基于淺鎮靜的細節護理對顱腦損傷患者譫妄的預防作用*

陳辛文 尹 慶 南京醫科大學附屬無錫人民醫院NICU,江蘇省無錫市 214000

顱腦損傷是神經外科常見病、多發病之一,主要因暴力作用于頭部所致,可導致惡心、嘔吐、呼吸異常、意識和感覺障礙等,若未及時治療,可導致腦水腫、腦疝,嚴重者可致死。機械通氣是顱腦損傷患者維持呼吸常用的方式,受人工氣道建立、原發病癥狀等影響,常需采取鎮靜鎮痛護理,但過度鎮靜會增加患者譫妄發生風險,故如何預防譫妄是人們關注的熱點[1]。而淺鎮靜策略是近年來提出的新方式,其主張以最小化鎮靜達患者治療的耐受及舒適,可減少鎮靜對患者的損害[2]。細節護理則可強化基礎護理,有利于改善護理效果,其作用已被認可[3]。對此,本研究對顱腦損傷患者給予基于淺鎮靜的細節護理,探討其對譫妄的預防作用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月—2023年3月本院收治的顱腦損傷患者92例,隨機分為細節組(n=46)和常規組(n=46)。納入標準:(1)經病史、影像學等檢查為顱腦損傷;(2)接受同一組醫護人員實施的鎮靜鎮痛下機械通氣;(3)發病前無精神病病史、認知功能障礙;(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)有腦卒中、顱內動脈瘤、腦膜炎等其他腦病;(2)有心、肝、腎等器官嚴重病;(3)有丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定等禁忌證;(4)格拉斯哥評分8～14分。本研究經倫理會批準。細節組:男26例、女20例;年齡22～67歲,平均年齡(51.38±6.89)歲;BMI 19.34～27.51kg/m2,平均BMI(22.47±2.76)kg/m2;急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)18～36分,平均APACHEⅡ(26.74±3.18)分。常規組:男24例、女22例;年齡23～69歲,平均年齡(51.97±6.97)歲;BMI 19.13～27.87kg/m2,平均BMI(22.78±2.86)kg/m2;APACHEⅡ 17～38分,平均APACHEⅡ(26.13±3.04)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規組給予常規護理:主要包括健康宣教、心理支持、維持氣道通暢、監測生命體征、協助完成手術、皮膚及用藥護理、生活飲食指導等。

1.2.2 細節組給予基于淺鎮靜的細節護理:(1)成立小組:由護士長組織科室護士成立細節護理小組,護士長負責方案決策及培訓,其他成員負責方案實施,以會議討論形式結合臨床經驗和文獻資料共同制定基于淺鎮靜的細節護理方案,主要包括細節化健康宣教、狀態評估、淺鎮靜干預、術后處理等。(2)細節化健康宣教:因患者顱腦損傷易焦慮、躁動,宣教前可播放患者喜愛的輕音樂,并引導患者家屬做好安撫工作,依據顱腦損傷患者個人情況實施個性化健康教育,通過一對一談話、圖片、小視頻等方式進行宣教,使患者清楚了解淺鎮靜的目的、意義及作用,及時解答患者疑慮,指導保持積極良好的心理狀態。(3)細節化狀態評估:手術實施前采用ICU疼痛評估工具(CPOT,總分0～10分,評分越高則疼痛越劇烈)評估疼痛狀態[4],采用鎮靜躁動量表(RASS,總分-5～4分,-5分表示極度躁動,4分表示昏迷)評估鎮靜狀態[5],淺靜脈目標為CPOT 0～4分,RASS -2～0分。(4)細節化淺鎮靜干預:鎮痛鎮靜藥物用藥細節化處理,即咪達唑侖0.5～2.0μg/(kg·h)靜注后評估疼痛狀態,CPOT 0～4分后調整為0.3～1.0μg/(kg·h)泵入;右美托咪定以0.2～1.5μg /(kg·h)靜注、丙泊酚以0.5～3.0μg/(kg·h)靜注后每隔1h評估鎮靜狀態,RASS -2～0分后調整為右美托咪定0.2～0.7μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～2.0mg/(kg·h)泵入,具體劑量由麻醉醫師按患者實際情況進行調整,以患者可達良好鎮靜鎮痛及舒適耐受為宜。(5)細節化監測,干預期間加強鎮靜鎮痛監測(對鎮靜鎮痛未達標者由每2h監測1次改為每1h監測1次),并以持續監測雙頻譜BIS,由麻醉醫師依據顱腦損傷患者實際情況及時調整鎮痛鎮靜藥物劑量,維持CPOT 0～4分、RASS -2～0分、BIS 60～100。(6)細節化術后處理,術后為患者安排舒適的病房環境(如控制燈光亮度、室溫、減少噪聲、保持整潔等),以減少環境不良因素對患者的不良影響,定期給予翻身、擦浴、拍背等護理,加強對患者的體位指導,以減少長期臥床對患者的不良影響,鼓勵家庭成員多探視并給予鼓勵和支持,主動詢問患者感受,通過講故事、講笑話、觀看小視頻等方式,及時排解患者焦慮、緊張、擔憂等。

