布比卡因注射液雙向給藥用于蛛網膜下腔阻滯在高危產婦剖宮產手術中的應用

鄭瑪利 林 碧 廣東省湛江市婦幼保健計劃生育服務中心麻醉科 524000

部分產婦因年齡較大、妊娠期間合并高血壓、糖尿病或子宮粘連、存在瘢痕等生理、病理因素導致分娩過程中可能發生風險事件,統稱為高危妊娠[1],此類產婦需行剖宮產術分娩。由于高危產婦剖宮產手術時間較長,分娩后并發癥發生率較高,且新生兒可能因產程過長導致畸形或窒息,嚴重威脅其生命安全。為幫助產婦分娩,可選用麻醉藥減輕痛苦并增強其耐受性,而高危產婦因生產風險更高,對麻醉藥物合理使用也有更高要求,故臨床常采用布比卡因一點穿刺、單向給藥方式進行蛛網膜下腔阻滯[2],起效迅速、用藥量較小、滿足手術中肌肉松弛需求。目前為進一步縮短高危產婦手術時間,多采用減少麻醉藥物用藥劑量方式實現,但因其可引起麻醉效果降低,產婦術后疼痛加重而影響產后康復,故效果并不理想。在保證麻醉效果前提下,還可通過改變給藥方式減輕高危產婦生產負擔,即一點穿刺、雙向給藥方式進行麻醉,麻醉效果較好,廣泛應用于分娩鎮痛過程中,但目前用于高危產婦相關報道較少。故本研究旨在探究布比卡因注射液雙向給藥用于蛛網膜下腔阻滯在高危產婦剖宮產手術的可行性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年6月—2022年9月收治的欲進行剖宮產手術高危產婦73例作為觀察對象。納入標準:(1)非順產過程中決定剖宮產;(2)符合高危產婦評定標準[3];(3)年齡≥20歲;(4)麻醉風險(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級[4]。排除標準:(1)合并系統重要器官功能衰竭;(2)對本研究所用藥物存在過敏史。采用單雙號法隨機將所選產婦分為單向組(n=36)和雙向組(n=37)。雙向組產婦年齡(32.52±3.63)歲;孕周(39.32±0.62)周;體重(73.33±2.58)kg;ASA分級Ⅰ級20例,Ⅱ級17例;高危類型:高齡妊娠10例,瘢痕子宮8例,胎位異常8例,高血壓/糖尿病11例。單向組產婦年齡(33.14±3.77)歲;孕周(39.45±0.56)周;體重(73.42±2.67)kg;ASA分級Ⅰ級21例,Ⅱ級15例;高危類型:高齡妊娠11例,瘢痕子宮6例,胎位異常7例,高血壓/糖尿病12例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對所有產婦給予術前常規準備,包括完成相關檢查,保證術前8h禁食、禁水等。進入手術室后使用生命體征監測儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司,粵械注準20162070982)密切監控產婦心率(HR)、呼吸頻率、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及血氧含量(SpO2),給予鼻導管吸氧并建立靜脈通道。取產婦左臥體位,使用一次性使用麻醉穿刺針(生產廠家:河南省健琪醫療器械有限公司,注冊證號:國械注準20223080031,規格:AS-N加強)自腰椎第3～4棘突間隙進行穿刺,觀察到腦脊液正常流出為成功。對單向組產婦自穿刺點單向注入,具體為:將葡萄糖注射液(生產廠家:湖南中南科倫藥業有限公司,批準文號:國藥準字H20058338,包裝規格:20mL∶10g×5支)1.0mL與鹽酸布比卡因注射液(生產廠家:上海朝暉藥業有限公司,批準文號:國藥準字H20056442,包裝規格:5mL∶37.5mg×5支)1.5mL混勻為混合液2.5mL,保持注射針與地面平行,針尖切面向上自穿刺點全部注入2.5mL混合液,保證注射時間約為20s。對雙向組產婦自穿刺點雙向注入,混合液配制方法及配制量同單向組,保持注射針與地面平行,針尖切面向上自穿刺點注入1.5mL混合液,隨后順時針旋轉注射針90°,使針尖切面面向產婦雙腳方向注入剩余1.0mL混合液,保證總注射時間約為20s。注射完畢迅速使產婦仰臥,行我院常規流程剖宮產。對血壓及心率波動超過20%產婦給予相應藥物進行糾正。

1.3 觀察指標 (1)生命體征變化:記錄兩組產婦麻醉前(T0)、腹壁切口后(T1)、胎兒娩出后(T2)即時HR、DBP、SBP、SpO2水平;(2)手術情況:記錄兩組產婦手術期間手術時間、術中出血量及術中補液量;(3)新生兒窒息情況:分娩后1min、5min采用Apgar評分對兩組新生兒生命質量進行評估[5],Apgar評分由膚色、心率、刺激產生反應、肌力及呼吸5方面組成,共計10分,分數越高代表新生兒生命質量越高;(4)藥物相關不良反應發生率比較:記錄兩組產婦手術期間低血壓、牽拉反應、呼吸抑制,手術后惡心、嘔吐等藥物相關不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組產婦生命體征變化情況比較 T0時兩組產婦HR、DBP、SBP、SpO2水平對比差異無統計學意義(P>0.05);T1時兩組產婦HR、DBP、SBP水平較T0時無明顯變化(P>0.05),SpO2水平較T0時顯著降低(P<0.05),且兩組對比無明顯差異(P>0.05);T2時兩組產婦HR、DBP、SBP水平較T0時顯著上升,SpO2水平較T0時顯著降低(P<0.05),且兩組對比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦生命體征變化情況比較

