經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療治療對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的安全性及生存期影響

門建濤 劉麗瑜 王充順 鄧 圓 丁新敏 天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 腫瘤血液科 300000

胃癌屬于常見的一種消化道惡性腫瘤,臨床發(fā)病率較高,早期癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀,臨床不易發(fā)現(xiàn),而大部分確診患者的已發(fā)展成中晚期,癌性病變侵及基層,還可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中肝臟轉(zhuǎn)移是最常見的胃癌轉(zhuǎn)移[1]。由于胃癌肝轉(zhuǎn)移病變常分布于肝葉及肝外器官,且常表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié),臨床認(rèn)為其是不可切除的,因此在這種情況下需要對(duì)其進(jìn)行非手術(shù)治療如免疫治療、分子靶向治療、經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療等[2]。對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移患者,目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,主要采用化療藥物如氟尿嘧啶類、紫杉類、鉑類等進(jìn)行化療且多采用聯(lián)合化療。有研究表明采用多西他賽聯(lián)合替吉奧可有效抑制胃癌侵襲基因的表達(dá),降低胃癌分期,從而提高手術(shù)的切除率[3]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的常用方法之一,其方法是采用栓塞劑來(lái)阻塞供血以終止腫瘤動(dòng)脈血供,從而使得腫瘤缺血、缺氧,進(jìn)而阻斷腫瘤擴(kuò)散、促進(jìn)癌細(xì)胞壞死[4]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞是治療原發(fā)性肝癌的非手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法之一,其可有效提高肝臟局部的藥物濃度,然而其對(duì)于防止病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)效果不太明顯,因此可考慮經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療[5]。而目前關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的研究較少,因此本文探究了其經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2018年5月我院收治的62例胃癌肝轉(zhuǎn)移患者作為觀察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組(n=31)和對(duì)照組(n=31)。實(shí)驗(yàn)組男19例,女12例;年齡45～80歲,平均年齡(60.29±4.35)歲;胃癌原發(fā)部位:胃竇部14例、胃體9例、胃底8例;腫瘤指標(biāo):平均癌胚抗原(CEA)水平(18.12±8.31)ng/mL,平均糖類抗原199(CA-199)水平(38.42±7.36)U/mL;胃癌病程6～17個(gè)月,平均病程(10.35±3.10)個(gè)月。對(duì)照組男18例,女13例;年齡46～80歲,平均年齡(60.30±4.39)歲;胃癌原發(fā)部位:胃竇部15例、胃體10例、胃底6例;腫瘤指標(biāo):平均CEA水平(18.30±8.21)ng/mL,平均CA-199水平(38.23±7.48)U/mL。胃癌病程6～19個(gè)月,平均病程(10.23±3.15)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胃癌肝轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)查體、腹部強(qiáng)化CT以及胃鏡活檢病理等檢查確診者;②預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月者;③無(wú)聽力、智力或表達(dá)障礙患者;④年齡18～75歲者;⑤患者及家屬知情并已簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)腫瘤為非胃癌者;②合并重度貧血或嚴(yán)重器官功能障礙者;③對(duì)本次試驗(yàn)所用化療藥物不耐受者;④美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分<2分者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)化療:化療方案為多西紫杉醇(TXT)+替吉奧(S-1)+順鉑(DDP)。 TXT(生產(chǎn)廠家:Rhone Poulenc Rorer,批準(zhǔn)文號(hào):注冊(cè)證號(hào)X20010340)75mg/m2,d1;DDP(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37021358)75mg/m2,d2;S-1(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20100151)40～60mg,bid,d1～14。以上化療方案每3周重復(fù)進(jìn)行1次,每2個(gè)治療周期評(píng)價(jià)1次療效,如患者有治療進(jìn)展或未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),則繼續(xù)化療到4～6個(gè)周期。如腫瘤出惡化則將化療方案改變?yōu)?-氟尿嘧啶(5-FU)+亞葉酸鈣(CF)+伊立替康(CPT-11)。CPT-11(上海創(chuàng)諾制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123191)180mg/m2,靜脈滴注30～90min,d1;CF(廣東嶺南制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20013091)400mg/m2, 靜滴,2h,d1;5-FU(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022391),1 200mg/m2,持續(xù)靜脈滴注,24h,d1～2。每2個(gè)周期治療周期評(píng)價(jià)1次療效,如患者有治療進(jìn)展或未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),則繼續(xù)化療到4～6個(gè)周期。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療治療方案:導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù):采用Seldinger法對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺,插管到肝固有動(dòng)脈或者其動(dòng)脈分支,然后進(jìn)行肝動(dòng)脈造影。明確靶血管后,采用Maestro(麥瑞通)天鵝頸微導(dǎo)管超選插入腫瘤供血?jiǎng)用},動(dòng)脈灌注奧沙利鉑(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093487)100mg,d1;卡培他濱(Hoffmann-La Roche Inc,注冊(cè)證號(hào)H20100401)1.5g,口服,bid,d1～14 。栓塞劑采用碘化油和(或) 明膠海綿顆粒,按患者病灶大小、體積以及供血情況、碘油分布對(duì)用量進(jìn)行調(diào)整。按照患者血清CEA及治療后碘化油沉積情況決定是否再行治療,每次治療間隔時(shí)間為4周,共治療1～4次。化療方案:動(dòng)脈灌注奧沙利鉑100mg,d1,多西他賽(浙江萬(wàn)晟藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052318)130mg靜點(diǎn),d2。每次治療間隔時(shí)間為4周,共治療1～4次。治療后6個(gè)月復(fù)查患者腹部強(qiáng)化CT。將1次經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療治療定義為1個(gè)治療周期,下一個(gè)治療周期開始前對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。常規(guī)復(fù)查CT,評(píng)估胃部病灶、肝轉(zhuǎn)移灶大小、碘化油沉積以及肝轉(zhuǎn)移灶情況。若有病灶殘余或碘化油沉積欠佳,且沒有經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)禁忌,則再次進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療。若無(wú)腫瘤增大以及新病灶,碘化油沉積良好,則暫不行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療,繼續(xù)原方案進(jìn)行全身化療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 典型病例分析:選取典型病例腹部CT圖像的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行觀察,比較患者術(shù)前和術(shù)后腹部CT圖像的影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況:對(duì)比兩組治療期間患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心嘔吐、肝功能損傷、發(fā)熱及白細(xì)胞減少。

