遼寧省健康鄉村建設背景下公共衛生規制的法律問題探究

張錦程,石悅,宋雅萱

大連醫科大學人文與社會科學學院,遼寧 大連 116044

1 問題的提出

以鄉村振興戰略統領未來國家現代化進程中的農業農村發展,是解決我國發展不平衡不充分問題、滿足人民日益增長的美好生活需要的要求[1]。遼寧省人民政府調度全省各方力量,全力推進鄉村振興工作,在2023年出臺的 《遼寧全面振興新突破三年行動方案(2023-2025)》中,將堅持農業農村優先發展,在全面推進鄉村振興上實現新突破作為重點任務。鄉村振興是全面振興,必須要深刻理解鄉村振興戰略中的健康內涵[2],農村公共服務體系建設是實施鄉村振興戰略的關鍵內容,而以鄉村居民健康權益保障為發展基礎的鄉村醫療衛生服務體系是農村公共服務體系的重中之重。鄉村公共衛生體系是保障億萬農民群眾健康生活的基礎性工程[3]。2022年5月20日,國務院辦公廳發布了《關于印發“十四五”國民健康規劃的通知》(以下簡稱《通知》)強調要加強脫貧地區鄉村醫療衛生服務體系達標提質建設,促進鄉村醫療衛生服務體系規范化與高效化列為鄉村振興發展的一項關鍵措施,與中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中所提出的要把健康城市和健康村鎮建設作為推進健康中國建設的重要抓手的理念相互印證,協同構建起為遼寧省鄉村振興工作與健康鄉村建設助力的政策環境。

鄉村振興,法治先行,鄉村振興突破的起點應當著力于推動健康鄉村建設過程中的法治進程,也即推動鄉村公共衛生領域的規范化發展,保障鄉村居民的健康權。遼寧省是農業大省,農村數量眾多,全省共有640個鎮201個鄉,11 561個行政村,截至2022年末,遼寧省常住人口共4 197萬人,其中鄉村人口1 133萬人,占27.00%,龐大農村人口基數的健康權益保障必將成為建設健康鄉村以及全面振興鄉村的關鍵舉措。對鄉村公共衛生進行法律規制,不僅能夠推動健康鄉村、健康遼寧的建設,為鄉村振興筑牢健康基石,同時還能夠以鄉村基本公共衛生法治化發展為著力點,以點帶面,對于推動遼寧省衛生健康法治進程,助推遼寧省全面振興突破、助力東北老工業基地煥新發展具有十分重要的理論和現實意義。

2 省情發展現狀與不足

2.1 遼寧農村地區基本公共衛生服務法治與醫療雙環境基礎薄弱

2.1.1 基本公共衛生服務醫療資源配置不均衡 基本公共衛生服務均等化問題具有時代緊迫性[4],根據遼寧省人民政府官網所公布的最新數據,截至2022年末,遼寧省共有各類醫療衛生機構32 679個,其中,村衛生室數量龐大,共有16 202個,占全省醫療機構數量的49.57%。雖然數量龐大,但通過對遼寧省內大連市、鐵嶺市、丹東市等5個地級市11個村莊的村衛生室進行抽樣走訪調查,發現其在基礎公共衛生服務方面明顯存在優質醫療人才、重點醫療技術、先進健康理念的缺失等問題。主要體現于城鄉醫療衛生資源的配置不均衡,鄉村地區多為縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室和衛生所,農村衛生技術人員主要由鄉鎮衛生院醫生及衛生員、村衛生室和衛生所的醫生及衛生員構成[5]。此外,2019年國家衛生健康委在全國啟動緊密型縣域醫共體建設試點,根據遼寧省人民政府發布的最新數據,截至2023年7月,遼寧省共建成縣域醫共體50個,相較于同期的山東省211個以及河南省、河北省等省份差距較大,基層醫療衛生資源的整合程度仍處于起步階段,基本公共衛生服務醫療資源配置明顯不均衡。

2.1.2 基本公共衛生服務法律規制不健全 健康權利的平等性不應被簡單地認識為抽象的平等,而應當是具體的平等[6]。通過對遼寧省的基層衛生政策方針進行檢索與研究,發現遼寧省鄉村地區的健康公平顯然未公平受到完備的法治保障。近年來,遼寧省鄉村地區總體基本公共衛生的規范化主要依托于《遼寧省深入開展愛國衛生運動五年行動方案(2021—2025年)》與《健康遼寧行動(2021—2030年)》等衛生綜合規定對于鄉村衛生的規范化要求,省級地方性法規《遼寧省公共衛生應急管理條例》(以下簡稱《應急管理條例》)從整體來看其規制的是省、市、縣三級行政區劃的公共衛生工作管理,未對鄉村公共衛生進行明確的規制,一定程度上忽視了鄉鎮與行政村的能動作用。顯然,目前治理鄉村基本公共衛生的法源《鄉村醫生從業管理條例》( 以下簡稱為 《鄉醫條例》)、《應急管理條例》《遼寧省愛國衛生管理條例》等法律法規中雖有涉及鄉村基本公共衛生的規范,但鑒于省情實際以及法律位階問題,只有制定高位階專門地方性法規才能真正解決法治環境缺失的問題。

