基于理論域框架肝膽胰患者術后下床活動問卷的初步驗證

摘要：目的" 編制術后早期下床活動影響因素調查問卷，并進行信效度檢驗。方法" 以理論域框架為基礎，結合質性研究編制術后早期下床活動影響因素問卷，采取全部納入的方式（排除日間手術）選取2022年5月-12月某三甲醫院肝膽胰外科行腹腔鏡手術的患者，通過項目分析、信度檢驗、因子分析確定問卷的結構和條目。結果" 術后早期下床活動因素調查初始問卷包括9個維度，30個條目。項目分析統計結果顯示不需要刪減條目。問卷信度分析顯示，問卷總體Cronbach's α系數為0.959，各維度Cronbach's α系數范圍為0.696～0.873，內部一致性良好。經因子分析和模型修正后，得到模型T6，χ2/df、RMSEA、CFI、TLI、SRMR分別為1.980、0.079、0.891、0.877、0.064，表明數據與模型擬合可接受。結論" 本研究研制的術后早期下床活動影響因素調查問卷具有良好的信度和效度，能有效、客觀地評價患者在健康行為改變情況方面的影響因素，能夠作為快速鏈接理論的工具。

關鍵詞：術后早期下床活動；理論域框架；問卷；因子分析

中圖分類號：R61" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.05.009

文章編號：1006-1959（2024）05-0057-06

Preliminary Validation of the Postoperative Activity Questionnaire for Hepatobiliary Pancreatic Patients Based on the Theoretical Domain Framework

HE Yang1，TANG Jing-xia1，2，YANG Hong-qiang3

（1.Department of Preventive Medicine，Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832002，Xinjiang，China;

2.School of Public Health，Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China;

3.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery，the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，

Chengdu 610500，Sichuan，China）

Abstract：Objective" To develop a questionnaire on influencing factors of early postoperative ambulatory activity and to test its reliability and validity.Methods" Based on the theoretical framework and combined with qualitative research， a questionnaire on influencing factors of early postoperative ambulation activities was compiled. Patients who underwent laparoscopic surgery in the Department of hepatobiliary and pancreatic surgery of a third-class A hospital from May to December 2022 were selected in a fully included way （excluding daytime surgery）. The structure and items of the questionnaire were determined by project analysis， reliability test and factor analysis.Results" The initial questionnaire for factors related to early postoperative ambulation included 9 dimensions and 30 items. The statistical results of the project analysis show that there was no need to delete entries. The reliability analysis of the questionnaire showed that the overall Cronbach's α coefficient of the questionnaire was 0.959， and the Cronbach's α coefficient of each dimension ranged from 0.696 to 0.873， with good internal consistency. After factor analysis and model correction， the model T6 was obtained， and the fitting index χ2/df， RMSEA， CFI， TLI， and SRMR were 1.98， 0.079， 0.891， 0.877， and 0.064， respectively， indicating that the data and model fit were acceptable.Conclusion" The questionnaire developed in this study has good reliability and validity， which can effectively and objectively evaluate the influencing factors of patients' health behavior changes， and can be used as a tool for rapid link theory.

Key words：Early postoperative ambulation;Theoretical domain framework;Questionnaire;Factor analysis

術后早期下床活動是影響手術治療疾病預后的關鍵。國內相關指南建議患者術后24～72 h內，在病情允許的情況下盡早下床活動[1，2]。然而，術后早期下床活動在臨床上的依從情況并不樂觀，多數患者在術后并沒有按照建議盡早下床活動[3，4]。研究證明[5-7]，術后早期下床活動可減少術后并發癥的發生風險。因此，了解各種因素如何影響患者下床活動行為改變，對于制定有效的干預策略以提高術后早期活動依從性至關重要。國內關于術后早期下床活動影響因素的研究多以質性研究方式開展，不利于結果的推廣[8，9]，相關的調查問卷僅從一些籠統的條目進行調查，缺乏連接理論的能力[10]。理論域框架（theoretical domains framework，TDF）提供了一個理論視角，通過它來觀察認知、情感、社會和環境因素對行為的影響[11]。本研究以經過驗證的14域版本理論域框架為依據，編制肝膽胰外科術后早期下床活動影響因素問卷，以期為臨床提供一份簡單鏈接理論的測量工具，現報道如下。

