1965—1966年間巡回醫(yī)療制度下結核病防治的農村轉向

夏媛媛,祝捷

南京醫(yī)科大學馬克思主義學院/醫(yī)學史研究中心,江蘇 南京 211166

1 新中國成立初期結核病防治的概況

結核病一直是嚴重危害人體健康的重要傳染病,也是世界普遍關注的公共衛(wèi)生和社會問題之一。新中國成立前,防治方法偏少,防治效果不大,結核病在人群里的流行非常嚴重。據(jù)當時不完全統(tǒng)計,城市結核病的感染率,15歲為85%以上;20歲幾乎達100%;一些團體的患病率一般為5%～10%;5%以下的較少,10%以上的卻較多[1]。

1956年之前,即國民經濟恢復時期到第一個五年計劃時期,防癆工作的關鍵趨勢是面向廣大職工和城市居民;1956年,全國制定十二年科學發(fā)展遠景規(guī)劃。在規(guī)劃中,結核病的科學研究工作被正式納入。這一時期的防癆關鍵是以工礦、事業(yè)單位為核心開展團體防癆工作,并逐步拓展地段(社區(qū))防癆工作,防癆網(wǎng)在全國各地很多城市,以結核病防治所為中心初步建立,城市結核病疫情下降較快。有資料表明,20世紀60年代中期,相較于解放初期的結核病患病率下降了43%,死亡率下降了80%[2]。

此時,普遍的觀點認為,我國當時的防癆工作應該放在城市,而農村防癆則需要逐步進行。如著名的結核病專家刁有道在1963年全國結核病學術會議上關于結核病防治工作問題的總結發(fā)言中就指出:“結核病防治工作在目前階段應以城鎮(zhèn)為中心,逐步擴大在農村[3]。”還有一些有識之士認為“在城市把工人的病治好了,去生產農村工具,就是間接為農業(yè)服務。如能到農村去搞試點,搞一些普及宣傳,就更能為農村人民服務[1]”。但到了1965年,情況很快發(fā)生了變化,原來認為需要逐步擴大實施的農村防癆迅速得到普遍開展。

2 巡回醫(yī)療制度的出臺與農村防癆

1964年8月10日,毛澤東在衛(wèi)生部黨組《關于改進高級干部保健工作報告》的批語中寫道:“北京醫(yī)院醫(yī)生多,病人少,是個老爺醫(yī)院,應當開放。[4]”因此,中央政府決定組織城市衛(wèi)生人員下農村進行巡回醫(yī)療。隨后,衛(wèi)生部又連續(xù)發(fā)出3個通知:《關于組織農村巡回醫(yī)療有關問題的通知》《關于認真做好城市組織巡回醫(yī)療隊下農村的通知》《關于巡回醫(yī)療隊下到農村問題的通知》。主要對進行巡回醫(yī)療時醫(yī)療隊的工作方法、注意事宜、經費預算等一系列問題作出了明確規(guī)定;要求各地方在實施中要留意解決巡回醫(yī)療中存在的現(xiàn)實問題并注意經驗的總結;要求地方及時把醫(yī)療隊放到農村人民公社和生產隊中。在中央政府自上而下的動員下,全國各地紛紛組織各式各樣的醫(yī)療隊下基層[5]。全國農村巡回醫(yī)療在以上文件和通知的推動下逐步形成了熱潮,大量巡回醫(yī)療隊涌向農村,雖然取得了很多成績,但距離改變農村當時的狀況還有一定差距。為此,1965年6月26日,毛澤東提出了六·二六重要指示,這使農村巡回醫(yī)療隨著全國衛(wèi)生工作重點的大轉移,進入到了一個全面快速的發(fā)展時期。農村巡回醫(yī)療制度在全國各地廣泛開展。