2.2 兩組產婦手術情況比較 手術期間,雙向組產婦手術時間、術中出血量、術中補液量明顯低于單向組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦手術情況比較

2.3 兩組新生兒窒息情況比較 分娩后1min、5min兩組新生兒Apgar評分對比無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較分)

2.4 兩組產婦藥物相關不良反應發生率比較 雙向組產婦藥物相關不良反應總發生率明顯低于單向組(χ2=4.365,P=0.037<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦藥物相關不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

高危產婦剖宮產手術風險較高,為保障產婦及新生兒生命安全,需在保持麻醉效果及血液流動學不變的基礎上盡量縮短手術進程,避免拖延。相關報道指出,妊娠狀態下產婦因精神緊張對于疼痛耐受性更差[6],減少用藥量反而可能造成手術時間延長,因此選擇合理麻醉方式可能為更好的解決方案。布比卡因屬酰胺類局麻藥,通過阻斷神經纖維細胞膜上鈉離子通道開放,阻礙鈉離子內流,使其無法產生動作電位發生傳導以發揮麻醉作用。布比卡因用于蛛網膜下腔阻滯時可阻斷椎管內神經傳導,隨椎管上下擴散阻滯脊神經根部及脊髓表面,起到局部麻醉作用[7]。因交感神經位于胸腰段脊髓,布比卡因蛛網膜下腔阻滯也可抑制交感神經導致產婦出現血壓降低、心率減慢、呼吸減弱等情況。本文結果可見,T1、T2時兩組產婦HR、DBP、SBP、SpO2水平相近,提示兩組產婦產生交感神經抑制效果相似。分析原因,布比卡因通過與相關受體結合發揮阻斷作用,當用藥量增加,局部濃度升高,與受體結合增多,阻斷效果增強,兩組產婦用藥劑量相同,故其對交感神經阻滯效果也相同。又因穿刺點位于腰椎,與交感神經距離較近,不同給藥方向均可彌散至交感神經發揮阻滯作用,故兩組產婦交感神經抑制效果相近。

高危產婦因子宮瘢痕粘連、胎位不正等,操作較困難,手術時間普遍較長。剖宮產過程中,還可因操作牽拉刺激及子宮收縮產生疼痛可導致產婦宮縮乏力,進一步增加手術操作難度,延長手術時間,還可提升出血風險[8],進而增加用于縫合止血時間,再次延長手術時間。本文結果可見,雙向組產婦手術時間、術中出血量、術中補液量明顯低于單向組,提示布比卡因雙向給藥可縮短手術時間。分析原因,單向組產婦恢復仰臥位后布比卡因向頭部及腳部彌散速率相同,而雙向組產婦因注入時調整針頭方向,使第二部分布比卡因注入部位靠下,恢復仰臥位后向子宮方向彌散更多,局部血藥濃度增高,麻醉效果更好,提升產婦疼痛耐受性,避免宮縮乏力發生,加快手術進程,避免切口長時間暴露出血,還可通過減少疼痛及刺激性操作引發機體應激反應減少術中出血量,進而減少術中補液量。

高危產婦剖宮產過程中可能因子宮痙攣、出血影響胎盤血液循環及手術時間延長發生宮內缺氧導致新生兒窒息[9],表現為皮膚青紫、呼吸微弱、肌肉張力松弛等,Apgar評分降低。本文結果可見,分娩后1min、5min兩組新生兒Apgar評分相近,提示不同給藥方式對新生兒窒息發生風險影響較小。結合上文論述,雙向組產婦手術時間更短,新生兒剖出更早,但結果未見差異性,可能與單向組產婦新生兒剖出時間尚未達到可引發新生兒發生窒息水平有關。

手術期間因布比卡因交感神經抑制作用可引發心率減慢、血壓降低、呼吸抑制等,嚴重者可出現心動過緩、低血壓、低氧血癥等不良反應;布比卡因隨椎管向頭部擴散可能導致惡心、嘔吐等不良反應[10]。本文結果可見,手術期間及手術后,兩組產婦低血壓發生率相近,雙向組產婦藥物相關不良反應總發生率明顯低于單向組,提示布比卡因雙向給藥可減少藥物不良反應發生風險。結合上述論證,雙向組產婦布比卡因向子宮方向彌散較多,向頭部方向彌散較少,子宮局部血藥濃度高,牽拉感阻斷效果更好,上半身血藥濃度低,引起惡心嘔吐反應更少。

綜上所述,高危產婦剖宮產手術中采用雙向給藥方式進行布比卡因蛛網膜下腔阻滯可縮短手術時間,減少術中出血及牽拉反應、惡心嘔吐等不良反應發生風險,安全性較高,建議臨床推廣使用。