1資料與方法

1.1問卷編制" 基于質性研究的結果和相關文獻[12，13]，首先排除了以下3個理論域：目標、強化、行為調節，這些條目在問卷的編制中缺乏區分效度。技能與樂觀領域在質性研究中的占比不高，且與術后早期下床活動的應用場景不太相關以及和情緒領域可能存在重疊部分，因此在考慮后也排除這2個領域。經過討論修改，最終編制了一份30個條目的問卷，以評估以下9個TDF理論域：知識、社會/職業角色及認同、自我效能、對結果的期望、意圖、記憶力/注意力和決策過程、環境和資源、社會影響、情感。

1.2調查對象" 本研究基于成都市某三甲醫院肝膽胰外科，選取2022年5月-12月在該科室行腹腔鏡手術的患者進行訪談式問卷調查。納入標準：①年齡18～90歲，能夠口頭交流，語言表達清楚，術前無明顯活動障礙和軀體功能異常，能夠在有或沒有助行器的情況下在水平地面上獨立行走；②術前檢查均無心肺功能明顯異常，既往無精神病史，愿意配合訪談；③術后納入加速康復外科臨床路徑管理。排除標準：①在患者病歷中有明確的活動禁忌、精神無行為能力等；②無法配合接受訪談者；③日間手術患者。

1.3統計學方法" 回收問卷數據經核對后通過Excel軟件錄入，采用SPSS 21.0和Mplus 8.3軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。問卷條目的篩選與評價采用臨界比值法、Cronbach's α系數法。結構效度采用探索性因子分析（exploratory factor analysis，EFA）、驗證性因子分析（confirmatory factor analysis，CFA）進行驗證，其中通過克朗巴哈系數法分析檢驗各個維度的內部一致性，當Cronbach's α系數在0.6～0.8時代表內部一致性較好，結果可信[14]；采用多種標準評估模型擬合[15]，當？字2/df為1～3為優秀、3～5為良好；CFI＞0.8為良好；TLI＞0.8為良好；RMSEA＜0.05為優秀、＜0.08為良好；SRMR＜0.08為可接受。對于因子載荷的標準，通常認為因子載荷在0.3以上可以接受[16]；模型因子相關系數的理論取值范圍為-1～1，絕對值超過0.8提示因子間高度相關。但考慮到TDF理論域之間存在高相關性[17-19]，可認為相關系數絕對值gt;0.8，且lt;1仍有意義，因子間具有良好的區分效度。

2結果

2.1調查對象的基本情況" 問卷數量按照條目與問卷比例1∶5～10的比例進行收集。本研究共調查156例肝膽胰外科手術患者，其中男54例（34.62%），女102例（65.38%）；年齡18～84歲，平均年齡（50.47±14.74）歲；不同性別間各項目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2信度與項目分析" 所有條目均達到顯著水平（P＜0.001），因此不需要刪減條目。術后早期下床活動問卷的Cronbach's α系數均大于0.6，表示內部一致性較好，見表2。

2.3效度檢驗" 根據理論域框架建立初始參數估計模型，對問卷因子模型進行效度評價，運用結構方程軟件Mplus8.3進行驗證性因子分析。基于文獻中的建議，采用多種標準評估模型擬合，初始9域T0模型的CFA擬合指數提示擬合較差，表示觀測數據與理論模型存在顯著差異，見表3。

2.3.1探索性因子分析" 本研究問卷KMO值為0.918，Bartlett's球形檢驗顯著性有意義，適合做因子分析。對樣本進行探索性因子分析（斜交旋轉），可見5因子模型的擬合指數最好，見表4。檢查5因子問卷條目在因子上的載荷，除條目11（0.317）因子載荷較小，條目4（0.430）、7（0.436）、10（0.461）、14（0.419）、24（0.484）、26（0.443）因子載荷接近0.5以外，其余各條目因子載荷均在0.5以上，見表5。各條目因子載荷均大于0.3，基于此標準，可認為該模型可以運用結構方程模型進行驗證性因子分析。

2.3.2驗證性因子分析" 對EFA得到的5因子模型（T1）進行驗證性因子分析，發現擬合指數有了很大程度改善，但仍需進一步調整。根據修正指數的建議，以及單次調整后擬合度檢驗，最后條目的調整涉及條目4、5、7、12，與條目1、2、10組成新的維度。經過合理的測量項相關聯，確定了最終模型T6，并對模型T6進行驗證性因子分析檢查因子載荷與因子相關系數。模型T6的CFA因子載荷估計中，條目因子載荷的取值范圍在0.46～0.93，除了條目14在因子1上的載荷低于0.5（但大于0.3），其余的因子載荷均大于0.5，估計值經t檢驗結果有顯著性，可認為條目在各因子上的因子載荷不為0，提示該因子結構路徑是可能存在的，且模型具有良好的聚合效度，見表6。模型T6的因子相關系數估計中，相關系數絕對值的取值范圍在0.41～0.92，其中因子1與因子2的相關關系仍然略大（大于0.9），考慮到TDF理論域之間存在高相關性與本次研究中測量項相關聯，故可認為該相關系數值仍在合理取值范圍內，剩余相關系數均小于0.8，估計值經t檢驗結果有顯著性，可認為各因子間的總體相關系數不為0，提示各因子之間存在一定合理的相關關系和良好的區分效度，見表7。