1.3 指標觀察 (1)干預效果:記錄喚醒、住NICU、住院時間;(2)鎮痛鎮靜藥物用量:記錄丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定用量;(3)精神狀態:干預前和干預后1、7d以簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[6]評估,共10項,總分30分,評分越高則精神狀態越好;(4)譫妄:采用譫妄評估量表(CAM)[7]評估,共9項,≥22分診斷為譫妄,記錄住院期間譫妄發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預效果比較 細節組喚醒、住NICU、住院時間短于常規組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預效果比較

2.2 兩組鎮痛鎮靜藥物用量比較 細節組丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定用量少于常規組(P<0.05),見表2。

表2 兩組鎮痛鎮靜藥物用量比較

2.3 兩組MMSE評分比較 干預前兩組MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05),干預后1、7d細節組的MMSE評分高于常規組(P<0.05),見表3。

表3 兩組MMSE評分比較分)

2.4 兩組譫妄比較 細節組譫妄發生率低于常規組(χ2=4.321,P=0.038<0.05),見表4。

表4 兩組譫妄發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 預防顱腦損傷患者譫妄的臨床意義 顱腦損傷患者受呼吸異常的影響,常需機械通氣進行輔助呼吸,而鎮靜鎮痛則是維持機械通氣重要的護理措施,可有效緩解NICU特殊環境、原發病癥狀、機械通氣等所帶來的不適,使患者可安靜完成治療。但在臨床應用中,鎮靜鎮痛管理處于較為松懈的狀態,約30%的患者處于過度鎮靜狀態,過多地應用鎮靜鎮痛藥物會給患者帶來嚴重的損害,導致注意力不集中、精神狀態混亂、躁動等,嚴重時可引起譫妄,不利于原發病病情轉歸及治療開展,因此尋求一種有效的護理措施以預防顱腦損傷患者譫妄的臨床意義重大[8]。

3.2 基于淺鎮靜的細節護理可改善顱腦損傷患者干預效果及減少鎮痛鎮靜藥物用量 有研究顯示,細節護理具有強化基礎護理的作用,可依據患者實際情況制定個體化、細節化的方案,有利于提高護理服務質量[9]。相關研究報道,淺鎮靜策略是一種強調以患者為中心實施最小化鎮靜管理的理念,可在患者舒適、耐受下,避免過度鎮靜、減少藥物對機體的損害,有利于促進原發病的病情轉歸[10]。本研究結果顯示,細節組喚醒、住NICU、住院時間短于常規組,丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定用量少于常規組,表明基于淺鎮靜的細節護理可改善顱腦損傷患者干預效果,減少鎮痛鎮靜藥物用量。分析原因可能是:本研究基于淺鎮靜的細節護理中,通過制定符合顱腦損傷患者需求的個性化方案,可細節化增加和評估患者鎮靜情況,及時有效地細節化調整藥物用量,使患者可在最小化鎮痛鎮靜管理下獲得良好的舒適、耐受,從而有效地減少了丙泊酚、咪達唑侖、右美托咪定等藥物用量,有利于患者鎮痛鎮靜后的身體恢復,縮短了喚醒、住NICU及住院時間。

3.3 基于淺鎮靜的細節護理可改善顱腦損傷患者精神狀態及預防譫妄發生 譫妄是顱腦損傷患者常見的并發癥,其發病因素復雜,除與原發腦損傷有關外,還與創傷操作、藥物、環境等有關,以一過性意識混亂為主要表現,一旦發生會增加原發病治療難度及患者死亡風險。本研究對顱腦損傷患者給予基于淺鎮靜的細節護理,發現細節組干預后1、7d的MMSE評分高于常規組,且譫妄發生率低于常規組,表明該護理可改善患者精神狀態及預防譫妄發生。這可能由于基于淺鎮靜的細節護理采取了淺鎮靜的管理策略,有效地減少了鎮痛鎮靜藥物用量,從而降低了其對顱腦損傷患者的損害;同時,本研究還對患者進行了細節化健康宣教和心理支持,及時有效地排解患者焦慮、緊張、擔憂等情緒,有利于滿足患者心理需求,通過控制燈光亮度、室溫、減少噪聲、保持整潔等減少燈光刺激、噪聲等不利環境因素對患者的影響,使患者在治療過程中盡可能舒適,有利于患者保持良好的精神狀態,從而減少譫妄發生。

綜上所述,基于淺鎮靜的細節護理可改善顱腦損傷患者干預效果及減少鎮痛鎮靜藥物用量,有利于改善患者精神狀態及預防譫妄發生,值得臨床推廣。