非酒精性脂肪肝患者低自我管理的影響因素分析及列線圖模型構(gòu)建

李 琴, 馬雪兒, 楊雪霞, 何曉萱, 蔡 雯

(新疆醫(yī)科大學護理學院, 烏魯木齊 830017)

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD )是一種除外過量飲酒史的,以肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的慢性肝病,其演變可從輕度脂肪浸潤到脂肪性肝炎、肝硬化、甚至肝細胞性肝癌[1]。目前我國NAFLD患者已超過2.4億,預測至2030年,中國將成為全球NAFLD總體和相對患病率增幅最大的國家[2-3]。NAFLD患者的有效管理取決于自我管理,自我管理可以提高患者的疾病認知水平,使患者做出適合自己的臨床決策,并對其情緒、體重控制以及結(jié)局指標產(chǎn)生正向影響[4]。研究發(fā)現(xiàn),烏魯木齊市NAFLD患者的自我管理水平處于中等水平[5]。若能早期識別影響NAFLD患者低自我管理的危險因素并對其進行早期預防,則可提高患者的自我管理水平,進而改善其生存質(zhì)量。目前國內(nèi)外對NAFLD患者自我管理影響因素的研究甚多,但對于NAFLD患者低自我管理影響因素的風險預測手段較少?；诖?本研究調(diào)查了烏魯木齊市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心NAFLD患者低自我管理水平的影響因素,并針對其構(gòu)建列線圖模型,旨在為醫(yī)務(wù)人員制定個性化的自我管理干預方案提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法,選取2022年3月至2023年3月在烏魯木齊市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢的950名NAFLD患者,其中2022年3月至2023年3月的650例作為建模組,2023年4月至9月的300例作為驗證組。建模組根據(jù)趙秋利等[6]編制的《成年人健康自我管理能力測評量表》評分分為低自我管理患者(38～76分,n=432)和高自我管理組患者(153～190分,n=218)。建模組患者均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]臨床診斷標準。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準;(2)無過量飲酒史或飲酒折合乙醇量每日男性<30 g,女性<20 g,每周男性<210 g,女性<140 g;(3)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:(1)酒精性肝病、自身免疫性肝炎、基因3型丙肝感染、肝豆狀核變性等;(2)肝纖維化、肝性腦病、肝腹水、惡性腫瘤、血清膽紅素高于標準上限2倍);(3)藥物導致的脂肪肝;(4)全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、乳糜瀉、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥、脂質(zhì)萎縮性糖尿病等。本研究已獲新疆醫(yī)科大學倫理委員會批準(XJYKDXR20230908001)。

1.3 資料收集(1)收集性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、腰圍、體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、空腹血糖等一般資料。(2)自我管理水平采用《成年人健康自我管理能力測評量表》[7]評分,共計3個分量表,7個維度;采用李克特5級評分法計分,總量表的克隆巴赫系數(shù)為 0.875。(3)自我效能感采用一般自我效能感量表[8]評分,共計10個條目;采用李克特4級評分法,總分10～40分,得分越高提示患者的自我效能感越強;該量表經(jīng)測定內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87 。(4)社會支持采用社會支持評定量表[9]評分,共計3個維度,10個條目;總分12～66分;量表的重測信度為0.92,內(nèi)容一致性為0.89～0.94。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD患者一般情況低自我管理患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、腰圍、BMI、自我效能感、社會支持方面與高自我管理組患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組體檢數(shù)據(jù)比較

2.2 二元、多元Logistic回歸分析以NAFLD患者的自我管理評分為因變量(低自我管理=0, 高自我管理=1), 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示, 性別(男性)、 年齡(25～64歲)、 文化程度(小學及以下)、 職業(yè)(軍人)、 腰圍、 BMI、 自我效能感、 社會支持是影響NAFLD患者低自我管理的獨立危險因素, 見表2。

表2 NAFLD患者低自我管理的Logistic回歸分析

2.3 相關(guān)變量受試者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲線分析將Logistic回歸差異有統(tǒng)計學意義的變量納入ROC曲線。結(jié)果顯示,除年齡、職業(yè)外,性別、腰圍、BMI、自我效能感、社會支持評分的曲線下面積(Area under curve,AUC)及最佳截斷值,見表3。

表3 相關(guān)變量ROC曲線分析結(jié)果

2.4 列線圖模型的構(gòu)建基于Logistic回歸分析結(jié)果及ROC曲線分析,將性別、腰圍、BMI、自我效能感、社會支持評分作為構(gòu)建列線圖模型的預測因子,成功建立了NAFLD患者低自我管理的列線圖模型,結(jié)果顯示,BMI越低,自我效能感及社會支持越高,NAFLD自我管理水平的預測概率就越高,見圖1。

