維持性血液透析患者跌倒發(fā)生率及影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

摘要：目的" 系統(tǒng)評(píng)價(jià)維持性血液透析（MHD）患者跌倒發(fā)生率及其影響因素。方法" 檢索PubMed、CINAHL、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于MHD患者跌倒發(fā)生率及其影響因素的研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月。由2名研究者按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Stata12.0軟件對(duì)跌倒發(fā)生率和影響因素進(jìn)行Meta分析。結(jié)果" 共納入13篇文獻(xiàn)，包括3517例研究對(duì)象。Meta分析結(jié)果顯示，跌倒發(fā)生率為27.00%［95%CI（0.21～0.33），P＜0.001］；年齡（≥65歲）、衰弱、透析中低血壓、糖尿病是MHD患者跌倒的主要影響因素（P＜0.05）。結(jié)論" MHD患者跌倒發(fā)生率高且影響因素較多，應(yīng)針對(duì)跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，早期預(yù)防MHD患者跌倒發(fā)生，減少由于跌倒給患者帶來(lái)的傷害。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析；跌倒；透析中低血壓；糖尿病

中圖分類號(hào)：R459.5" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.05.007

文章編號(hào)：1006-1959（2024）05-0044-06

A Systematic Review of the Incidence and Influencing Factors of Falls

in Maintenance Hemodialysis Patients

ZHAO Zhi-fang1，DENG Fei-fei2，WU Xu-hong1

（1.Department of Nephrology，Affiliated People's Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404000，China;

2.Nursing School of Chongqing Three Gorges Medical College，Chongqing 404000，China）

Abstract：Objective" To systematically evaluate the incidence of falls and its influencing factors in maintenance hemodialysis （MHD） patients.Methods" PubMed， CINAHL， EMbase， Wanfang database， CNKI and VIP database were searched for studies on the incidence of falls and its influencing factors in MHD patients from the establishment of the database to December 2021. Two researchers independently conducted literature screening， data extraction and literature quality evaluation according to the criteria. Stata 12.0 software was used to conduct a Meta-analysis of the incidence and influencing factors of falls.Results" A total of 13 articles were included， including 3517 subjects. The results of Meta-analysis showed that the incidence of falls was 27.00%[95%CI（0.21-0.33），Plt;0.001]; age （≥65 years old）， frailty， intradialytic hypotension and diabetes were the main influencing factors of falls in MHD patients（P＜0.05）.Conclusion" The incidence of falls in MHD patients is high and there are many influencing factors. Comprehensive nursing intervention should be carried out according to the risk factors of falls， so as to prevent falls in MHD patients at an early stage and reduce the harm caused by falls.

Key words：Maintenance hemodialysis;Fall;Hypotension during dialysis;Diabetes mellitus

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟疾?。╡nd stadge renal disease，ESRD）患者重要的腎臟替代療法之一，是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的過(guò)渡方法。跌倒是指患者突然或非故意倒于地面或比地面初始更低的地方，是老年人最常見(jiàn)的不良事件之一，是傷殘、失能和死亡的重要原因之一[1]。在接受血液透析的終末期腎病患者中，每年可能有25%或更多的患者發(fā)生跌倒，對(duì)生活質(zhì)量、功能獨(dú)立性、醫(yī)療保健利用、死亡率都有重要影響[2-5]。研究報(bào)道[6，7]，MHD患者除了多種藥物治療外，還存在包括糖尿病、周圍血管疾病、周圍神經(jīng)病變、抑郁、認(rèn)知障礙和睡眠障礙等問(wèn)題。透析治療期間明顯的液體、電解質(zhì)和體重轉(zhuǎn)移，可能是透析患者易出現(xiàn)頭暈、低血壓和心律失常的危險(xiǎn)因素，由于自主神經(jīng)功能和血管張力的異常，增加了姿勢(shì)的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致血液透析患者更易發(fā)生跌倒[8]。跌倒不僅增加MHD患者不良臨床結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)降低其生活自理能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。MHD患者跌倒發(fā)生率有差異，跌倒的影響因素也較多，如Cook WL等[9]研究發(fā)現(xiàn)年齡、合并癥、平均透析前收縮壓和跌倒史是跌倒發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。張鴻嬋等[10]也認(rèn)為年齡、透析齡、透析中低血壓、血紅蛋白水平是跌倒的影響因素。基于此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外MHD患者跌倒發(fā)生率及影響因素的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為臨床早期預(yù)防MHD患者跌倒提供參考。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)" 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為門診或住院MHD患者，年齡≥18歲，MHD治療時(shí)間≥3個(gè)月，透析方案為2～4次/周，2～5 h/次；患者意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙；文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文；結(jié)局指標(biāo)為跌倒發(fā)生率和（或）跌倒影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文；原始數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換和利用；研究對(duì)象為藥物中毒、急性腎功能衰竭、惡性腫瘤等引起的終末期腎病，計(jì)劃或已進(jìn)行腎臟移植的患者。