與此同時,早在1960年開始,中國防癆協(xié)會就已經開展了一些農村防癆試點工作,深受群眾歡迎。以黑龍江省結核病防治所為例,他們在肇州縣豐東人民公社展開了農村防癆試點,為肇州縣培訓了防癆人員120名,又為每個公社培訓防癆技術骨干1名,全縣共15名。對全肇州縣15歲以下兒童廣泛展開了卡介苗接種,把X線機送到豐樂人民公社展開了患病率調研,開展了全民性的肺部健康調查等[6]。

在六·二六指示出臺后,9月30日,衛(wèi)生部與防癆協(xié)會共同發(fā)布了《關于加強農村防癆工作的聯(lián)合通知》,通知要求“要突出地面向農村,組織力量,采取各種有效的措施,進一步加強農村防癆工作[7]”。在衛(wèi)生部與中國防癆協(xié)會的共同推動下,在各地巡回醫(yī)療普遍開展的大背景下,結核病防治工作重點正式轉向了農村。

3 農村防癆的動員與實踐

3.1 農村防癆的理論動員

《關于加強農村防癆工作的聯(lián)合通知》,既可以看作是農村防癆的指導意見書,也可以看作是一次對全國各省市開展農村防癆工作的一次理論動員。通知中對于如何進行農村防癆給出了五個方面的指導意見:一是各級結核病防治和研究機構應進一步研究適合農村情況需要的結核病診斷、治療方法。二是各級結核病防治和研究機構要積極地研究探尋適用于農村所需的、多快好省的卡介苗接種方式。三是各地衛(wèi)生廳、局在組織巡回醫(yī)療隊或衛(wèi)生隊時,應盡可能地把各級結核病防治機構的力量納入計劃。四是各級結核病防治機構應組織全體人員,認真學習和貫徹黨中央和毛主席對衛(wèi)生工作的指示。五是為了進一步研究如何加強農村防癆工作和及時總結交流各地的經驗,中國防癆協(xié)會擬在1967年初召開第三屆全國結核病防治工作學術會議,中心議題是研究歸納及交流相關解決農村防癆工作的難題。

同時,通知中也明確了各地防癆工作的具體任務,指出“結核病醫(yī)師下去之后,除了一般地防病治病外,還應當擔負起調查農村防癆工作情況,研究適合農村要求的各種防治結核病的技術和防治措施的任務[7]。”同時,在這份通知中,還對可能出現(xiàn)的分歧給出了更加細致的指導。例如,當時卡介苗接種方法應用較廣的有兩種,一種是先作結核菌素試驗再接種的方法,另一種是不作結核菌素試驗直接皮上劃痕的方法。通知中明確表示,“這是一個學術問題,但又是一個關系到防癆工作的大問題。解決的辦法便是邊實踐,邊研究。但是不論哪種方法都應當以符合經濟、簡便、安全、有效為原則[7]。”

有了衛(wèi)生部與中國防癆協(xié)會的明確且具體的要求后,很快各省市防癆機構就開始了進一步的推動。1965年下半年,多個省市的各級防癆組織與機構開展了關于農村結核病防治的學術會議。中華醫(yī)學會浙江分會和中國防癆協(xié)會杭州分會于11月22—26 日,在杭州市舉辦了有17個省(市)代表參與的浙江省杭州地區(qū)性結核病學術會議,探討了在衛(wèi)生工作重點放到農村的新形勢下,防癆工作如何開展及相關的學術問題[8]。山東省于1965年11月15—20日在濟南市召開全省農村結核病防治工作學術會議[9]。遼寧省衛(wèi)生廳于1965年11 月13 日向全省各市、專區(qū)及廠礦衛(wèi)生行政部門發(fā)出《 關于加強農村防癆工作的通知》,把防癆工作重點迅速轉向農村,切實解決農民結核病防治問題作為全省防癆工作當務之急,并于1966年底召開以加強農村防癆工作和城市防癆工作革命化為重點議題的全省防癆工作匯報會議[10]。

3.2 農村防癆的具體實踐

有了各層級充分的理論動員后,農村防癆工作很快就進入了正式實施階段。各地的實施各有自己的特點,但總體來看,幾乎都通過以下幾個方面的工作來完成:組織、宣傳、普查、防治結合及康復療養(yǎng)。

