從經筋理論探析膝骨關節炎筋骨同治的診療策略

易周萍，朱在師，茆 敏，秦藝菲，林家秋，李西海，王麗麗，4*

（1.福建中醫藥大學中西醫結合研究院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350108；3.福建中醫藥大學中西醫結合學院，福建 福州 350122；4.福建省中西醫結合老年性疾病重點實驗室，福建 福州 350122）

膝骨關節炎是常見的慢性進展性疾病，好發于中老年人，主要臨床表現為疼痛、腫脹、僵硬和進行性膝關節功能活動障礙等，疾病晚期易導致畸形，嚴重影響患者的生活質量［1-3］。膝骨關節炎屬中醫學“痿證”“痹證”范疇，與經筋關系密切。經筋是十二經脈的附屬部分，是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系，其生理病理變化與骨及關節的活動密切相關，經筋病理變化也貫穿于膝骨關節炎的整個發病過程［4］。因此，筆者基于經筋理論和膝骨關節炎筋骨同病的病理特點，探討膝骨關節炎筋骨同治的診療策略，以期為中醫診療膝骨關節炎提供新的思路和參考。

1 經筋理論內涵

經筋首見于《黃帝內經》，是機體經筋系統的總稱，也是維持膝關節生理功能的重要組織［5］。從中醫學來看，經筋循行分布于膝關節周圍，參與膝關節正常屈伸運動的生理功能，在維持膝關節穩定上起重要作用，說明膝關節生理功能與經筋聯系緊密［6］。從現代醫學來看，經筋通過生物力學傳導途徑，分散機體各部位所受應力，達到相互協同、彼此拮抗的作用，讓膝關節在靜力狀態下維持受力平衡，在動力狀態下保持合適的發力方向，從而維持著膝關節靜態和動態的相對平衡［7-9］。經筋理論將機體的神經、肌肉按部歸經，以四肢遠端為根，首尾相接，從而形成了以十二經筋為主干的體系，是中醫經絡學說的重要內容，為經筋辨證、經筋療法提供重要的理論依據［10-12］。

2 經筋病變與膝骨關節炎發生密切相關

2.1 經筋病變是膝骨關節炎的重要誘因 經筋局部受損日久，氣血運行受阻，聚于局部而成瘀，郁閉不通，常致局部疼痛，亦會導致附著于骨骼的肌肉、韌帶受損，累及骨的病變。而膝關節經筋病變會造成膝關節失穩、軟組織疼痛及關節功能受損，最終導致膝骨關節炎［13-14］。

2.2 筋骨同病是膝骨關節炎的病理特點 膝骨關節炎是一種筋骨同病、痿痹共存的疾病［15］。膝骨關節炎病機主要是素體肝腎不足，外感風寒濕邪，證屬本虛標實。痿證在本，痹證在標。膝痹存在“痛在關節，病在經筋”“筋病為先，骨病為果”的筋骨傳變關系，膝痹離不開筋痹［16］。“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”。“筋痿拘緩”均揭示了筋痹筋痿的主要癥狀是關節活動障礙、攣縮和疼痛。膝骨關節炎早中期以筋變為主，傷筋后軟組織異常而致關節內力學失衡，從而加速膝關節退變而致筋痹；筋痹日久及骨，則致“筋骨失衡，動靜失合”，逐漸出現骨痹；骨痹日久，骨枯髓減，發為骨痿，最終導致筋骨同病［17-18］。骨痹是膝骨關節炎的最終病理表現，筋痹是膝骨關節炎發生、發展中的必不可少的階段。

3 基于經筋理論辨治膝骨關節炎的診療策略

3.1 膝骨關節炎不同分期的病變特點 膝骨關節炎按照臨床表現及影像學檢查分為初期、早期、中期及晚期。初期表現為膝關節偶爾疼痛，活動正常，無腫脹、畸形，X 線片顯示無改變；早期表現為經常發生疼痛，不影響日常活動，有腫脹，無畸形，X 線片顯示輕微骨贅形成；中期經常發生嚴重疼痛，影響日常活動，腫脹反復發生，可有輕度畸形，X 線片顯示明顯骨贅形成，但未累及關節間隙；晚期出現嚴重的膝關節疼痛，日常活動受限，腫脹經常發生，有嚴重的畸形，X 線片顯示關節間隙中度或明顯變窄，軟骨硬化［19-20］。膝骨關節炎影像學分期在初期、早期多病在筋肉，在中期及晚期多病在筋骨肉，這些特征與經筋理論密切相關［21］。

3.2 膝骨關節炎治療策略中的筋骨同治 膝骨關節炎初期、早期以筋為先，筋為骨用，中期、晚期筋骨并重，骨為筋用。初期以筋傷為主，從筋論治，以柔筋通絡，外調筋骨；早期以筋病為主，從筋論治，治以養血柔筋，內調肝腎；中晚期以筋骨同病為主，從筋骨論治，治以外調筋骨，內調肝腎。以上治則均旨在改善筋骨失和狀態，從而改善臨床癥狀［22］。