圖1 NAFLD患者低自我管理的列線圖模型

2.5 列線圖模型的效能分析建模組AUC值為0.988,95%CI為(0.981～0.988),驗證組AUC值為0.959,95%CI為(0.940～0.959),見圖2。校準曲線結(jié)果顯示,與預測曲線吻合度較好,有較好的一致性,見圖3。決策曲線結(jié)果顯示,當建模組與驗證組閾值概率分別處于0～1和0.3～1時,預測NAFLD發(fā)生低自我管理水平的凈收益較高,見圖4。

圖2 兩組NAFLD患者低自我管理的ROC曲線圖

圖3 兩組NAFLD患者低自我管理的校準曲線圖

圖4 兩組NAFLD患者低自我管理的決策曲線圖

3 討論

NAFLD的影響因素十分復雜,是國內(nèi)外學者探討的熱點問題。國內(nèi)外研究[10-12]表明,年齡、性別、BMI、腰圍、血糖、血壓、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等是其發(fā)病的影響因素。但也有研究認為,NAFLD與這些因素沒有關(guān)聯(lián)。由此可見,現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不完全一致,需要更多的實證研究。自我管理對于疾病管理的重要性已經(jīng)得到了廣泛證實,然而在復雜性行為和各因素的驅(qū)使下,行為帶來的結(jié)果往往呈現(xiàn)多樣性與差異性[13]。

本研究[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn),男性患者的自我管理水平普遍低于女性患者,分析原因可能是男性在日常生活中面對較大的家庭壓力與經(jīng)濟壓力,沒有時間與精力管理其自身疾病,而女性較男性更注重身材保持和體重管理。因此提示研究人員,應對NAFLD男性患者給予更多的關(guān)注,給予他們更多的精神支持和心理慰藉。本研究結(jié)果顯示,低自我管理患者的BMI顯著高于高自我管理組患者。有研究[7]報道,BMI和肥胖是NAFLD公認的影響因素,其可顯著增高NAFLD的患病風險。相較于年齡、種族、遺傳、血糖、血壓異常等其他因素,BMI是唯一可通過日常生活干預可以發(fā)生改變的因素。因此將BMI控制在標準水平也是預防和治療NAFLD及其并發(fā)癥最重要的措施。提示NAFLD伴肥胖的患者,減重是其提高自我管理水平的首要目標。研究[15]發(fā)現(xiàn),當患者擁有影響其行為的知識、技能和信念時,患者就有能力控制疾病進展及改善生存質(zhì)量。本研究結(jié)果證實,自我效能感可影響NAFLD患者的自我管理水平。分析原因可能是自我效能感低的患者行為主動性較差,實現(xiàn)健康行為的信心不足。有研究[16]指出,向患者提供健康教育,其疾病意識和知識水平能得到積極地改變,更能提高其自我管理能力。自我效能感可以通過激發(fā)患者的主動性與積極性,從而更好地控制自我,并促進患者自我管理能力向自我管理行為轉(zhuǎn)化[17]。在患者疾病管理過程中,社會支持有助于提升患者的自信心,進而提高其自我管理能力[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),低自我管理患者的社會支持水平顯著低于高自我管理組患者。同樣在其他疾病[20-21]研究中也得以證實,社會支持是提高患者自我管理水平的可干預因素。因此應鼓勵家屬及醫(yī)務(wù)人員多給予患者社會支持,積極引導患者的正向心理。提示研究人員在構(gòu)建自我管理干預方案時,應重點評估患者的社會支持水平,著重關(guān)注支持來源較少的患者。通過充分調(diào)動患者的各層社會支持力量,以此提高患者的疾病治療和健康信念,避免患者自我封閉[22]。

本研究整合性別、BMI、自我效能感、社會支持水平四個影響因素,構(gòu)建了預測NAFLD患者低自我管理的列線圖模型并對該模型進行了內(nèi)部及外部驗證。將研究結(jié)果通過可視化圖形展示,可以方便研究人員更直觀地根據(jù)預測結(jié)果對此類患者進行干預,從而提高患者的自我管理水平。本研究列線圖模型結(jié)果顯示預測值與觀察值符合度良好。ROC曲線及列線圖結(jié)果表明,自我效能感評分對低自我管理水平具有顯著的診斷價值。因此應針對患者的患病特征開展有針對性的健康教育,通過增強患者的自我效能感,激發(fā)患者的內(nèi)在行動力,提升其疾病自我管理能力,并形成疾病管理更加穩(wěn)定、長效的機制。

綜上,本研究構(gòu)建的列線圖模型可簡潔、直觀地預測NAFLD患者低自我管理水平的風險,有助于研究人員早期準確篩查出高?；颊?對其采取針對性的護理干預策略。但后期研究仍需進一步采用多中心、大樣本量的研究進行驗證,實現(xiàn)更精準的模型構(gòu)建和優(yōu)化。