淺鎮靜調控方案對機械通氣患者血清炎癥因子的影響

帥 武 江西省永豐縣中醫院重癥醫學科 331500

重癥監護室(ICU)患者多存在代謝異常、水電解質紊亂和神經內分泌異常等病理生理變化,需通過機械通氣達到改善氧合不足、降低呼吸功耗和改善氣體交換的目的。研究發現,ICU行機械通氣的患者常因強烈應激環境的刺激產生煩躁、焦慮情緒,甚至出現人機對抗和病情惡化,對患者病情康復造成嚴重威脅。以往臨床采用鎮靜治療提高ICU機械通氣患者對侵入性操作的耐受性,維持血流動力學穩定,但仍有部分患者存在鎮靜不足導致的人機不協調、躁動、意外拔管或深度鎮靜導致的蘇醒延遲、病死率增加等不良事件,限制了其臨床應用效果。近年來,隨著臨床鎮靜研究的深入發展,淺鎮靜調控方案成為ICU機械通氣鎮靜治療的個體化、程序化策略,可通過調控鎮靜深度使患者處于最佳鎮靜狀態[1]。本文主要探討分析淺鎮靜調控方案對機械通氣患者血清炎癥因子水平的影響,以期為ICU機械通氣患者鎮靜決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月—2023年5月于我院ICU行氣管插管機械通氣患者60例,依照隨機數字表法分為A組和B組,各30例。A組男17例,女13例;年齡32～75歲,平均年齡(48.13±3.52)歲;急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)13～28分,平均APACHEⅡ(49.56±3.47)分;原發疾病:呼吸衰竭7例、重癥肺炎5例、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)9例、消化道出血2例、胸腹聯合傷4例、其他3例。B組男18例,女12例;年齡32～76歲,平均年齡(49.05±3.44)歲;APACHEⅡ 13～27分,平均APACHEⅡ(49.02±3.35)分;原發疾病:呼吸衰竭8例、重癥肺炎5例、AECOPD 10例、消化道出血1例、胸腹聯合傷2例、其他4例。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。本研究項目已獲得我院倫理委員會批準。納入標準:均符合原發疾病診斷標準;均接受氣管插管行機械通氣治療;預計接受機械通氣時間≥48h;患者及家屬了解并知情同意。排除標準:合并嚴重臟器功能不全;合并顱腦器質性病變;預計生存期<4周;鎮靜催眠藥物成癮或酗酒;合并惡性腫瘤或心理、精神疾病。

1.2 方法 B組:給予常規標準鎮靜模式,每日清晨由護士喚醒患者后重新泵入鎮靜藥物,以1.2～2.8mg/(kg·h)的劑量經靜脈持續泵入或間斷推注丙泊酚注射液,聯合咪達唑侖注射液行基礎鎮靜。A組:給予淺鎮靜治療,全面評估患者的病情并制定持續淺鎮靜調控方案,盡可能在機械通氣12h內開始規范的鎮靜評估并調整藥量。使用阿片類藥物充分鎮痛并維持重癥監護患者疼痛評估(CPOT)評分在4分以下,以1.2～2.8mg/(kg·h)的劑量經靜脈持續泵入或間斷推注丙泊酚注射液,直至達到鎮靜效果后可維持當前藥量,或不再鎮靜輸注,聯合咪達唑侖注射液行基礎鎮靜。使用躁動鎮靜評分(RASS)每1h評估1次患者鎮靜狀態,以躁動鎮靜評分(RASS)-2～1分為鎮靜目標,當RASS>2分時加大藥物用量,丙泊酚注射液持續泵入,到達鎮靜效果后停止泵入,實時檢測評估患者的病情和鎮靜深度,淺鎮靜目標為RASS在-2～1分,及時調整藥物和泵速。RASS≤-3分時,則減少藥物用量以維持淺鎮靜目標。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組入組48h內淺鎮靜達標率[2],以RASS評分-2～1分為達到淺鎮靜標準,48h內淺鎮靜達標率=48h內淺鎮靜達標次數/48h內淺鎮靜評估的總次數×100%。(2)比較兩組機械通氣治療相關指標和鎮靜藥物用量,包括機械通氣時間、ICU住院時間和咪達唑侖用量、丙泊酚用量。(3)比較兩組血清炎癥因子水平:采集兩組患者鎮靜48h的空腹靜脈血3mL,采用酶聯免疫法檢測血清白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和降鈣素原(PCT)水平。(4)比較兩組治療期間譫妄、非計劃拔管、氣胸和呼吸機相關肺炎等不良事件發生情況。

2 結果

2.1 兩組入組48h內淺鎮靜達標率比較 兩組ICU機械通氣患者入組48h內均以每1h的頻率進行鎮靜評估,總鎮靜評估歷次均為1 440例次。A組淺鎮靜達標率為65.90%,顯著高于B組的52.92%(χ2=50.361,P=0.000<0.05)。見表1。

