血清胱抑素C、肝素結合蛋白及SOFA評分對膿毒癥患者急性腎損傷的診斷價值

摘要：目的" 探討血清胱抑素C（sCysC）、肝素結合蛋白（HBP）及序貫器官衰竭評分（SOFA評分）在成人膿毒癥患者急性腎損傷（SA-AKI）診斷中的應用價值。方法" 回顧性分析2020年12月-2022年8月在江蘇大學附屬武進醫院重癥醫學科收治的76例膿毒癥患者，根據患者是否合并急性腎損傷（AKI）分為AKI組（35例）和非AKI組（41例）。比較兩組間相關指標，采用Logistic回歸分析探討膿毒癥患者急性腎損傷的危險因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析sCysC、血HBP及SOFA評分對膿毒癥患者合并AKI的預測價值。結果" AKI組使用血管活性藥物、使用機械通氣、sCysC、HBP及SOFA評分均高于非AKI組（P＜0.05）；其中sCysC、HBP及SOFA評分為影響膿毒癥患者并發AKI的獨立影響因素（P＜0.05）；sCysC、HBP、SOFA評分以及3者聯合檢測預測膿毒癥患者并發AKI的AUC依次為0.671、0.710、0.716、0.815，sCysC、HBP及SOFA評分聯合AUC較sCysC及HBP的AUC大（P＜0.05）。結論" sCysC、HBP聯合SOFA評分對SA-AKI患者診斷有較高的臨床應用價值，可能為臨床上SA-AKI患者的治療提供參考依據，降低患者不良預后的發生率。

關鍵詞：血清胱抑素C；肝素結合蛋白；膿毒癥；急性腎損傷

中圖分類號：R631" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.05.020

文章編號：1006-1959（2024）05-0116-04

Diagnostic Value of Serum Cystatin C， Heparin-binding Protein， and SOFA Score

for Acute Kidney Injury in Patients With Sepsis

ZHANG Zhi-hua，CUI Wei-yan，ZHAO Ping

（Intensive Care Unit，Wujin Hospital Affiliated with Jiangsu University/The Wujin Clinical college of Xuzhou Medical University，Changzhou 213000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective" To explore the value of serum cystatin C （sCysC）， heparin-binding protein （HBP） and sequential organ failure score （SOFA） in the diagnosis of acute kidney injury （SA-AKI） in adult patients with sepsis.Methods" A retrospective analysis was performed on 76 patients with sepsis admitted to the Intensive Care Unit， Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from December 2020 to August 2022. The patients were divided into AKI group （35 patients） and non-AKI group （41 patients） according to whether they had acute kidney injury （AKI）. The related indicators between the two groups were compared. Logistic regression analysis was used to explore the risk factors of acute kidney injury in patients with sepsis. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze the predictive value of sCysC， blood HBP and SOFA scores for AKI in patients with sepsis.Results" The proportion of vasoactive drugs， the proportion of mechanical ventilation， sCysC， HBP and SOFA scores in the AKI group were higher than those in the non-AKI group （Plt;0.05）. Among them， sCysC， HBP and SOFA scores were independent factors affecting AKI in patients with sepsis （Plt;0.05）; the AUC of sCysC， HBP， SOFA score and their combined detection in predicting AKI in patients with sepsis were 0.671， 0.710， 0.716 and 0.815， respectively. The combined AUC of sCysC， HBP and SOFA score was larger than that of sCysC and HBP （Plt;0.05）.Conclusion sCysC， HBP combined with SOFA score have high clinical application value in the diagnosis of SA-AKI patients， which may provide reference for the treatment of SA-AKI patients and reduce the incidence of poor prognosis.

Key words：Cystatin C;Heparin-binding protein;Sepsis;Acute kidney injury

膿毒癥（sepsis）具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，是ICU中最常見的急危重癥，也是重癥患者發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的常見原因之一，膿毒癥相關急性腎損傷（SA-AKI）將導致原發疾病進一步惡化，增加死亡風險及出院后不良并發癥[1，2]。因此，早期發現膿毒癥，評估疾病嚴重程度，早期預防AKI，探究始動因素，及時干預，對于阻止SA-AKI進展至關重要。血清胱抑素C（serum cystatin c，sCysC）近些年被認為是一種良好的反映腎臟濾過功能的內源性血清標志物，在不同類型AKI患者中均顯示出較好的預測價值[3]，但單獨對膿毒癥AKI的預測敏感性、特異性較差。本研究通過探討sCysC、HBP聯合SOFA評分對SA-AKI的早期預測價值，進一步為臨床上SA-AKI的早期預測提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 回顧性分析2020年12月-2022年8月江蘇大學附屬武進醫院重癥醫學科收治的76例膿毒癥患者臨床資料，查閱患者相關病歷，根據患者是否并發AKI分為AKI組（35例）和非AKI組（41例）。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床資料完整；③膿毒癥診斷符合2021版膿毒癥指南[4]標準；④AKI診斷符合2012年全球腎臟預防提高疾病組織會指南[5]所制定的標準。排除標準：①合并嚴重心、肝等臟器功能障礙者；②腎功能不全者或因膿毒癥以外的其他因素所致AKI；③臨床資料不完整者。本臨床研究所有研究對象均知情并簽署知情同意書。