2.2 健康鄉村建設中村民委員會管理鄉村公共衛生事業的法律地位模糊

農村基層治理是國家治理的基石,農村基層治理體系現代化是健康鄉村建設的重要內容。我國村民委員會在法律上定位于基層群眾自治組織,作為名義上的自治型組織以及事實上的政權體系的基層辦事機構[7],具有辦理本村公共事務,進行民主管理等職責與權限,在管理鄉村事務中起到了非常關鍵的作用,但對于鄉村公共衛生事業的管理,村民委員會明顯缺乏法定權限。依照《醫療機構管理條例》規定,縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構的監督管理工作,且單位和個人設置醫療機構應當經縣級以上地方人民政府衛生行政部門審查批準,取得設置醫療機構批準書,其中,在鄉鎮和村個人設置診所需要遵循《醫療機構管理條例實施細則(2017年修訂)》第十三條所規定的由省、自治區、直轄市衛生計生行政部門規定。由此可見,村衛生室屬于基層醫療衛生機構,其設立與運行均受縣級以上衛生行政部門的監督與管理,村民委員會并無法定權利對其進行監督與管理。根據《中華人民共和國憲法》第一百一十一條與2022年施行的《應急管理條例》第十二條規定,村民委員會應當設置公共衛生委員會協助政府及其相關部門、派出機關做好社區公共衛生宣傳教育和健康提示等工作。但實際上,全國絕大部分地區的村委會都未按照憲法規定設置公共衛生委員會[8]。基于村衛生室基層公共衛生服務機構的性質定位,村民委員會也可在一定程度上對其進行監管,但介于村衛生室多由個人開辦,以營利為目的,村民委員會只有協助行政部門宣傳教育與落實相關措施的權利,并未獲得管理與監管村衛生室的法律確權,其監督管理行為顯然不具備強制力。

2.3 健康鄉村建設中鄉村醫生權利保障與執業行為缺乏法律規制

2.3.1 鄉村醫生執業行為規制不完善 國家時刻關注立法的時代性問題,法律體系必須隨著時代發展而發展[9],法律亦要隨著實踐發展而發展[10]。當前鄉村醫生需要承擔著廣大農村預防、保健、接診一般疾病的重大工作重擔,往往需要一人分飾多角,甚至存在有超出執業范圍的醫療舉措[11]。對于其違規操作與違法行為,《鄉醫條例》第三十八條明確了其需要承擔的法律責任,鑒于其行醫水平與綜合素質確與執業(助理)醫師存在差距,其與《醫師法》中對執業(助理)醫師違反執業規定的法律責任量級完全不同。出現了即使其未盡到最基本的告知義務或者取得患者知情同意也不用承擔法律責任的現象,繼而會引發另一種法治亂象,即對于與鄉村醫生同在村衛生室工作的醫療衛生人員而言,其二者承擔的醫療服務職能基本相同,但其執業行為卻不受同一法律來規制。這種行為規制以及承擔法律責任的不統一并不利于鄉村醫療衛生工作的法治化進程,同時也不利于構建以醫患和諧為基礎的健康鄉村與法治鄉村。

2.3.2 鄉村醫生權益法治保障不足 較之于2022年實施的《醫師法》,后者顯然是以保障醫師合法權益為主要立法目的,反觀《鄉醫條例》則從立法的理念到具體條文以及配套制度都在一定程度上表現出重規制輕保護的傾向[12]遼寧省于2016年2月頒布了《遼寧省關于進一步加強全省鄉村醫生隊伍建設實施方案》,但其效力等級僅僅是省級衛生綜合規定,其效力遠不及法律保障。目前,在我國現有法律層面,僅有《醫師法》明確規定,國家采取措施幫助鄉村醫生提高技術能力和水平,并完善其多渠道收入補助機制與養老政策,除此之外,法律層面對于鄉村醫生權益的保障尚為空白。