表1 兩組入組48h內淺鎮靜達標率比較[n(%)]

2.2 兩組機械通氣治療相關指標和鎮靜藥物用量比較 A組機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于B組,咪達唑侖和丙泊酚用量均顯著少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣治療相關指標和鎮靜藥物用量比較

2.3 兩組鎮靜48h的血清炎癥因子水平比較 A組在鎮靜48h的血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平均顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮靜48h的血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組鎮靜治療期間不良事件比較 A組鎮靜治療期間譫妄、非計劃拔管和呼吸機相關肺炎發生率顯著低于B組(P<0.05);但兩組氣胸發生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組鎮靜治療期間不良事件比較[n(%)]

3 討論

機械通氣是ICU病房中糾正嚴重呼吸衰竭、確保有效通氣的重要手段,但患者常因侵入性操作引起疼痛、煩躁和睡眠剝奪等不適癥狀,嚴重時可導致人機不同步,需進行鎮靜治療以緩解不適癥狀和減少氧耗、降低代謝[3]。研究發現,不適宜的鎮靜治療方案可導致患者煩躁或神經內分泌功能障礙,增加了非計劃性拔管風險和呼吸機相關性肺炎的發生風險[4]。淺鎮靜調控方案是通過持續評估患者鎮靜深度并隨時調整藥物方案,可通過規范化、個體化淺鎮靜策略使患者處于最佳鎮靜狀態,在ICU機械通氣的鎮靜治療中應用廣泛[5]。本文主要探討分析淺鎮靜調控方案對機械通氣患者血清炎癥因子水平的影響。

本文結果顯示,A組淺鎮靜達標率為65.90%,顯著高于B組的52.92%;且A組機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于B組,咪達唑侖和丙泊酚用量均顯著少于B組,說明淺鎮靜調控方案可有效提高ICU機械通氣患者淺鎮靜達標率,減少鎮靜藥物的用量,有助于促進患者脫機和病情恢復。淺鎮靜調控方案是運用RASS評分評估患者鎮靜狀態,并每小時根據鎮靜評估結果及時調整鎮靜藥物劑量及用藥速度,使RASS評分維持在-2～3分的范圍內,達到通過最小鎮靜劑量達到患者最大舒適度的目的,有效降低了咪達唑侖和丙泊酚等鎮靜藥物的用量,使淺鎮靜達標率顯著升高,實現了精準實施淺鎮靜[6]。ICU機械通氣患者實施淺鎮靜調控方案可減少對交感神經系統的不良刺激和過度興奮,消除其焦慮、激動情緒和譫妄,維持機體組織氧耗,減少機體代謝負擔,有利于臟器功能恢復,有效縮短了患者ICU停留時間和脫機時間[7]。

本文結果顯示,A組在鎮靜48h的血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平均顯著低于B組,說明淺鎮靜調控方案可減輕ICU機械通氣患者機體炎癥應激反應程度。ICU機械通氣患者常因罹患重癥疾病產生強烈的焦慮、恐懼、躁動情等心理生理應激反應,表現為血清IL-6、PCT、TNF-α和CRP等評估生理應激反應的炎性應激因子指標水平顯著升高。淺鎮靜調控方案避免了常規鎮靜方案中喚醒患者引起的心理生理應激反應,通過緩解ICU機械通氣患者焦慮情緒和減少鎮靜藥物的用量,發揮其緩解炎癥應激反應的作用[8]。本文中,A組治療期間譫妄、非計劃拔管和呼吸機相關肺炎發生率均顯著低于B組,說明淺鎮靜調控方案可降低ICU機械通氣患者不良事件的發生。淺鎮靜調控方案可有效降低患者機體炎癥應激反應,減少了鎮靜藥物劑量,避免鎮靜藥物蓄積引起的后效應,降低了譫妄和非計劃脫機的發生率,調控方案實施中保留了患者適度自主呼吸和基礎生理反射,降低了呼吸機相關肺炎的發生風險。方敏等[9]研究發現,持續淺鎮靜目標導向策略可降低ICU機械通氣患者鎮靜藥物的用量,減輕機體炎癥應激反應,與本文結果基本一致,說明淺鎮靜調控方案對ICU機械通氣患者鎮靜治療效果和血清炎癥因子水平的調節作用確切。

綜上所述,淺鎮靜調控方案可提高機械通氣患者淺鎮靜達標率,縮短機械通氣時間和ICU住院時間,減少鎮靜藥物的用量,降低血清炎癥因子水平和不良事件發生率,為ICU機械通氣患者提供了有效可靠的鎮靜決策。