醫(yī)務社工聯(lián)動介入老年居家安寧療護共照模式的探索

孟祥楠， 曹紅京， 彭 堃， 田志軍

（1. 北京市隆福醫(yī)院 康復醫(yī)學科， 北京， 100010；2. 北京市隆福醫(yī)院 護理部， 北京， 100010；3. 北京市隆福醫(yī)院 院長辦公室， 北京， 100010）

隨著生活水平的提高，人口老齡化逐漸加重，老年人口數(shù)量和占總人口的比重持續(xù)增長，2000年至2019 年，我國65 歲及以上老年人口增加近6 296 萬人。相關報告中明確指出：“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展［1］。”近年來，隨著人口老齡化程度加深，帶病終老的嚴峻現(xiàn)實使老年人安寧療護問題得到普遍關注［2］。當前醫(yī)療服務決策面臨決策權歸屬不明、決策時效較低、決策質量較差等多重困境。社工介入可起到改變決策的限制條件，推動醫(yī)患共同決策；減輕醫(yī)患間的信息不對稱程度，提高決策時效；為患者增能賦權，改善共同決策的質量等作用［3］。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，47.16%的老年人希望在家中接受護理，13.19%選擇家庭病床，85.77%的人選擇在家中臨終，這與中國人傳統(tǒng)死亡觀及臨終場所選擇的理念基本相符。目前，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)不適應老齡化社會的需要，老年安寧療護患者更需要居家醫(yī)療［4］。本研究主要探討老齡化趨勢下醫(yī)務社工聯(lián)動參與居家安寧療護的共照模式，旨在為老年人提供全面的醫(yī)療和社會支持

1 安寧療護與醫(yī)務社工聯(lián)動

安寧療護是指利用全人照顧的理念為終末期患者及其家屬提供身、心、社、靈的全方位照顧，以提高他們的生存質量和面對危機的能力。2017年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范南（試行）的通知》，進一步推動了安寧療護的發(fā)展，對安寧療護的實踐具有里程碑意義。安寧療護強調多學科合作，作為增進醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛的重要舉措，醫(yī)務社會工作已納入我國醫(yī)療機構的考核指標。有效發(fā)揮社工介入的作用，需合理界定醫(yī)務社會工作者在醫(yī)療服務團隊中的角色、轉變醫(yī)生和患者對待決策的態(tài)度、結構化共同決策的流程［3］。

2 實施內容

2.1 建立醫(yī)務社工團隊

2.1.1 前期基礎搭建：實踐前期可引進第三方建立合作，通過購買服務在安寧病房開展工作，逐步完善醫(yī)務社工工作，成立醫(yī)院自己的醫(yī)務社工部門。通過院內招募有醫(yī)學背景的愿意致力于從事醫(yī)務社工工作的醫(yī)生或護士進行專門培訓后轉崗，或醫(yī)護人員兼職等方式建立醫(yī)務社工工作站，負責醫(yī)院醫(yī)務社會工作的開展、管理及社會資源鏈接。依托該工作站，建立、完善一整套醫(yī)務社會工作管理體系，包括招募、培訓、督導、評估和激勵等，形成由服務開始前的培訓至服務結束后的反饋6 個環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理模式，逐步實現(xiàn)醫(yī)務社會工作管理、培訓、服務內容、服務流程、社會合作等方面的標準化。

2.1.2 建立醫(yī)護社工工作群：工作群可用于動態(tài)指導社工進行居家服務，為每位患者提供個案記錄，包括居家狀態(tài)，社工服務時間、內容、患者及家屬的心理情況，為連續(xù)性共照提供案例支撐。

2.1.3 規(guī)范化培訓醫(yī)務社工：具有醫(yī)學知識的醫(yī)務社工服務前進行安寧療護相關理論及技能培訓，包括安寧療護的基本知識，舒適照護，人文關懷、生前預囑的講解以及死亡教育哀傷輔導、溝通技巧等，技能如居家沐浴、體位更換、芳香療法、音樂療法、放松療法等不涉及醫(yī)學治療，為患者提供舒適護理、靈性關懷等技術，制定詳細培訓計劃、內容、課時安排。

2.2 確定服務流程

安寧療護團隊是由醫(yī)生、護士、藥師、營養(yǎng)師、社工、心理師、康復師、醫(yī)務社工等組成多學科的協(xié)作團隊，從院前的評估，到符合納入標準的收治，連續(xù)性的照護，用藥指導，康復鍛煉，靈性關懷，出院訪視，醫(yī)務社工全程參與。

2.3 建立居家安寧療護轉介的連續(xù)性模式

安寧療護病房準出的3 個判斷維度分別是：患者和家屬的主觀意愿、癥狀、患者死亡。居家和機構安寧療護準入標準的差異主要體現(xiàn)在：病種（機構比居家多一個腦血管病）、生存期（居家傾向于＜180d，機構傾向于＜90d）、癥狀（機構可以處理更多的臨床癥狀）。居家和機構安寧療護準出標準的差異主要體現(xiàn)在機構準出標準需考慮臨床癥狀緩解、生存期延長等因素［5］。確立患者轉介居家安寧療護后，醫(yī)務社工介入負責與患者及家屬接洽，在醫(yī)護人員指導下協(xié)助患者安排居家環(huán)境，如床單元的布置、居家氧療、助行器具等，與患者確定服務周期，為居家患者進行洗浴、清潔、心理疏導，解決患者靈性需求等，患者出現(xiàn)病情變化時協(xié)助患者轉至醫(yī)院繼續(xù)治療，為患者家屬提供死亡教育以及患者去世后的殯葬指導，1/3/6 個月喪親家屬的哀傷輔導等，每次服務均應有詳細記錄。