3.2.1 組織工作 防癆工作通常與巡回醫(yī)療工作是結合在一起的,有的地區(qū)的組織形式是綜合醫(yī)療隊兼管防癆:防癆工作者分別參加各綜合醫(yī)療隊,或以防癆工作者為主,吸收外科、兒科、婦科等醫(yī)生參加,以完成一般醫(yī)療隊的五項任務為主,同時開展結核病的調查、發(fā)現(xiàn)、治療、預防等專業(yè)工作。有的地區(qū)的組織形式是專業(yè)隊蹲點:固定在1～2個公社1年以上至數(shù)年,采取綜合隊與專業(yè)隊相結合的形式。還有的是巡回專業(yè)隊:由防癆工作者組成,主要搞防癆,攜帶X線機,在綜合醫(yī)療隊或公社衛(wèi)生院、所的協(xié)助下,巡回各公社,集中可疑肺結核病人進行抽查透視[11]。

3.2.2 宣傳工作 防癆巡回醫(yī)療隊會以農民喜聞樂見的、適合農村需要的繪畫、黑板報、相聲小品、小冊子等開展宣傳,把防癆專業(yè)知識交給群眾。有時還需要針對群眾不同思想顧慮,進行個別宣傳,特別是通過實際的治療使患者實實在在感受到防治的效果。例如江西省結核病防治所在一次巡回醫(yī)療中,有群眾反映某女孩才2歲已昏迷4天,被某醫(yī)院診斷為晚期“結核性腦膜炎”,醫(yī)生去診治時卻意外地遭到患兒祖母的拒絕。她認為女孩子是人家的人,治好也是個殘廢,所以懶得治。針對這種重男輕女的思想,醫(yī)生動之以情、曉之以理地進行了勸說,才勉強接受醫(yī)治。又經四晝夜的積極治療患兒神志逐漸清醒,兩個月后恢復健康。自那之后,她不但會主動做好消毒隔離,協(xié)助醫(yī)生們做好防癆宣傳,并開始動員說服其他患者來醫(yī)治[12]。

3.2.3 普查工作 普查工作通常根據(jù)各地的不同情況采取了多種多樣的形式,如自報互報結合X線檢查;調查結合X線檢查;全民X線普查等。由于很多農村沒有X線機,全民的X線普查難以實現(xiàn),實際工作中很少使用。但也有地區(qū)特地為此制成適合農村巡回醫(yī)療所使用的X線機。比如旅大市中心結核防治所放射科,在既無相關資料,又無可仿制設備的情況下,制成了兩臺適合農村巡回醫(yī)療使用的X線機。這種小型手提式X線機最輕的只有16公斤,因攜帶方便很適于在農村應用,且經透視和攝片,證明性能良好[13]。調查結合X線檢查的方法一般是由縣衛(wèi)生局、防疫站、縣醫(yī)院及結核病防治所派出若干人,組成防癆委員會,各區(qū)成立防癆分會。然后訓練各生產隊的保健員,使他們掌握調查方法及可疑肺結核的癥狀。訓練結束后,即挨門逐戶進行訪問調查,遇有肺結核可疑癥狀的人就登記下來,然后由結核病防治所進行復查。此方法可以發(fā)現(xiàn)一半的肺結核患者,發(fā)現(xiàn)的患者雖少,但它具有一定的優(yōu)勢:一是不受電源、X線機等物力的限制,適用于眾多農村;二是能及時發(fā)現(xiàn)傳染性較大、急需治療和隔離的病人,使病人得到有效的治療并控制結核病的傳播;三是發(fā)現(xiàn)出來的病人都有相應的癥狀,會主動要求治療,因此容易保證消毒隔離的需求[14]。