3.2.1 初期筋傷為主，重在柔筋通絡 初期以筋傷為主，從筋論治，治以柔筋通絡為主。對于初期筋傷，首先采用藥物外敷及紅外線等物理治療，待疼痛緩解后再行手法治療，主要采用松解、輕柔的手法，以理筋、梳理、揉按為主，重在柔筋通絡［23］；其次，可以采用推拿手法治療，根據經筋在膝關節循行路線梳理膝關節周圍筋肉，以達到宣通經脈的作用。推拿手法可以改善局部血運，促進膝部組織及軟骨營養吸收，解除肌肉、韌帶、關節囊、肌腱等組織間的粘連，從而達到疏筋利經、滑利關節的功效，使筋肉系統與骨關節達成一種相對的動態平衡狀態［24］。

3.2.2 早期筋病為主，重在養血柔筋 在經筋損傷早期，氣血津液對經筋的濡潤、充養不足，在肌肉、韌帶附著于骨骼處易產生痰濁、瘀血且不斷積聚，最終導致局部氣血阻滯，產生疼痛。故早期重在養血柔筋，以柔筋除筋攣，以強筋調筋痿，并運用功法和運動療法強筋，以恢復筋的力量和彈性，達到治療膝骨關節炎的目的［25］。有報道顯示“以筋代骨”六步推拿手法可增大患膝髕骨的活動范圍，改善軟組織血運，減少軟組織損傷，使紊亂的關節恢復正常的力學關系，從而改善膝骨關節炎患者的臨床癥狀［26-27］。艾灸通過溫熱刺激發揮溫通作用，可增強人體元氣、扶陽祛寒、行氣活血，正如《外臺秘要》云：“諸療之要，火艾為良”［28］。另外，還可內服如補腎壯筋湯、養血柔筋湯等中藥，以溫補氣血、補益肝腎，從而達到養血柔筋的目的［29］。

3.2.3 中期筋骨同病，重在榮筋壯骨 膝骨關節炎中期病在筋骨，根在氣血，病位在肝腎。肝主筋藏血，腎主骨生髓，肝腎虧虛，損血耗髓，故傷筋骨也［30］。中期以筋骨同病為主，骨病治筋，調筋治骨，即“見骨疾而知筋有病，治骨先治筋”。筋的強壯和柔和可約束骨骼，減少膝骨關節的代償性活動，緩解膝關節內的炎癥反應。體外沖擊波等物理療法有助于緩解患者膝關節疼痛，改善膝關節活動度，促進膝關節重新恢復生物力學關系，疏通經筋氣血郁滯以恢復筋骨平衡［31］。針刀松解術通過松解粘連軟組織，降低炎癥因子水平，減輕局部經筋異常應力，恢復膝關節經筋的柔順性，從而改善膝關節活動度，緩解膝關節疼痛和僵硬［32-33］。針刀松解術后結合局部拔罐療法有利于損傷軟組織局部瘀血和關節腔積液的快速排出，從而改善局部組織血液循環狀態，達到疏通經絡、活血化瘀的目的［34-35］。針刀通過“調筋治骨”的方法，恢復經筋約束骨骼肌肉的功能，促進膝關節恢復到筋骨柔和的狀態，從而重建膝部筋骨力學平衡［36］。

3.3 晚期骨病為主，重在柔筋正骨 膝骨關節炎晚期以骨病為主，常與筋傷并存。膝骨關節炎晚期，由于筋失“束骨”，導致骨的病變加重，出現畸形，即骨病重于筋傷。治療上以補腎正骨為主，佐以養肝柔筋。首先可以采用杜仲、桑寄生、枸杞子、桑葚、牛膝、骨碎補、熟地黃等具有補益肝腎、強壯筋骨功效的中藥，以達到正骨強筋的目的［37］；其次，運用推拿手法調整骨節，配合氣功、八段錦等功法鍛煉以壯骨強筋，恢復膝關節運動功能。對于下肢力線改變導致疼痛的膝骨關節炎晚期患者，可采用推拿手法拔伸牽引來松解膝骨關節周圍的軟組織，也可配合輔助器械牽引以達正骨的目的。最后，對于癥狀反復且經非手術治療無效的患者，可選擇關節鏡手術，如人工膝關節置換術等，以改善關節的異常應力，恢復下肢力線，使膝關節達到筋骨平衡的狀態［38］。

4 小 結

經筋作為經絡系統的重要組成部分，具有保護防御、約束骨骼及膝關節運動的作用。膝骨關節炎治療策略為：初期重在柔筋通絡，調理筋傷；早期重在養血柔筋，緩解筋病；中期重在榮筋壯骨，筋骨同治；晚期重在柔筋正骨，治療骨病。因此，膝骨關節炎的預防和治療應遵循筋骨同治的基本原則，以最終恢復筋骨新的平衡狀態，提高臨床療效。