吳童教授針藥并用治療肝火上擾型耳鳴經驗

陳馨月，傅建忠 指導老師：吳 童

（福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

耳鳴，是指在沒有相應的外部聲源或聲電刺激的情況下，自覺意識到耳內或顱內有聲音的一種癥狀［1］，全球約13%～15%人群曾患有耳鳴［2］。隨著現代社會生活節奏加快、工作壓力增大，耳鳴發病率逐年上升［3］。近幾年流行的新型冠狀病毒感染也會引發耳鳴，據一項最新研究報告表明：新冠病毒感染者耳鳴發生率約為4.50%，其主要病因與疫情流行期間自我封閉、孤獨、睡眠困難有關［4］。耳鳴迄今為止仍是一個醫學難題，目前西醫主要以藥物、人工耳蝸、助聽器、認知行為療法（CBT）等緩解癥狀，療效尚不確切，且具有一定的不良反應［5］。中醫辨證論治耳鳴，卓有成效［6］。已有的相關文獻報道多依據中醫理論“腎開竅于耳”，將耳鳴病因病機歸于腎精虧損［7］。而吳童教授通過大量臨床觀察認為大部分耳鳴病因與情志因素密切相關，證型以肝火上擾最為多見。

吳童系福建中醫藥大學教授，中華中醫藥學會神志病分會、中國針灸學會臨床分會學術委員、常務理事，國家中醫藥管理局龍江醫學流派傳承工作室福建站負責人，從事中醫藥臨床工作40 年，擅長針藥并用治療肝火上擾型耳鳴，療效確切。筆者有幸跟隨吳童教授學習，聆聽其教誨，現將吳師臨證經驗總結如下。

1 病因病機

吳童教授根據中醫典籍的一般理論和自身的臨床實踐，歸納、總結耳鳴的病因病機主要有以下4 種：一是肝氣疏泄不及，郁結化火，上炎清竅，引起陰陽升降失調而致耳鳴；二是因暴怒而致肝氣疏泄太過，易致耳鳴；三是肝陽偏旺，上擾耳竅，發為耳鳴；四是風熱邪毒外侵，引動肝膽火熱，循經上犯于耳，耳竅經氣痞塞不通可產生耳鳴、耳聾、耳竅脹痛、流膿發癢等癥狀。

2 用藥特色

2.1 龍膽瀉肝湯加減應用 肝火上擾所致耳鳴，中藥治宜清肝泄火，開郁通竅。龍膽瀉肝湯出自《太平惠民和劑局方》，是清瀉肝膽實火、清利肝經濕熱的經典方，針對肝火上擾引起的耳鳴，可以采用龍膽瀉肝湯進行治療。但是，吳童教授認為：肝乃藏血之臟，若肝膽實火較盛，火旺必傷陰血。而方中車前子、木通清熱利濕，長期服用恐傷陰；柴胡亦有“劫肝陰”之說，葉天士謂“肝為剛臟，溫燥絕不相安”，柴胡入肝，肝陰肝血因制約其升散疏泄之性而耗傷［8］：故車前子、木通、柴胡刪棄不用，以奏清肝瀉火功效。

2.2 常用藥對治療兼證 吳童教授在采用龍膽瀉肝湯的基礎上，治療兼證常配伍藥對。吳童教授臨床中發現耳鳴多伴有鼻部疾病，常因外感風熱而致。當鼻腔黏膜發生炎癥時，產生黏液可能會經過咽鼓管逆行流入中耳腔內，導致中耳急性炎癥發作，進而壓迫聽力神經，誘發或者加重耳鳴。耳鳴兼見鼻淵頭痛、鼻塞流涕、不聞香臭者，選用蒼耳子、辛夷以辛散祛濕，宣通鼻竅；兼見微惡風寒、咽喉腫痛、鼻塞流濁涕等風熱感冒諸癥，選用金銀花、連翹以疏散風熱，清熱解毒。

吳童教授認為：耳鳴時常伴有情志問題，情緒波動可誘發或加劇耳鳴，而耳鳴發病后又能引起情志障礙。耳鳴兼見煩躁郁悶、虛煩不得眠等心神不寧的癥狀，選用梔子、淡豆豉以清熱除煩，宣發郁熱；兼見不寐、入睡困難、噩夢頻作、心悸、盜汗者，選用桂枝、白芍以滋陰和陽，調和營衛，以及龍骨、牡蠣以平肝潛陽，重鎮安神。

3 針刺特色

吳童教授汲取“東垣針法”取穴少而精的觀點［9］，治療耳鳴常采用局部取穴和遠端取穴相結合，選用“顳三針”為主穴，翳風、神門、太沖為配穴。

3.1 穴位和功效 ① “顳三針”：由顳部3 個穴位組合而成，耳尖直上2 寸處為第一針；以第一針為中點、同一水平前后各旁開1 寸分別為第二針、第三針。顳三針是廣州中醫藥大學靳瑞教授于20 世紀80 年代創制的，位于頭部顳側，為足少陽膽經氣行分布處，針之能平熄肝風，清肝膽火，主要用于治療腦血管意外后遺癥，能夠明顯改善腦血液循環，促進腦部氧供，從而改善耳內血供，使耳周神經得到營養，維護內耳的正常功能［10］。現代研究也表明顳三針在內耳的體表投影區內［11］。吳童教授常應用“顳三針”治療肝火上擾型耳鳴。② 翳風：根據“腧穴所在，主治所能”原則，取翳風施以瀉法，可疏風泄熱，通竅聰耳。值得注意的是，耳部有感染者，不宜取翳風針刺，避免加重局部炎癥，宜改取遠端的神門穴進行治療。③ 神門：心主血脈，主神志，通九竅。神門穴是手少陰心經原穴，可通耳竅。根據“實則瀉其子”原則，取心經穴以瀉肝木，故取神門施以瀉法，可調攝氣血運行，清心泄熱，寧神開竅。④ 太沖：太沖是治療高血壓的常用穴位，取太沖施以瀉法，可疏導通暢經絡，平衡氣血陰陽，快速調節血壓。