1.2觀察指標" 記錄并觀察患者的年齡、性別、病史、心率、平均動脈壓等基本資料；收集患者入院首次檢查結果，包括sCysC、血清HBP；入院后治療前采用SOFA評分[6]評估患者的病情嚴重程度，SOFA評分包括6個項目，總分0～24分，分值越高，病情越嚴重。

1.3統計學方法" 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用Logistic回歸分析探討SA-AKI的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估sCysC、HBP及SOFA評分及3者聯合對SA-AKI的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較" AKI組sCysC、HBP及SOFA評分高于非AKI組（P＜0.05）；AKI組使用血管活性藥物、使用機械通氣高于非AKI組（P＜0.05）；兩組年齡、性別、呼吸系統疾病發生率、ICU住院時間、APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2多因素分析" 以使用血管活性藥物、使用機械通氣、SOFA評分、胱抑素及HBP水平為自變量，以膿毒癥患者是否合并AKI為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示SOFA評分、胱抑素及HBP水平為膿毒癥患者合并AKI的影響因素（P＜0.05），見表２。

2.3 sCysC、血清HBP和SOFA評分對SA-AKI患者的預測價值" 各獨立危險因素對膿毒癥合并AKI診斷價值的ROC曲線見圖1，sCysC、血清HBP和SOFA評分對膿毒癥患者AKI的預測ROC特征見表3。ROC曲線分析結果顯示sCysC、血清HBP和SOFA評分以及3者聯合檢測預測膿毒癥患者AKI的AUC依次為0.671、0.710、0.716、0.815。由Youden指數確定各指標診斷臨界值，并確定靈敏度與特異度。sCysC、HBP及SOFA評分3者聯合檢測時AUC面積最大，提示sCysC、HBP與SOFA評分聯合診斷疾病能力均優于sCysC、HBP單獨檢測。

3討論

盡管膿毒癥的治療已有50年的歷史，膿毒癥的發病率和死亡率有所下降，但其仍是世界上引起健康問題的主要原因[7]。SA-AKI定義為膿毒癥患者腎功能短期內急劇下降[8]，將引起多臟器功能受損，延長住院時間，增加醫療負擔等[9]，但是目前尚沒有理想的生物學標志物或指標預測該疾病。本研究發現AKI組使用血管活性藥物、使用機械通氣高于非AKI組（P＜0.05），與冀曉俊等[10]研究相似。可能原因為，機械通氣與血管活性藥物的這些機械、神經激素和炎癥效應易導致AKI[11]。因此，積極篩選膿毒癥AKI的危險因素，尋找早期的、可靠的預測AKI發生的生物標志物及相關指標以便早期干預以延緩疾病進一步進展至關重要。

本研究通過回顧性隊列研究分析發現入院sCysC水平與SA-AKI密切相關，是診斷AKI的良好生物標志物。腎臟是sCysC唯一的排泄器官，是體內一種穩定的低分子量蛋白質，可作為反映eGFR更為敏感和可靠的內源性腎臟標志物[12]。關于膿毒癥的動物研究表明[13]，sCysC較SCr升高的更早、更快，能更早發現AKI。有研究發現[14，15]，HBP對膿毒癥和感染相關的多種疾病的診斷與治療有一定作用。HBP是一種顆粒蛋白，主要由中性粒細胞分泌囊泡和噬天青顆粒釋放釋放產生的一種陽離子抗菌蛋白，可與內皮細胞相互作用，誘導內皮細胞骨架重排及細胞收縮，形成細胞間隙，影響血管內皮細胞通透性，導致血管滲漏；還可趨化中性粒細胞、T淋巴細胞及單核細胞，并增強單核細胞的細胞因子釋放、吞噬作用及對內皮細胞的黏附[16-18]。近年來國內外研究證實[19，20]，HBP在膿毒癥早期診斷及預測方面具有一定價值，是區分膿毒癥患者有前途的一個生物標志物。本研究結果顯示，AKI組血清HBP水平高于非AKI組，與黃亞軍等[21]研究相似。可能機制為炎性反應發生時，HBP可由激活的中性粒細胞釋放至血液，通過腎小球濾過作用進入腎小管管腔，誘導腎小管上皮細胞炎性反應。

此外，本研究結果顯示，sCysC、HBP以及SOFA評分為影響膿毒癥患者并發AKI的獨立影響因素；三者聯合對膿毒癥患者AKI的預測價值最高，可提高診斷價值。因此，將早期敏感反映腎小球濾過功能的sCysC、及血清HBP聯合臨床上應用最為廣泛的SOFA評分系統構建一個新的預測模型，既考慮到SA-AKI的腎臟病理生理變化過程，也顧及患者膿毒癥病情對疾病的綜合影響，結果顯示聯合預測效能高于單一檢測，提高了對SA-AKI的早期預測能力。