3.2.4 防治結合工作 為了貫徹預防為主、防治結合的原則,各地有組織有計劃地推行卡介苗接種,以嬰幼兒為重點,分批分期地進行復種,并積極地研究尋找適合農村情況的安全、有效、經濟、簡便的卡介苗接種方法。如上海市崇明縣,在衛(wèi)生科統(tǒng)籌安排下,公社醫(yī)院定時每隔3～4個月會派人到生產隊,集中接種全部6個月以內的嬰兒,這樣既便利了農民, 也節(jié)省了疫苗,而且接種技術又能維持規(guī)范和標準化[15]。對農村結核病人的治療,主要是治療現(xiàn)患,根據(jù)農村經濟特點,治療以異煙肼為主。而關于醫(yī)藥費的問題,對貧農、下中農采取收、減、免結合的原則。無現(xiàn)金的由生產隊出具證明可暫時記賬[16]。

3.2.5 住院療養(yǎng)工作 由于農村缺少住院條件,為了能讓需要住院治療的病人得到及時有效的治療,有的地方由防癆人員協(xié)助,自建社辦療養(yǎng)院。南京市結核病防治院的防癆組就向公社提出了設立社辦肺結核療養(yǎng)院的意見。為了提高重視程度,他們還舉辦了相關的圖片、標本、模型及X線片等的展覽,引起區(qū)委、公社和各大隊干部的重視,最終讓社辦療養(yǎng)院的計劃順利展開。療養(yǎng)院采取節(jié)儉辦院、因地制宜的原則,設置30～50張病床,院長由一名社長兼任,副院長由公社在病員中選派,并有專職會計和廚師,區(qū)醫(yī)院承擔了院內醫(yī)護工作并培訓衛(wèi)生員,結核病防治院派醫(yī)生護士協(xié)助進行醫(yī)療與護理。社員住院后,由生產隊補貼工分以維持生活,由統(tǒng)籌醫(yī)療來負擔醫(yī)藥費,同時搞一些副業(yè)以增收。這樣,使病人能安心住院療養(yǎng)[17]。

4 農村防癆的問題與整改

對于過去習慣于在城市及工礦企業(yè)開展防癆工作的醫(yī)生們來說,農村的防癆工作中有很多情況是過去不曾遇到的,也沒有經驗可以借鑒,需要防癆工作者們通過實踐總結問題與教訓,不斷摸索出適合農村防癆的新思路。從實踐中來看,防癆工作者們在短短的一年不到的時間內,因地制宜地針對組織、宣傳、預防、治療中的各種問題,進行了有效的整改。

從組織上看,為了適應結核病是慢性病且農村居民居住較為分散的特點,防癆人員在實踐中逐漸意識到,必須有一個經常性的或固定性的防治網(wǎng)。一方面將工作因地制宜地落實到縣醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院或公社衛(wèi)生院,以便正確地進行診斷和施治;另一方面將工作落實到衛(wèi)生所、大隊醫(yī)生、半農半醫(yī)或不脫產衛(wèi)生員,便于全面地開展患者管理工作。很多地區(qū)都采取了在縣醫(yī)院內安排兼職或專職人員負責防癆工作。同時還在農村培訓半農半醫(yī)或不脫產衛(wèi)生員的同時,培訓課程中納入防癆知識和技術的普及,這也是增強結核病防治力量,擴大防癆隊伍的好辦法。

從宣傳上,考慮到農民比較講究實際的特點,各地防癆工作者持續(xù)總結經驗,農村的防癆宣傳,從治病起,先取得信任,再作防癆宣傳。并且宣教的內容一定要詳略得當、通俗易懂,方式也需多樣化,靈活機動:逢會插一腳、田間宣傳、組織患者開展座談、演出、說唱等方式廣泛地運用。

從預防上看,大家一致認為卡介苗預防接種經濟易行,應給予大力廣泛推行。但在接種方法方面,當時所用的卡介苗需要冷藏,在農村中應用不便,因此要采用適合農村用的簡便、有效、安全的辦法。考慮到當時農村感染率一般比城市低,反應的敏感性也較弱,患者的人數(shù)也較少,不作結核菌素試驗直接皮上接種的方法是可行的。死卡介苗注射的免疫力似乎比活卡介苗差一些,但死卡介苗方便運輸和儲存,注射時不需作結核菌素試驗而更安全。這些方法都在實際中得到了使用[18]。