3.2 操作步驟 針刺時取坐位或仰臥位，常規皮膚消毒，均用一次性無菌毫針（華佗牌，無錫佳健醫療器械股份有限公司，規格：0.35 mm×40 mm）進行針刺。顳三針進針時針身與頭皮呈15°，進針時針尖指向耳，針身與頭矢狀位線平行，平刺5 mm 左右；針刺翳風、神門時，直刺5 mm 左右；針刺太沖時，直刺12.5 mm 左右，以局部產生酸麻脹感為度。顳三針行平補平瀉法，留針30 min；余穴行捻轉瀉法，針刺得氣后，小幅度捻轉，拇指向后轉時用力重，向前還原時用力輕，捻轉角度為360°，60 次/min，持續捻轉3 min，留針27 min。隔3 d 1 次，每周治療2 次，24 次為1 個療程。同時予龍膽瀉肝湯加減內服。每日1劑，早晚2次分服，連續口服3個月為1個療程。

病例介紹

王某，女，25 歲，2023 年1 月19 日初診。主訴：左耳耳鳴2 個月，加重1 周。現病史：2 個月前與他人爭吵后突發左耳耳鳴，未予重視及診治。1 周前因吹風感冒后耳鳴加重，就診當地衛生院，診斷為“急性中耳炎”，口服“消炎藥”后，癥狀未緩解。患者為求進一步治療，前來就診。自訴既往有慢性鼻炎史6 年，平素易上火。刻下癥：左耳持續耳鳴，如聞潮聲，稍有堵悶感，聽力減弱，煩躁易怒，伴頭痛，口苦，咽干，鼻塞，流濁涕，納可，夜寐欠安，二便尚調，舌紅，苔薄黃，脈浮弦數。血壓：129/71 mm Hg。中醫診斷：耳鳴（肝火上擾證）；西醫診斷：耳鳴。治法：清肝瀉火、散邪通竅，予中藥結合針刺治療。處方：龍膽草15 g，梔子10 g，黃芩10 g，生地黃8 g，澤瀉10 g，當歸8 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，淡豆豉10 g，丹參10 g，麥冬8 g，生甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。針刺取顳三針（左）、神門（右），針刺操作如“3.2”所述。治療6 次后，左耳耳鳴、聽力下降癥狀稍減輕，但晚上癥狀會反復及加重，余癥好轉。治療12 次后，耳鳴、聽力較前明顯改善。繼續治療23 次后，耳鳴癥狀基本消失，余無不適。

按語：本案患者由于情志惱怒，肝火上逆，擾亂耳竅而突發耳鳴。肝火循經上炎，故頭痛、煩躁易怒；肝火旺盛，津液受到肝火蒸灼，故口苦、咽干；外感風熱，引動肝膽火熱，循經上犯于耳，邪困耳竅，經氣阻塞不通，故耳鳴加重、耳內有悶堵感；風熱侵襲，故鼻塞、流濁涕；肝火擾心，故夜寐欠安；舌紅苔薄黃，脈浮弦數，皆為肝膽火盛之征。故辨為肝火上擾型耳鳴，治當清肝瀉火，散邪通竅，予龍膽瀉肝湯去車前子、木通、柴胡。加金銀花、連翹疏散風熱；加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；加淡豆豉除煩安神；加丹參清熱涼血；加麥冬養陰潤肺。患者有中耳炎病史，取穴遠近結合，選取主穴顳三針，針刺患側局部，配合遠端神門穴。根據“左病治右”原則，神門穴取對側，既通心竅，清瀉肝火所生心火，寧心安神；又通鼻竅，佐治鼻塞流涕；還通耳竅，調攝氣血以滋耳。患者血壓正常，故不選用太沖穴。針藥并用，共奏清瀉肝膽火熱、疏通耳竅經絡之功。

4 小 結

肝火上擾型耳鳴發病與肝臟氣火旺盛兼外感風熱有關。耳鳴多有鼻部疾病，或兼有情志問題，或偶有合并高血壓。清瀉肝膽火熱是主要治療原則，方用龍膽瀉肝湯去車前子、木通、柴胡以清肝膽實火，并加用蒼耳子、辛夷，金銀花、連翹治療鼻部病變等兼證，梔子、淡豆豉、桂枝、白芍、龍骨、牡蠣治療情志障礙。為避免因針刺過多穴位反而不利于治療的情況，吳童教授汲取“東垣針法”精髓，取穴少而精，選用顳三針為主穴，翳風、神門、太沖為配穴。針藥結合以清熱降逆，安神通竅，臨床療效顯著。

不過，目前治療耳鳴療效還有待提高。我們認為影響療效的因素主要有：治療中斷；各種原因致就診時間延誤；并發耳部炎癥或神經精神障礙性疾病；老年病患者伴有腦血管疾病。我們根據臨床觀察發現：耳鳴發生1～3 個月是治療的最佳時期，超過3 個月治療難度較大。