2.4 鄉村地區愛國衛生運動缺乏與時俱進的地方性法規與監督管理制度

鄉村地區是愛國衛生運動開展的主陣地,同時也是公共衛生體系中最薄弱的一環,存在基層職能部門法定權責不明晰、監管制度存在弊端與現行地方性法規無法適應新時期鄉村衛生事業發展等法律問題。根據國務院頒布的《關于愛國衛生運動委員會及其辦事機構若干問題的規定》規定,縣級以上人民政府應當組成愛國衛生運動委員會,負責本轄區內愛國衛生運動的開展,結合2010年修訂的《遼寧省愛國衛生管理條例》,也就是說,鄉鎮政府及村民委員會均無權獨立組織開展本轄區內的愛國衛生運動,鄉鎮人民政府只能指定人員負責愛國衛生工作,既不具備體系化管理能力也不具備法定權責。同時,根據《遼寧省愛國衛生管理條例》規定,縣以上愛衛會在其工作人員中聘任愛國衛生監督員,履行愛國衛生監督職責;鄉鎮人民政府和有關部門聘任的愛國衛生檢查員,履行愛國衛生檢查職責,協助愛國衛生監督員工作。由此可見,本行政區劃的愛國衛生監督員產生于負責本行政區劃愛國衛生工作的行政部門,鄉鎮人民政府與有關部門聘任的愛國衛生檢查員的監督職責依附于協助愛國衛生監督員而產生,出現了“自己監管自己”的監管弊端,勢必會導致愛國衛生工作開展監管不力,據此可見,《遼寧省愛國衛生運動管理條例》已無法適應新時期鄉村衛生事業發展。

3 遼寧省健康鄉村建設的法治建議

3.1 完善鄉村公共衛生法治,構建醫療均衡、法制完備之健康鄉村環境

3.1.1 加快構建緊密型縣域醫共體,促進醫療衛生資源向鄉村下移 優化配置鄉村醫療資源是全面推進鄉村振興、暢通城鄉要素循環的題中應有之義[13]。首先,在緊密型縣域醫共體建設過程中,需要積極發揮數字化在衛生健康領域的作用,尤其是需要改變傳統重醫輕防的觀念,樹立醫防并重的理念[14]。其次要實現運營一體化,加強醫共體整體運營一致與資源流通一致,從而引導醫療資源、醫務人員以及患者流向下級醫療機構;最后,省衛健委應當大力支持構建鄉村公共衛生服務體系,優化城鄉醫療衛生資源配置,明確鄉鎮衛生院與村衛生室的疾病預防職責,構建“城鄉全覆蓋、功能互補、連續協同”的公共衛生服務體系[15]。

3.1.2 加強鄉村地區公共衛生立法,以法治手段保障鄉村地區健康公平的實現 實現健康公平是健康鄉村建設過程中的關鍵一環,健康公平的實現依靠法治保障。強化鄉村地區公共衛生法治保障,必須堅持立法先行,發揮立法的引領和推動作用[16],遼寧省政府應當推動鄉村公共衛生領域地方性立法進程,對《應急管理條例》進行修正,明晰鄉鎮政府與行政村的權責,賦予鄉村公共衛生治理過程中的主體地位。同時,預防是最經濟最有效的健康策略[17],遼寧省衛生健康委員會應當貫徹“預防為主”這一重要衛生工作開展原則,大力開展鄉村公共衛生標準制定工作,加快制訂遼寧全面振興新突破進程中鄉村公共衛生標準,各縣級衛生健康主管部門應當依據該標準根據本轄區實際情況制定具體執行標準。

3.2 明晰村民委員會權責,賦予村民委員會法定權利

村民委員會是鄉村公共衛生事業治理的關鍵力量,應當在一定程度上賦予其法定權限?！洞逦瘯M織法》和地方人大制定的相關法律對村民自治的民主性強調較多,但沒有明確自治章程、民主審議等具體程序內容,致使村民在鄉村公共衛生自治實施程序法治的保障不足,這也是村民自治組織不能有效參與到鄉村公共衛生事業管理的原因所在。在現行法治體系之下,通過國家立法機關之外的其他主體制定的規范性文件,對村委會的參與路徑予以明確,是本階段所倚重的一種法治優化進路[18]。因此,需將對鄉村地區基層公共衛生的治理與對該事業的監督管理列入村民委員會的法定權責:在《應急管理條例》等省地方性法規中賦予村民委員會對本行政村轄區內鄉村公共衛生事業的監管權責,并規定具體程序要求。即明確村民自治組織管理鄉村公共衛生事業的職能范圍,區分自治事務與行政事項,加強對村民自治組織自治行為的程序性控制,如村民自治組織對村衛生室的監管應當僅限于其承擔社會公益義務的開展情況與醫療廢物的處理監督,對于其經營程序以及經營事務無權干涉。