安寧療護患者居家護理需求確定后，由主管醫(yī)生、護士長和責任護士、醫(yī)務社工構成的連續(xù)性護理團隊成員與患者及家屬共同商議制定連續(xù)性護理策略，建立指導建議手冊，確定居家安寧療護服務內容。

安寧療護一般遵照護理常規(guī)進行護理。本科室護理人員在患者出院1 周前，為患者實施健康宣教，包括為其講解出院后相關知識，叮囑患者采取健康的生活方式，給予常規(guī)出院指導，內容包括：用藥指導、飲食指導、體位指導等，患者出院進行常規(guī)隨訪指導。采用醫(yī)務社工共照模式，成立安寧療護專項護理小組：護理小組成員由醫(yī)務社工、中級及以上職稱的醫(yī)師、臨床康復治療師、安寧療護專科護士、營養(yǎng)師、臨床藥師、臨床神經(jīng)精神心理方向專業(yè)醫(yī)生組成。

居家護理小組成員應在進行安寧療護的概念、理論、模式、理念等相關培訓后投入工作，確保醫(yī)務社工每位成員具備良好的溝通能力和基本的專業(yè)技能。制定護理實施方案：由主管醫(yī)師和護士長、醫(yī)務社工共同制定個體化的安寧技術方案。對納入居家安寧療護患者的社工需求進行調查，建立患者檔案和個性化護理手冊、開展生命教育講座、心理護理指導。出院前3 天開展安寧療護相關知識指導，對患者實施綜合護理評估，與醫(yī)務社工、居家照護者銜接，交代患者現(xiàn)階段病情，護理注意要點，心理情況，皮膚護理，體位擺放，安全措施等。患者在院后由責任護士負責患者居家照護的回訪指導工作，醫(yī)務社工每周看望1次患者，對患者的生命體征，病情變化、疼痛、心理活動、靈性需求動態(tài)記錄，針對患者現(xiàn)階段情況在工作群反饋，完成居家病歷書寫。護士長就連續(xù)性共照護理實施方案的內容及使用方法對回訪護士進行培訓，定期抽查，及時改進存在的問題。醫(yī)務社工需要熟悉患者病情變化轉住院的支撐通道，患者離世后需要對家屬地提供的殯葬指導、哀傷輔導等進行記錄。醫(yī)務社工根據(jù)患者病情及需求提供安寧療護專項評估：疼痛評估、心理痛苦評估、日常生活能力評估、老年綜合評估、靈性需求評估等；提供舒適照護：口腔護理、皮膚護理、體位更換、床上沐浴、芳香療法；提供靈性護理：回顧人生、死亡教育、哀傷輔導、殯葬指導、放松療法。

3 小結

醫(yī)務社會工作者作為安寧療護多學科團隊中重要的一員，在安寧療護具體實踐中扮演著重要角色和發(fā)揮重要的作用。醫(yī)務社會工作者在安寧療護實踐中承擔了評估者、支持者、協(xié)調者等的多重角色和相應作用，并為醫(yī)務社會工作者在安寧療護中的發(fā)展提出建議［6］。居家安寧療護可以減輕患者和家屬壓力、使患者有歸屬感，同時降低醫(yī)療負擔，但涉及到人力資源管理，出診服務多由社區(qū)醫(yī)護人員承擔，基層醫(yī)護人員對患者病情、心理掌握不全，缺乏安寧療護專科指導知識，患者連續(xù)性的照護存在一定局限性。安寧療護是在疾病終末期，通過教育、關懷，幫助患者認識死亡、正視死亡并正確面對死亡，是對患者生命自主權、生命質量和生命尊嚴的呼喚，涉及諸多倫理、道德與法律問題，因而對社工的素質與能力提出了更高要求。目前，國內的安寧療護社會工作處于起步階段，尚未建立起統(tǒng)一的規(guī)范與標準。安寧療護領域的社會工作者專業(yè)門檻較低，部分從業(yè)人員甚至缺少專業(yè)的社工資質，因此亟須建立和完善與傳統(tǒng)文化相適宜的安寧療護社會工作服務體系［7］。醫(yī)院管理者可以以關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知為框架，以《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)安寧療護實踐指南（試行）的通知》為指導，探尋醫(yī)務社工聯(lián)動介入老年居家安寧療護的共照模式，通過整理利用分享數(shù)據(jù)，規(guī)范服務流程，確立服務規(guī)范，完善相關體系與行業(yè)準則。

開放評審

專欄主編點評：本文內容新穎前沿，緊依我國人口老齡化的國情，著眼于醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)療模式。寫作思路清晰表達明確，在醫(yī)務社工團隊的建設、工作流程及內容方面均有表述，在老年居家安寧療護共照護理模式的探索中起到了指導、參考的作用。