1.4.3 生存率及死亡率:治療后隨訪1年,比較兩組患者1年生存率及死亡率。

1.4.4 生存期:統(tǒng)計(jì)患者5年的生存期,生存期為患者從治療完成后至因各種原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間。存活患者為從治療完成后至觀察截止日期(5年后)之間的時(shí)間。比較兩組患者治療后12、24、36、48以及60個(gè)月的生存情況。

2 結(jié)果

2.1 典型病例的影像學(xué)特點(diǎn)分析 術(shù)前患者腹部CT圖像表現(xiàn)為胃壁不均勻增厚,突向管腔的偏心性表現(xiàn),CT平掃和正常胃壁等密度,轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí),多數(shù)表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌相似,見圖1;治療6個(gè)月隨訪腹部強(qiáng)化CT顯示患者肝右葉轉(zhuǎn)移瘤輕度強(qiáng)化,見圖2。

圖1 術(shù)前患者CT圖像表現(xiàn)

圖2 隨訪6個(gè)月患者的CT圖像表現(xiàn)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為25.81%,低于對(duì)照組的54.84%(P<0.05),見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組死亡率及生存率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組死亡率為16.13%,低于對(duì)照組的38.71%,生存率為83.87%,高于對(duì)照組的61.29%(P<0.05),見表2。

表2 兩組死亡率及生存率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組生存期對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者12、24、36、48以及60個(gè)月的生存例數(shù)均高于對(duì)照組(χ2=10.679,P=0.014<0.05),見表3。

表3 兩組生存期對(duì)比[n(%)]

3 討論

由于胃壁具有豐富的黏膜下血管叢,胃靜脈可直接匯入肝門靜脈,而肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞缺乏屏障作用,使得胃癌細(xì)胞容易經(jīng)過肝門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟,統(tǒng)計(jì)顯示肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)12%[6]。由于胃癌肝轉(zhuǎn)移常伴隨遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處其他器官轉(zhuǎn)移以及腹腔播散,因此其對(duì)臨床治療提出了巨大挑戰(zhàn)[7]。采用根治性切除術(shù)、局部治療、放療等方法治療胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中遠(yuǎn)期預(yù)后不理想,患者5年生存率低于10%[8]。全身靜脈化療靶向性較低,腫瘤病灶藥物濃度有限,化療后患者不良反應(yīng)較多,且容易發(fā)生耐藥性,因此常與其他治療方案聯(lián)用。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是常用的一種方法,可以有效阻斷腫瘤血供,有效縮小病灶,治療效果較好[9]。

本文結(jié)果表明,治療6個(gè)月隨訪,腹部強(qiáng)化CT顯示患者肝右葉轉(zhuǎn)移瘤輕度強(qiáng)化,說明經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療具有較好的效果。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組,生存率高于對(duì)照組,且12、24、36、48以及60個(gè)月的生存例數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療可有效提高患者的5年生存率,延長(zhǎng)患者生命。動(dòng)脈局部灌注時(shí)在肝臟藥物濃度遠(yuǎn)高于全身化療,使得藥物在肝臟的首過效應(yīng)顯著,因此肝動(dòng)脈灌注化療時(shí)藥物的利用率較高,可充分發(fā)揮藥效,且經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)可有效減少癌癥的血液供應(yīng),抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散及肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展,與全身化療聯(lián)合使用可以發(fā)揮協(xié)同作用,可有效改善患者的生活質(zhì)量與生存期。

綜上所述,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合全身化療對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療不良反應(yīng)較少,具有較好的安全性,可以提高患者5年的生存率。