加速康復(fù)外科竟然是一種康復(fù)理念

什么是加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科（E R A S）是指在圍手術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥、降低醫(yī)療費用、促進患者康復(fù)的圍術(shù)期管理新理念。“以患者為中心，促進患者的快速康復(fù)”是加速康復(fù)外科管理的核心。加速康復(fù)外科護理有2 4個核心要素，這些要素分布在患者的管理路徑上，分別由醫(yī)院不同部門的專業(yè)人員提供。

加速康復(fù)外科的應(yīng)用范圍

在過去的十年中，已經(jīng)發(fā)布了針對多個外科專業(yè)的各種加速康復(fù)外科指南，包括結(jié)直腸、心臟、骨科、乳房和胃腸道手術(shù)等專業(yè)，涵蓋圍手術(shù)期護理的三個階段（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）。

加速康復(fù)外科需要多學(xué)科參與

沒有任何單一因素本身能改善手術(shù)結(jié)果。圍手術(shù)期護理的方法必須是多模式的，使用所有可用的護理元素來加速康復(fù)。關(guān)鍵是尋求一個過程元素與下一個過程元素之間的協(xié)同作用。由于加速康復(fù)外科的要素是由在不同部門工作的不同醫(yī)療保健專業(yè)人員實施的，因此有必要采用多學(xué)科方法。護理的要素由許多專業(yè)人士（如護士、營養(yǎng)師、物理治療師以及內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生）提供。

加速康復(fù)外科的相關(guān)措施

目前，有關(guān)加速康復(fù)外科的教育和培訓(xùn)方面還存在很多不足，針對醫(yī)院團隊的相關(guān)課程稀缺，一種新的治療方法從傳播到實踐需要一個較長的過程。有證據(jù)表明，在獲得明確證據(jù)1 5年后，臨床實踐才會發(fā)生變化，因此有必要加大對醫(yī)療單位實施加速康復(fù)外科的支持力度。數(shù)據(jù)表明，采用加速康復(fù)外科流程可將相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低1 0 %～2 0 %，甚至更多。

第一，術(shù)前宣教。術(shù)前進行宣教的目的是通過各種宣教手段（如病房健康宣傳欄、宣教手冊、宣教視頻資料的制作及觀看、報紙及借助新媒體的宣教）使患者及其家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及危害，從而積極配合醫(yī)務(wù)人員的診療和護理工作，更好地為患者服務(wù)。

第二，術(shù)前評估。術(shù)前應(yīng)全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、基礎(chǔ)疾病和心理狀態(tài)。比如，為合并營養(yǎng)風(fēng)險的患者制訂營養(yǎng)診療計劃，盡早進行術(shù)前營養(yǎng)支持治療。

一些指南和專家推薦，對存在基礎(chǔ)心血管和肺部疾病的患者應(yīng)給予充分的術(shù)前評估和治療，需嚴(yán)格評估心肺功能不佳患者的手術(shù)指征，專科會診調(diào)整術(shù)前用藥，預(yù)防術(shù)中風(fēng)險。有針對性地評估合并基礎(chǔ)疾病的患者，例如：針對合并肝臟疾病的患者，應(yīng)特別關(guān)注其凝血功能、肝功能水平及膽紅素水平等情況；針對合并電解質(zhì)代謝紊亂的患者，應(yīng)積極糾正，定期復(fù)查；針對合并貧血的患者，應(yīng)常規(guī)進行貧血相關(guān)化驗及檢查，并進行干預(yù)糾正。

心理支持可能會有所幫助，尤其是對癌癥患者，適當(dāng)?shù)男睦戆参坑兄谡{(diào)節(jié)緊張情緒并鼓勵患者在術(shù)后恢復(fù)過程中保持更加積極的態(tài)度。強烈建議患者在手術(shù)前4～6周戒煙和戒酒。適當(dāng)?shù)男g(shù)前體能訓(xùn)練可以改善心肺功能，因此可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。

第三，術(shù)前麻醉。選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯。注意對麻醉深度的監(jiān)測，還應(yīng)對老年患者進行術(shù)前衰弱評估、精神神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)功能評估。

第四，手術(shù)方式及手術(shù)質(zhì)量。良好的手術(shù)技術(shù)是患者獲得良好術(shù)后結(jié)果的先決條件。只要可行，應(yīng)使用微創(chuàng)手術(shù)，因為這樣可以減輕疼痛，改善肺功能，縮短術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時間，加速患者的恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，與開放式方法相比，腹腔鏡方法的死亡率、總發(fā)病率、傷口感染、傷口裂開、腸梗阻、肺和心臟并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短。

第五，術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)管理。盡量減少機體體液量的改變，維持出入量平衡。盡管靜脈輸液和容量治療是麻醉和重癥監(jiān)護的基本技術(shù)，但直到今天，給定手術(shù)的靜脈注射液的“完美”劑量還沒有明確定義。建議不要使用0 .9 %的氯化鈉溶液進行液體治療，而是使用平衡的電解質(zhì)溶液。液體管理的總體目標(biāo)是避免患者超負(fù)荷和脫水。