3討論

3.1問卷編制的意義" 英國醫學研究理事會關于開發和實施復雜干預措施的指南闡明，理論是干預措施設計和評估的一個不可或缺的步驟[20]。因此，為了更好地設計干預措施和最大限度發揮干預措施的潛在功效，有必要利用理論去深入了解患者術后行為和行為改變。通過檢索相關的文獻，發現國內關于術后早期下床活動影響因素的相關調查問卷多為自行設計，僅從一些籠統的條目進行調查，缺乏連接理論的能力，制定的干預措施多是基于經驗或其他務實的辦法，在此基礎上進行的健康行為干預可能是無效的。本研究基于肝膽胰外科術后患者這一群體定制開發的術后早期下床活動影響因素問卷，能夠簡單、方便的運用理論探討行為改變影響因素，進而鏈接理論開發相應的干預措施，以此有針對性的提高臨床患者術后早期下床活動的依從性。

3.2術后早期下床活動問卷的信效度檢驗" 內部一致性是指問卷的各條目測量同一個問題或指標的一致性程度，內在相關性和同質性越好，對同一問題或指標的測量越好，是評估問卷的必要步驟。一般通過Cronbach's α系數，α值大于0.60作為研究的公認界限值。本研究的自我效能因子的Cronbach's α系數最低，系數值為0.696，問卷總體的Cronbach's α系數是0.959，說明問卷具有好的內部一致性信度。

本研究問卷KMO值為0.918，Bartlett's球形檢驗顯著性有意義，適合做因子分析，采用極大似然法（maximum likelihood，ML）和斜交旋轉的方法對因子結構進行探索，結果發現因子5結構的擬合指數最好，但同時存在因子結構比較混亂，多個條目在多個因子上有較高的載荷值的問題。因子5模型的條目與原問卷因子10的條目組合發生了很大的變化，多個因子包括意圖、記憶力/注意力和決策過程、情緒整體合并至因子1，同時還包括社會/職業角色及認同、自我效能、對結果的期望的部分條目，此時條目歸屬反應的事實明顯不清，包含多個測量領域。

對EFA探索出的5域問卷進行CFA分析，模型擬合尚可，自我效能理論域涉及的問題解決，檢查模型修正指數發現，仍需要對模型進行進一步調整。修正后，條目因子歸屬有所改善，模型擬合指數也達到可接受的范圍。條目4、5經驗證調入因子2，模型擬合有所好轉，且條目4、5在原問卷中屬于同一因子，具有一定的合理性。條目12后續也調整入因子2，原本因子2中有屬于同一因子的條目10，支持對“對結果的期望”域的測量。對于條目7也調整至因子2，根據修正指數的建議，其與因子2和條目4相關，調整至一起可以有效提高擬合度，其余條目調整模型擬合度均下降。目前因子1中仍然具有13個條目，但觀察剩下的條目，在原問卷中基本屬于各自同一因子，意圖、記憶力/注意力和決策過程、情緒等因子仍在因子1中。也就是說，因子1中包含多個理論域的完整測量，并不涉及條目在因子間的拆分，可以不用進行調整。對于因子4，涉及來自原問卷中知識、社會/職業角色及認同、自我效能域的問題，但通過對理論域的定義進行分析，在一定程度上仍然可以歸于同一因子進行測量。最終模型的擬合指數？字2/df、RMSEA、CFI、TLI、SRMR分別為1.98、0.079、0.891、0.877、0.064，其中CFI、TLI的值雖未達到0.9，但已接近0.9的值，提示模型擬合尚可，可以被接受。

綜上所述，9個TDF域可以被5個域描述，包括情緒和決策、知識和結果、環境和資源、自我效能、社會影響。信效度分析問卷具有合理到良好的信效度，可以作為快速鏈接理論的測量工具使用。

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收稿日期：2023-04-17；修回日期：2023-05-04

編輯/杜帆