前路橈骨頭切開復位聯合后路尺骨截骨矯形治療兒童BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折的臨床療效觀察

李長周 河南省周口市第二人民醫院骨科 466000

BadoⅠ型孟氏骨折(Monteggia’s fracture,MF)是一種橈骨頭向前脫位并伴有尺骨近端骨折的骨傷類型,多發于兒童,若及時接受有效治療大多預后良好,但目前仍有相當數量的患兒會轉變為陳舊性MF[1]。目前臨床治療Bado Ⅰ型陳舊性MF以后外側入路下橈骨頭切開復位、尺骨截骨矯形為主,但該術式存在手術視野不清晰、神經損傷風險高等缺陷[2]。隨著解剖學不斷發展,手術入路方式對手術安全性、手術效果的影響受到越來越多臨床人員的關注,前后聯合入路開始嘗試用于Bado Ⅰ型陳舊性MF患兒的治療,并取得了理想的臨床效果[3]。本研究以在我院就診的84例BadoⅠ型陳舊性MF患兒為研究對象,探討前后聯合入路治療的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月—2022年6月在我院就診的84例Bado Ⅰ型陳舊性MF患兒納入研究,使用隨機數表法將其分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)。對照組男23例,女19例;年齡4～14歲,平均年齡(9.52±3.08)歲;骨折部位:左側20例,右側22例;受傷至手術時間6～18個月,平均時間(12.27±4.62)個月。觀察組男22例,女20例;年齡3～14歲,平均年齡(9.47±3.12)歲;骨折部位:左側19例,右側23例;受傷至手術時間5～20個月,平均時間(12.33±4.70)個月。兩組基本資料對比無統計學差異(P>0.05)。本研究已獲得院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①符合《外科學》(第9版)[4]中關于Bado Ⅰ型陳舊性MF的臨床診斷標準,且經影像學檢查確診;②年齡≤14歲;③其他臨床資料完整;④單側骨折;⑤具有手術適應證;⑥家屬簽署知情同意書。(2)排除標準:①嚴重感染;②伴有橈神經損傷;③重要臟器功能不全;④惡性腫瘤;⑤精神障礙;⑥免疫功能障礙;⑦凝血功能異常;⑧治療依從性差;⑨伴有其他肘關節系統疾病。

1.3 手術方法 對照組行常規后外側入路手術,全身麻醉,消毒、鋪巾后于上臂中段使用止血帶止血,自肱骨外上髁后方至鷹嘴下方向做斜切口,由尺側腕伸肌與肘肌間進入,打開關節囊,暴露尺骨近端、肱橈關節、橈骨頭。尺骨近端橫行截骨后清理關節腔,延長截斷尺骨以恢復尺骨長度,之后經后成角復原尺骨弓,采用牽拉或撬撥復位橈骨頭。觀察組行前后聯合入路手術,以脫位的橈骨頭為中心做Henry弧形切口,顯露淺筋膜及肌肉組織。向內側牽拉肱二頭肌腱、肱肌,向外側牽拉肱橈肌,顯露肌間隙深部,對于存在橈神經深支損傷的患兒給予神經外膜松解減壓?？v向切開肱橈關節囊,清除增生的瘢痕組織。沿尺骨嵴做縱向肘內切口顯露尺骨近端,在尺骨鷹嘴下4～5cm處橫行截骨然后清理肱橈關節腔,截骨段反向成角并延長截斷尺骨以恢復尺骨長度。旋轉前臂,通過肘前切口觀察復位情況。兩組術后均確認橈骨頭松緊程度,采用鋼板內固定或支架外固定。屈肘90°石膏外固定,術后4周開始康復鍛煉。