1.2文獻(xiàn)檢索策略" 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CINAHL、EMbase、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于關(guān)于MHD患者跌倒發(fā)生率及其影響因素的研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為從建庫(kù)至2021年12月。采用檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括“維持性血液透析/血液透析”“跌倒/摔倒”，英文檢索詞“MHD/maintenance hemodialysis/maintained hemodialysis/maintain hemodialysis”“fall/falls/falling/tumble/tumbling”。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取" 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，然后雙人核對(duì)，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)由第3名研究者共同商討判定。運(yùn)用NoteExpress軟件對(duì)獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，去除重復(fù)文獻(xiàn)；然后仔細(xì)閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入的文獻(xiàn)。提取的資料包括研究作者、研究國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象來(lái)源、樣本量、研究對(duì)象的年齡、跌倒的發(fā)生率及影響因素。文獻(xiàn)篩查與資料提取均由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見(jiàn)不一致時(shí)討論或咨詢第3人協(xié)商解決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)" 由兩名研究者各自對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。參照美國(guó)衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRG）評(píng)價(jià)橫斷面研究質(zhì)量。該標(biāo)準(zhǔn)共11個(gè)條目，總分1～11分，依據(jù)分值高低判斷橫斷面研究質(zhì)量。AHRQ評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查、文獻(xiàn)回顧）；②是否規(guī)定了納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；③是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段；④是否是基于人群展開的研究；⑤評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況；⑥描述了任何為保障質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）；⑦解釋了排除分析的任何患者的理由；⑧描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施；⑨如可能，解釋了分析中是如何處理丟失的數(shù)據(jù)；⑩總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)收集的完整性；○11如有隨訪，查明預(yù)期患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）隊(duì)列研究評(píng)價(jià)工具對(duì)隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11，12]，已確定是否將研究納入Meta分析。JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016年）隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：①各組研究對(duì)象是否具有相似的特征；②是否將研究對(duì)象分配至暴露組和非暴露組；③對(duì)暴露因素的測(cè)評(píng)方法是否有效；④是否考慮混雜因素；⑤是否采取措施控制混雜因素；⑥是否描述在暴露或研究開始時(shí)，研究對(duì)象未出現(xiàn)觀察結(jié)局；⑦結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)方法是否有效、可信；⑧是否報(bào)告了隨訪時(shí)間，隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)；⑨隨訪是否完整，如不是，是否說(shuō)明失訪原因；⑩是否采取措施處理失訪；○11資料分析方法是否恰當(dāng)。兩位研究者獨(dú)立完成評(píng)價(jià)后，交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)咨詢第3方協(xié)助評(píng)判。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)相同的文獻(xiàn)進(jìn)行單組率Meta分析和影響因素分析，效應(yīng)量采用RR值及95%CI進(jìn)行描述。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性用？字2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2評(píng)估異質(zhì)性，I2≤50%異質(zhì)性小，選擇固定效應(yīng)模型；I2＞50%度異質(zhì)大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果" 按照檢索策略初步檢索到文獻(xiàn)616篇，通過(guò)查重、初篩、復(fù)篩，最終納入13篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[9，10，13-23]。其中橫斷面研究7篇，隊(duì)列研究6篇，篩選流程見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 7篇橫斷面研究[10，13，14，18-21]文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)3篇為高質(zhì)量研究，4篇為中等質(zhì)量研究。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016年）隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)6篇隊(duì)列研究[9，15-17，22，23]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，6篇隊(duì)列研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，見(jiàn)表2、表3。

2.3 MHD患者跌倒發(fā)生率的Meta分析" 13篇文獻(xiàn)中有兩篇文獻(xiàn)[20，21]報(bào)道了患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值，其余11篇均報(bào)道了患者在觀察的6～12個(gè)月內(nèi)的跌倒發(fā)生率。因此，在分析MHD患者跌倒發(fā)生率時(shí)納入11篇文獻(xiàn)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)維持性血液透析患者跌倒發(fā)生率進(jìn)行Meta分析顯示，MHD患者跌倒平均發(fā)生率為27.00%[95%CI（0.21～0.33），P＜0.001]，見(jiàn)圖2。