綜上所述，sCysC、HBP臨床檢測方便、快速，穩定性高，價格低廉，可作為一種理想的監測指標，而SOFA評分是ICU常用的每日評分系統，臨床實用性和操作性強，三者聯合有助于早期發現SA-AKI，可在臨床實踐中給予關注。但本研究是回顧性研究，存在難以避免的混雜因素的干擾；其次，僅測量了1次sCysC、HBP，盡管與AKI及其預后顯著相關，但無法評估其他時間點與其關聯性，缺乏對sCysC、HBP的動態觀察。

參考文獻：

[1]Bellomo R，Kellum JA，Ｒonco C，et al.Acute kidney injury in sepsis[J].Intensive Care Med，2017，43（6）：816-828．

[2]See EJ，Jayasinghe K，Glassford N，et al.Long-term risk of adverse outcomes after acute kidney injury： a systematic review and meta-analysis of cohort studies using consensus definitions of exposure[J].Kidney Int，2019，95（1）：160-172.

[3]Maiwall R，Kumar A，Bhardwaj A，et al.Cystatin C predicts acute kidney injury and mortality in cirrhotics： A prospective cohort study[J].Liver Int，2018，38（4）：654-664.

[4]Evans L，Rhodes A，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021[J].Intensive Care Med，2021，47（11）：1181-1247.

[5]Mizuno T，Sato W，Ishikawa K，et al.KDIGO （Kidney Disease： Improving Global Outcomes） criteria could be a useful outcome predictor of cisplatin-induced acute kidney injury[J].Oncology，2012，82（6）：354-359.

[6]Jones AE，Trzeciak S，Kline JA.The Sequential Organ Failure Assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation[J].Crit Care Med，2009，37（5）：1649-1654.

[7]Peerapornratana S，Manrique-Caballero CL，Gómez H，et al.Acute kidney injury from sepsis： current concepts， epidemiology， pathophysiology， prevention and treatment[J].Kidney Int，2019，96（5）：1083-1099.

[8]Rudd KE，Johnson SC，Agesa KM，et al.Global， regional， and national sepsis incidence and mortality， 1990-2017： analysis for the Global Burden of Disease Study[J].Lancet，2020，395（10219）：200-211.

[9]Fan C，Ding X，Song Y.A new prediction model for acute kidney injury in patients with sepsis[J].Ann Palliat Med，2021，10（2）：1772-1778.

[10]冀曉俊，林瑾，王海曼，等.凝血SOFA評分對嚴重膿毒癥相關急性腎損傷患者預后的預測價值[J].中華重癥醫學電子雜志（網絡版），2021，7（2）：103-109.

[11]Poston JT，Koyner JL.Sepsis associated acute kidney injury[J].BMJ，2019，364：k4891.

[12]Costanzo MR，Barasch J.Creatinine and Cystatin C： Not the Troponin of the Kidney[J].Circulation，2018，137（19）：2029-2031.

[13]Leelahavanichkul A，Souza AC，Street JM，et al.Comparison of serum creatinine and serum cystatin C as biomarkers to detect sepsis-induced acute kidney injury and to predict mortality in CD-1 mice[J].Am J Physiol Renal Physiol，2014，307（8）：F939-F948.

[14]黃遠東，何家富，曾憲升，等.血清肝素結合蛋白和正五聚蛋白-3水平與慢性阻塞性肺疾病合并肺炎的相關性[J].中華實驗和臨床感染病雜志（電子版），2020，14（3）：229-234.

[15]Wu YL，Yo CH，Hsu WT，et al.Accuracy of Heparin-Binding Protein in Diagnosing Sepsis： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Crit Care Med，2021，49（1）：e80-e90.

[16]Bentzer P，Fisher J，Kong HJ，et al.Heparin-binding protein is important for vascular leak in sepsis [J].Intensive Care Med Exp，2016，4（1）：33.

[17]Chen S，Xie W，Wu K，et al.Suilysin Stimulates the Release of Heparin Binding Protein from Neutrophils and Increases Vascular Permeability in Mice[J].Front Microbiol，2016，7：1338.

[18]Fisher J，Linder A.Heparin-binding protein： a key player in the pathophysiology of organ dysfunction in sepsis[J].J Intern Med，2017，281（6）：562-574.

[19]陳爽，董淮富，陳信，等.肝素結合蛋白在兒童膿毒癥早期診斷中的應用價值[J].中華全科醫學，2021，19（4）：614-616，620.

[20]Kahn F，Tverring J，Mellhammar L，et al.Heparin-Binding Protein as a Prognostic Biomarker of Sepsis and Disease Severity at the Emergency Department[J].Shock，2019，52（6）：e135-e145.

[21]黃亞軍，顧玥，張文雯，等.肝素結合蛋白在膿毒癥相關急性腎損傷早期診斷中的價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2021，35（5）：436-440.

收稿日期：2023-03-06；修回日期：2023-04-04

編輯/王萌