從治療上看,結核病的治療方法,藥物選擇也值得重視。農民看病的要求是,準、快、好、省。有些農民之所以小病不治,拖成大病,經濟問題也是一個重要因素。因此,在藥物選擇和治療層面,為了切合農村實際情況,在治療浸潤型肺結核時,有的地方就應用異煙肼和氨硫脲治療6個月,再用異煙肼治療18個月。在條件許可的情況下,也采用異煙肼和鏈霉素3個月,異煙肼和氨硫脲6個月,異煙肼15個月。這比正規(guī)治療便宜得多[19]。還有的地方試行單用、大量、間歇等方法,有的地方用中西醫(yī)結合治療肺結核,都取得了一定效果。

5 巡回醫(yī)療制度下農村防癆轉向的思考

1965—1966年期間的農村防癆轉向是借著巡回醫(yī)療東風的一場防治結核病的運動戰(zhàn),其帶來的醫(yī)療價值與社會價值都是相當突出的。

從醫(yī)療價值上看,農村防癆工作使大批患者擺脫了疾病的折磨,對支援農業(yè)生產、維護勞動力有重要的意義。一方面極大地促進了廣大農村肺結核患者的發(fā)現(xiàn)和治療,降低了疫情;另一方面大批醫(yī)務人員下鄉(xiāng)服務也促進了農村防癆網(wǎng)絡的建立和業(yè)務水平的提高,建立了縣級防治所、公社衛(wèi)生院、大隊衛(wèi)生室、村衛(wèi)生員四級防癆網(wǎng)。

從社會價值上看,一方面參加農村防癆的醫(yī)生們通過這場運動真正對農村的現(xiàn)狀有了更深的體會,也與農民們結下了深厚的感情,增強了服務意識,和諧了醫(yī)患關系。同時也增強了職業(yè)的認同感,趙學秀護士從最初不安心工作到成為“五好護士”就是很好的例證[20]。另一方面農民們發(fā)自內心地感謝黨、感謝毛主席帶來的這些舉措,這些城里來的醫(yī)生被看作是共產黨、毛主席給予他們的現(xiàn)代醫(yī)療的福祉。廣大社員反映說:“這些醫(yī)生真是關心我們農民,在舊社會拿轎子也抬不來。”還有社員說:“我活了六十多歲,還沒有見過這樣好的醫(yī)生![21]”

1966年以后,由于政治大環(huán)境的影響,多數(shù)結核病防治機構的業(yè)務工作陷于停頓,全國結核病的防治工作陷入了低谷。但即便在這種情形之下,農村防癆工作的持續(xù)和深入發(fā)展反而成為了1966—1976年間結核病防治工作的主要形式。而這一基礎恰恰是在1965—1966年間打下的。這也正映證了防癆工作的農村轉向的正確性。更重要的是,通過農村防癆工作取得的成效,也為今天的農村防癆工作提供了有益的借鑒:一是傳染病的防治工作需要加強黨的主導作用、相關部門之間協(xié)調配合;二是疾病的防治工作也必須從農民群眾切身利益出發(fā),貼近群眾實際生活,滿足迫切需求;三是醫(yī)務人員需要有強烈的為民服務的意識。除此以外,一些具體的實踐方法,時至今日,仍顯示出了實用性。如通過廣泛開展健康教育,實現(xiàn)病人的高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率[22]。還有一些措施如組織管理工作,在新的歷史階段也得到了新的發(fā)展,加入了獎懲機制,即:在完善組織與管理的前提下,合理分解任務,完善獎懲機制,使肺結核病防治工作做到三有,即有章可循,有據(jù)可查,有績可評[23]。

地域遼闊,城鄉(xiāng)差距長期存在是我國的基本國情,在此情況下,農村防癆工作的廣泛、長期開展,非但必要而且必須。

利益沖突無