第六，術(shù)中體溫管理。建議維持患者中心體溫不低于3 6攝氏度。將體溫維持在3 6攝氏度至3 7 .5攝氏度之間對減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要。根據(jù)經(jīng)驗，患者體溫每過低1攝氏度，術(shù)后并發(fā)癥（包括一般并發(fā)癥、傷口愈合障礙和其他感染性并發(fā)癥）將增加1 0 %。

第七，避免引流管置入。通過消除感染源和減少腹膜腔的細(xì)菌污染來實現(xiàn)感染控制。

第八，術(shù)后疼痛管理。推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案。主要目的是避免或減少阿片類藥物的使用，因為與阿片類藥物相關(guān)的副作用，如惡心、嘔吐、長時間鎮(zhèn)靜或胃腸道麻痹會影響術(shù)后恢復(fù)。如果可能，應(yīng)采用區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)。

第九，早期經(jīng)口進食。在傳統(tǒng)護理中通常避免早期經(jīng)口喂養(yǎng)，因為擔(dān)心惡心、嘔吐、誤吸和吻合口愈合受損這些副作用。有研究評估了早期與延遲經(jīng)口喂養(yǎng)對擇期下腸手術(shù)后吻合口瘺的影響，吻合口瘺在延遲經(jīng)口喂養(yǎng)患者中明顯更常見。此外，接受早期經(jīng)口喂養(yǎng)的患者術(shù)后發(fā)病率顯著降低。

第十，術(shù)后早期下床活動。手術(shù)當(dāng)天的早期活動是基本要素。盡管缺乏高水平的證據(jù)，但國際共識小組強烈建議在手術(shù)后盡快動員患者下床活動。

第十一，早期拔除導(dǎo)尿管。建議在手術(shù)結(jié)束時或結(jié)束5小時內(nèi)盡早拔除導(dǎo)尿管。

第十二，預(yù)防術(shù)后腸梗阻。在傳統(tǒng)治療中，有1 0 %的結(jié)直腸手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻，導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和嘔吐，阻止經(jīng)口攝入，并引起電解質(zhì)紊亂和其他并發(fā)癥，如誤吸。早期經(jīng)口喂養(yǎng)對術(shù)后腸梗阻有臨床相關(guān)影響。為預(yù)防術(shù)后腸梗阻，建議避免阿片類藥物和液體超負(fù)荷，使用微創(chuàng)手術(shù)或局部麻醉，盡早喂養(yǎng)患者，提供咖啡并要求患者每天吃3次口香糖，每次咀嚼1 5分鐘。非甾體消炎藥的常規(guī)使用目前存在爭論，因為它們對前列腺素代謝的影響可能會影響傷口愈合并容易導(dǎo)致吻合口滲漏。

第十三，控制血糖。創(chuàng)傷后代謝和胰島素抵抗引起術(shù)后高血糖。持續(xù)性或復(fù)發(fā)性高血糖可能會影響術(shù)后傷口愈合，即使在手術(shù)前沒有糖尿病的患者中也可能出現(xiàn)此情況。術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測血糖，如果檢測到高血糖，應(yīng)進行治療。

第十四，預(yù)防血栓栓塞。接受結(jié)直腸手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險較高，因此，推薦使用低分子量肝素作為醫(yī)學(xué)預(yù)防藥物。患者也可以使用醫(yī)用壓力襪進行治療。

加速康復(fù)外科方案的實施效果

加速康復(fù)外科過程以患者為中心。來自不同學(xué)科的專業(yè)人員以及相關(guān)行業(yè)人員都參與其中，包括醫(yī)療設(shè)備和制藥行業(yè)。更廣泛的加速康復(fù)外科原則已在所有主要外科專科的許多手術(shù)類型中表現(xiàn)出優(yōu)勢。早期的研究顯示，對于乙狀結(jié)腸切除術(shù)后只住院2天的情況，當(dāng)時很多人難以置信，甚至一些人認(rèn)為是因為研究者精心挑選了病情較輕的患者，住院時間才能這么短，其實是加速康復(fù)外科體現(xiàn)出的優(yōu)勢。

此外，一項針對結(jié)直腸手術(shù)患者加速康復(fù)外科方案隨機試驗的薈萃分析顯示，采用加速康復(fù)外科原則可將并發(fā)癥發(fā)生率降低5 0 %。這一發(fā)現(xiàn)在更大規(guī)模的研究中得到了證實。來自9 0 0多名連續(xù)結(jié)直腸癌患者的進一步數(shù)據(jù)顯示了加速康復(fù)外科方案的有效性，并強調(diào)了依從性的重要性：對方案的依從性越好，在并發(fā)癥、初次住院和總住院時間及再入院方面的結(jié)果越好。

鑒于加速康復(fù)外科在外科康復(fù)護理應(yīng)用中的顯著優(yōu)勢，2 0 2 3年我國國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步推進加速康復(fù)外科有關(guān)工作的通知》，要求進一步推進加速康復(fù)外科診療理念和診療模式在外科領(lǐng)域的應(yīng)用。