3.3 加強鄉村醫生隊伍建設,完善相關法律制度

3.3.1 根據鄉村實際完善地方立法,加強鄉村醫生權益保障 地方立法具有針對性、實效性和創造性等優勢,是實現區域治理能力現代化的主力軍[19]。不符鄉村實際要求鄉村醫生承擔與基本公共衛生服務卻不能提供與之相匹配的待遇保障是違反客觀規律的做法,省政府應切實把握遼寧省鄉村醫療衛生的實際情況制定有關于鄉村醫生的政策與法律。因此,正確的立法導向應當是貫徹上位法《中華人民共和國醫師法》的規定,采取措施幫助鄉村醫生提高醫學技術能力和水平,進一步完善對鄉村醫生的服務收入多渠道補助機制和養老等政策。提高《遼寧省關于進一步加強全省鄉村醫生隊伍建設實施方案》的法律位階,使其從國務院規范性文件上升至地方性法規的法律位階地位。

3.3.2 完善鄉村醫生執業規制與監督機制 根據我國《鄉醫條例》與《醫師法》規定,對于同在村衛生室工作的鄉村醫生與執業(助理)醫師而言,其所受到的執業規制是不同的,當其違反相同行醫規范后所承擔的法律后果也是不同的,不利于構建以醫患和諧為基礎的健康鄉村建設。因此,省政府應當頒布地方立法來提高對鄉村醫生行醫的規范要求,首先應當制定健全的鄉村醫生準入制度,結合省情制定較為嚴格的選拔標準[20];其次應當及時更新《關于進一步加強全省鄉村醫生隊伍建設的實施方案》中對于鄉村醫生行醫規范的要求,在充分考慮其綜合素質與執業(助理)醫師不同的情況下適當增加對其行為規制。除此之外,還應提高鄉村的基層衛生監督力量,制定與農村實際情況相符合的新型衛生監督管理體系和規范,加大財政支持,為鄉村醫療服務監督工作的開展提供制度、設施、裝備的保障[21],在提升基層衛生院競爭力的同時優化基層衛生經費的資源配置[22]。

3.4 優化鄉村地區愛國衛生工作權責歸屬,制定合理監管制度

3.4.1 明確基層群眾自治組織法定權責 修訂省級愛國衛生法規規章,將實踐中《遼寧省人民政府關于進一步加強新時期愛國衛生運動的實施意見》與《遼寧省深入開展愛國衛生運動五年行動方案(2021—2025年)》行之有效的辦法提升為法律制度?；貧w愛國衛生運動本位也即“預防為主”工作原則[23],推進愛國衛生工作規范化、標準化。具體體現在重新修訂《遼寧省愛國衛生管理條例》,將愛衛會的設置底線由縣級人民政府下調至鄉鎮人民政府,各鄉鎮愛衛會負責開展全鄉鎮各村莊愛國衛生運動的工作,負責定期召開愛國衛生工作專題會議,制定年度工作計劃,并在部門設置、職能調整、人員配備、經費投入等方面予以保障。原負責愛國衛生工作的指定人員并入鄉鎮愛衛會管理,同時明確鄉鎮人民政府與村民委員會開展愛國衛生工作的職責要求以及單位和個人的責任義務。

3.4.2 制定合理監管制度 首先,應當對《遼寧省愛國衛生管理條例》中關于履行愛國衛生監督工作的愛國衛生監督員的產生機制進行修正。愛國衛生監督員應由本級愛衛會的上級部門產生,即將“縣以上愛衛會在其工作人員中聘任愛國衛生監督員”修改為“省愛衛會在其工作人員中聘任愛國衛生監督員,負責全省各市的愛國衛生監督工作,依次下行至縣級愛衛會,省市縣愛衛會可組織下級愛衛會愛國衛生監督員進行下級間互查?！庇纱丝捎行Ц淖冞|寧省愛國衛生工作開展監管不力的現狀。其次,應當強化愛國衛生運動工作的法規建設和社會監督[24],完善監管考察制度,制定出臺全國層面的愛國衛生法規,為深化愛國衛生運動發展提供法制保障[25],從而提升愛國衛生運動依法行政水平和依法辦事能力,加快實現愛國衛生工作規范化、科學化、法制化[26]。省愛衛辦要會同有關部門加強督導檢查,督促鄉村地區愛國衛生工作有序開展,并將其開展情況納入該鄉村所在縣鄉政府的績效考核指標。

利益沖突無