2.4 MHD患者跌倒影響因素的Meta分析" 對(duì)跌倒影響因素相同的3篇及以上的研究進(jìn)行Meta分析，各研究之間異質(zhì)性大（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示年齡（≥65歲）、衰弱、透析中低血壓、糖尿病均是MHD患者跌倒的主要影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3討論

3.1 MHD患者跌倒發(fā)生率高" MHD患者跌倒發(fā)生率為12.7%～47%，存在一定差異，異質(zhì)性來(lái)源可能與研究對(duì)象年齡、樣本量、原發(fā)疾病不同有關(guān)。納入11篇研究[9，10，13-19，22，23]進(jìn)行單組率Meta分析顯示MHD患者跌倒平均發(fā)生率為27.00%（95%CI：0.21～0.33，P＜0.001），MHD患者跌倒發(fā)生率高可能與多種原因有關(guān)，值得臨床醫(yī)師的關(guān)注和進(jìn)一步研究。

3.2 MHD患者發(fā)生跌倒的影響因素分析

3.2.1年齡" 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道MHD跌倒發(fā)生率存在一定差異，這與研究納入樣本的年齡有關(guān)。雖然McAdams-DeMarco MA等[16]在其研究中提出年齡并非MHD患者跌倒的影響因素，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)年齡會(huì)影響MHD跌倒發(fā)生。Roberts R等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有38%血液透析老年患者發(fā)生跌倒，而年輕患者中跌倒發(fā)生率僅為4%。老年透析患者的臨床狀況及預(yù)后更差，如體位性低血壓、機(jī)體功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥的發(fā)生均會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。張鴻嬋[19]發(fā)現(xiàn)老年MHD患者跌倒發(fā)生率（22.9%）顯著高于中青年患者（10.4%）。分析認(rèn)為，老年人基礎(chǔ)疾病較多，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限常常會(huì)影響其平衡能力和步態(tài)協(xié)調(diào)；聽(tīng)力和視力的減退會(huì)影響其對(duì)環(huán)境變化的評(píng)估和警惕；老年人在認(rèn)知功能、抑郁、肌力下降等方面的問(wèn)題更加嚴(yán)重[14，20，24]。此外，研究發(fā)現(xiàn)[15，25，26]，老年MHD患者常見(jiàn)的不寧腿綜合征、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變、透析時(shí)血壓的變化、多種藥物聯(lián)合使用（多重用藥）均可導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.2衰弱" 合并疾?。ü膊。⒉l(fā)癥的患者更容易發(fā)生衰弱。糖尿病患者衰弱發(fā)生率為32%～48%，而糖尿病合并MHD更易導(dǎo)致衰弱[27，28]，患有周圍血管疾病、心臟疾病、腦血管疾病的MHD患者衰弱發(fā)生率會(huì)增加2倍[27]。合并周圍血管疾病和腦血管疾病的MHD患者身體活動(dòng)受限，使步伐緩慢、走路行為減少，肌力逐漸下降，最終導(dǎo)致衰弱[16]。高血壓病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，引發(fā)的諸多并發(fā)癥都會(huì)導(dǎo)致患者更易衰弱[29]。維持性血液透析患者合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的比例很高，是衰弱發(fā)生的高危人群。McAdams-DeMarco MA等[16]的研究中在調(diào)整了年齡、性別、種族、共病、殘疾、藥物使用次數(shù)、婚姻狀況和教育程度后，發(fā)現(xiàn)衰弱獨(dú)立預(yù)測(cè)了3.09倍或更高的跌倒次數(shù)，且在接受血液透析的成年人中，不論年齡，衰弱都是強(qiáng)有力和獨(dú)立的跌倒預(yù)測(cè)因子。本Meta分析結(jié)果顯示衰弱是導(dǎo)致跌倒的重要因素。衰弱出現(xiàn)的時(shí)間可能是預(yù)防患者行動(dòng)障礙和預(yù)防跌倒干預(yù)的最佳時(shí)間，提示在預(yù)防跌倒時(shí)，早期識(shí)別衰弱的MHD患者可作為一個(gè)有效措施，醫(yī)護(hù)人員還需要關(guān)注如何積極預(yù)防和治療其合并癥、并發(fā)癥，延緩衰弱進(jìn)展，從而減少跌倒發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[19，30]，ADL下降是促進(jìn)衰弱發(fā)展的直接因素，提示要注意避免對(duì)MHD患者過(guò)度照顧，要指導(dǎo)患者保持適當(dāng)?shù)淖晕艺疹櫤湾憻挼哪芰?。太極拳已被證明可以改善功能平衡，減少跌倒頻率，并對(duì)心理社會(huì)健康指標(biāo)有良好影響[31，32]，是透析患者的優(yōu)選鍛煉方式。

