床進展［J］.實用心電學雜志，2020，29（4）：285-289.

［30］王卓亞，柳茵，劉維軍，等.竇性心率震蕩及其心血管疾病中的臨床應用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2010，40（4）：76-78.

［31］李臻，張國瑞，崔杰，等.養(yǎng)心定悸膠囊對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后室性期前收縮、血清炎性因子及心率震蕩的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（12）：1922-1926.

［32］王倩敏.原發(fā)性高血壓并室性心律失常患者血壓晝夜節(jié)律和心率震蕩的相關(guān)性［J］.嶺南心血管病雜志，2019，25（1）：76-79.

［33］BUGAN B，CEKIRDEKCI E I. Prognostic significance of heart rate turbulence parameters in patients with noncompaction cardiomyopathy［J］. Cardiology， 2019， 142（1）： 56-62.

［34］王超，韓文杰.竇性心律震蕩和碎裂QRS波結(jié)合血清cTnI及NT-proBNP預測急性心肌梗死患者介入術(shù)后短期預后不良的價值［J］.中國衛(wèi)生工程學，2023，22（1）：35-40.

（收稿日期：2023-04-08 修回日期：2023-05-16）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z20201089）

第一作者簡介：周蕓，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，研究方向：心血管內(nèi)科。E-mail：94050613@qq.com

［本文引用格式］周蕓.心臟康復運動對心率震蕩影響的研究進展［J］.右江醫(yī)學，2024，52（1）：68-71.