1.4 觀察指標 (1)手術情況:比較兩組手術時間、切口長度、出血量及骨折愈合時間;(2)肘關節活動度:使用醫用量角器測量兩組術前、術后6個月的肘關節屈伸、旋前、旋后角度;(3)肘關節功能:使用Mayo肘關節功能評分標準(MEPS)評估兩組術前、術后6個月的肘關節功能,該評分包括疼痛、運動、穩定性及日常活動4個維度,總分100分,評分與患兒肘關節功能成正比;(4)成骨相關因子:取兩組術后1d、術后7d的空腹靜脈血,使用酶聯免疫法檢測骨形態發生蛋白-7(BMP-7)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)水平;(5)統計術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、切口長度、出血量及骨折愈合時間均短(少)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肘關節活動度比較 術后6個月,兩組肘關節屈伸、旋前、旋后角度均大于術前,且觀察組肘關節屈伸、旋前、旋后角度均大于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組肘關節活動度比較

2.3 兩組肘關節功能比較 術后6個月,兩組MEPS評分均高于術前,且觀察組MEPS評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組MEPS評分比較分)

2.4 兩組成骨相關因子水平比較 術后7d,兩組BMP-7、VEGF水平均高于術后1d,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組成骨相關因子水平比較

2.5 兩組術后并發癥情況比較 兩組術后并發癥總發生率對比無統計學差異(χ2=0.000,P=1.000),見表5。

表5 兩組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

由于Bado Ⅰ型陳舊性MF存在畸形愈合、骨間膜攣縮及大量瘢痕組織,常規閉合復位已無法徹底解決局部結構異常,因此外科手術是目前治療該骨折類型的首選方案。而橈骨頭復位、尺骨截骨矯形是無可爭議的首選術式,其可有效恢復尺骨形態,促進橈骨頭復位,對恢復肘關節功能有積極作用,但關于入路方式目前并無明確定論[5]。

后外側入路是一種臨床常用的入路方式,該術式雖然在一個切口下即可完成所有手術操作,但對肘關節后外側組織剝離較大,會在一定程度上影響患兒術后肘關節功能恢復[6]。而單純前外側入路手術亦存在不利于患兒術后盡早進行康復鍛煉的缺點[7]。本研究采用了前后聯合入路的方式完成手術,結果顯示觀察組手術相關指標均優于對照組,表明該術式具有操作方便、術后損傷小、更有利于患兒術后康復的優點。分析其原因,該術式在進行橈骨頭復位時通過肘前觸診明確橈骨頭關節脫位位置,并直接在該位置做切口,可充分暴露手術部位,并且手術醫師可在直視下完成關節復位,大大提高手術效率。不僅如此,該術式在手術過程中無須延長手術切口,通過肌間隙即可到達手術部位,不僅減小了手術切口,還有效減少了對骨折部位組織的廣泛剝離,對骨膜損傷程度較小,患兒術后局部血供、循環恢復較快,更有利于患兒術后骨折快速愈合[8]。本文結果顯示,前后聯合入路對促進患兒肘關節功能恢復亦有良好作用,觀察組術后6個月的肘關節屈伸、旋前、旋后角度及MEPS評分均高(大)于對照組。分析其原因,前后聯合入路下手術醫師復位操作更加簡單、準確,復位效果更佳;尺骨截骨操作亦更加方便,手術醫師可精準調節尺骨的長度及弧度,提高了矯形精準度。不僅如此,手術醫師在恢復局部解剖結構后還可通過緊密縫合前方切開的關節囊以提高肘關節穩定性,最終達到提高肘關節活動角度及肘關節功能的目的。本文結果顯示,觀察組術后7d的BMP-7、VEGF水平高于對照組,這亦證實該術式對促進患兒術后康復有積極作用。BMP-7、VEGF是臨床常見的成骨相關因子,其中BMP-7可誘導間充質細胞分化,修復、重建軟骨缺損;VEGF可通過促進新生血管生成提高軟骨細胞存活率,使骨組織重建,兩者水平與骨折患者康復速度、預后效果密切相關[9-10]。由于前后聯合入路手術創傷較小,對骨折周圍組織細胞損害較輕,故患兒術后BMP-7、VEGF水平可快速恢復,進而提高其骨折端愈合速度。且本文結果顯示,兩種術式均較為安全、成熟,前后聯合入路不會增加手術風險,該術式具有臨床應用可行性。

綜上所述,前后聯合入路治療兒童Bado Ⅰ型陳舊性MF臨床療效較好,手術創傷小、患者術后恢復快且肘關節功能恢復較好。