3.2.3 IDH" IDH對(duì)MHD患者跌倒的影響在透析中很常見(jiàn)，發(fā)生率為20%～30%[33]。IDH的發(fā)病機(jī)制為血漿再灌注不足、心血管功能異常、自主神經(jīng)功能紊亂以及透析液溫度、血漿白蛋白低等。IDH發(fā)作時(shí)常伴出汗、頭昏眼花、哈欠、便意或失禁，血壓顯著下降者可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉痙攣、呼吸困難、一過(guò)性暈厥等癥狀。上述癥狀在透析時(shí)會(huì)進(jìn)行干預(yù)治療，癥狀會(huì)得到好轉(zhuǎn)。但部分患者在透析結(jié)束后仍存在乏力、頭昏癥狀，并且缺乏照護(hù)，容易發(fā)生跌倒事件。本研究結(jié)果也顯示IDH是MHD患者跌倒的重要危險(xiǎn)因素。為了減少IDH及MHD患者跌倒的發(fā)生，可通過(guò)控制飲食（限制鈉鹽攝入）減少M(fèi)HD患者透析間期體重增加、選擇和應(yīng)用個(gè)性化降壓藥物、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)）、IDH的藥物治療（如使用米多君和左旋肉堿）以及調(diào)整透析相關(guān)因素（如增加透析次數(shù)、延長(zhǎng)透析時(shí)間、低溫透析、提升透析質(zhì)量等）、選擇更合理的透析模式等進(jìn)行個(gè)性化治療和護(hù)理。

3.2.4糖尿病" 糖尿病為全身代謝性疾病，長(zhǎng)期代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官出現(xiàn)慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。當(dāng)糖尿病合并視網(wǎng)膜病變時(shí)，會(huì)出現(xiàn)視力模糊甚至缺損，對(duì)周圍環(huán)境和障礙物等辨認(rèn)不清；若合并周圍神經(jīng)病變時(shí)，可引起足部多出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺(jué)異常，患者運(yùn)動(dòng)功能受損、平衡失調(diào)，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病是終末期腎病（ESRD）的主要發(fā)生原因。由于腎功能受損、尿毒癥毒素或透析的影響，機(jī)體對(duì)外源性胰島素的代謝能力下降，在注射胰島素后容易發(fā)生低血糖，明顯增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本Meta分析結(jié)果顯示糖尿病是MHD患者發(fā)生跌倒的影響因素，提示在預(yù)防MHD人群跌倒時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)個(gè)體化，積極控制患者血糖，減少低血糖發(fā)作，延緩視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變等惡化。同時(shí)可針對(duì)患者的情況給予感覺(jué)刺激、肌力、平衡功能等訓(xùn)練和指導(dǎo)，預(yù)防跌倒發(fā)生。

綜上所述，MHD患者跌倒發(fā)生率較高，年齡、衰弱、IDH、糖尿病是影響MHD患者發(fā)生跌倒的主要因素，針對(duì)可干預(yù)的因素采取積極護(hù)理措施，早期識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防跌倒具有重要意義。本研究只納入以中、英文公開發(fā)表的文獻(xiàn)，主要為橫斷面研究和隊(duì)列研究，可能存在選擇偏倚。不同研究的樣本量、病例選擇、隨訪時(shí)間等存在差異，可能導(dǎo)致研究存在異質(zhì)性。MHD的跌倒還可能與持續(xù)抑郁、多重用藥、低血清白蛋白、透析齡等有關(guān)系，也有學(xué)者提出可以探究衰弱、跌倒、抑郁間的相互關(guān)系，但由于目前報(bào)道關(guān)于這些方面的文獻(xiàn)數(shù)量有限，尚未納入此次Meta分析中。期待未來(lái)進(jìn)行更多、更深入的研究，以更全面、科學(xué)地評(píng)估MHD患者跌倒發(fā)生情況及其影響因素，為MHD患者跌倒的預(yù)防提供參考。

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收稿日期：2023-03-14；修回日期：2023-04-21

編輯/王萌