補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練輔助治療老年肱骨近端骨折患者的效果

田宗佳 湖北省恩施市中心醫(yī)院骨傷科 445000

肱骨近端骨折為臨床常見(jiàn)的骨折類型之一,其在老年人群中發(fā)病率較高[1]。主要由直接或間接暴力所致,可使患者出現(xiàn)局部瘀斑、關(guān)節(jié)腫痛、肢體長(zhǎng)度改變等表現(xiàn)。其治療要點(diǎn)為緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)腫脹、恢復(fù)肢體功能。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù),促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展,中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣。從中醫(yī)角度來(lái)看,肱骨近端骨折可歸屬于“骨傷、跌墜、五勞所傷”范疇,是外傷引起的脈絡(luò)損傷、氣血凝滯不暢、營(yíng)血離經(jīng)。機(jī)體骨骼發(fā)育、生長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為氣血,肱骨骨折當(dāng)以“活血化瘀、運(yùn)化氣血”為治。補(bǔ)腎活血湯為活血化瘀常用中藥劑型,臨床上多用于骨關(guān)節(jié)疾病的治療。但目前將補(bǔ)腎活血湯與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合用于老年肱骨近端骨折患者的研究較少。鑒于此,本研究將補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肱骨近端骨折患者中,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年10月—2022年10月120例老年肱骨近端骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組,每組60例。對(duì)照組男32例,女28例;年齡61～79歲,平均年齡(72.36±3.01)歲;病程4～6h,平均病程(5.21±0.65)h;Neer 骨折分型:2部分骨折36例,3部分骨24折例;致傷原因:交通傷19例,運(yùn)動(dòng)傷16例,墜落傷12例,摔傷13例。觀察組男33例,女27例;年齡61～80歲,平均年齡(71.96±2.98)歲;病程4～6h,平均病程(5.32±0.68)h;Neer 骨折分型:2部分骨折35例,3部分骨折25例;致傷原因:交通傷20例,運(yùn)動(dòng)傷15例,墜落傷13例,摔傷12例。兩組上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且經(jīng)影像學(xué)確診者;(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)為腎虛血瘀證[3]:癥見(jiàn)發(fā)脫齒松,腰膝酸軟,局部腫脹、疼痛。舌:紫暗或存在瘀斑瘀點(diǎn),舌下可見(jiàn)曲張脈絡(luò)。脈沉弦且細(xì)澀。(3)年齡60～80歲;(4)意識(shí)清醒,能夠配合研究者;(5)患者及家屬均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在先天性肱骨發(fā)育異常,既往存在上肢及肩關(guān)節(jié)功能障礙者;(2)有嚴(yán)重心血管疾患者;(3)全身存在多發(fā)性損傷者;(4)對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏者。

1.2 方法 兩組均在完善術(shù)前檢查后由同組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)完成肱骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后常規(guī)予以改善循環(huán)及對(duì)癥治療。對(duì)照組給予康復(fù)訓(xùn)練輔助治療。(1)術(shù)后對(duì)患者肩臂實(shí)施為期3～5d的固定,防止早期關(guān)節(jié)活動(dòng),增加切口出血。(2)使用三角巾對(duì)患肢實(shí)施懸吊術(shù),為期3周,術(shù)后第2周可以在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的鐘擺樣鍛煉,20～30下/次,2～3次/d,于第4周行X線透視,見(jiàn)骨折部位有骨痂形成后,指導(dǎo)患者于站位、仰臥下進(jìn)行前屈上舉伴內(nèi)外旋鍛煉,對(duì)肩肘關(guān)節(jié)、周?chē)∪旱墓δ苡?xùn)練,15～30min/次,1次/d。(3)指導(dǎo)患者家屬每天為患者實(shí)施上臂肌肉關(guān)節(jié)的按摩運(yùn)動(dòng),增加肱骨的活動(dòng)度和抗阻力能力,30min/d。(4)術(shù)后 3個(gè)月,逐漸增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度和幅度,進(jìn)行爬墻梯訓(xùn)練,根據(jù)患者的耐受情況可逐漸開(kāi)始劃船運(yùn)動(dòng)或游泳、在負(fù)重條件下(2～3kg)進(jìn)行外展、上舉運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者定期返院復(fù)查。觀察組聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯治療。方藥:熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子各18g,杜仲、枸杞子、當(dāng)歸尾、沒(méi)藥、山萸肉、獨(dú)活、肉蓯蓉各6g,紅花3g。用水煎至200mL,分2次服藥,早晚各1次。自術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始用藥,連續(xù)治療4周為1個(gè)治療周期。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:患者經(jīng)治療4周后頸肩部位無(wú)刺痛感,無(wú)舌質(zhì)紫暗、脈象沉澀,無(wú)關(guān)節(jié)腫脹,肩、肘關(guān)節(jié)正常生理功能恢復(fù),且影像學(xué)檢查顯示骨折處愈合良好者為痊愈;有效:患者經(jīng)治療4周后疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等癥狀、體征改善者為有效;治療4周后,患者臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善,甚至存在加重者為無(wú)效[4]。(2)肩關(guān)節(jié)功能:治療前后,選擇用 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估,該評(píng)分含有日常生活能力(30分)、疼痛(35分)、術(shù)后解剖位置(10分)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(25分)4個(gè)維度,得分越高者肩關(guān)節(jié)功能越好。(3)并發(fā)癥:對(duì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的切口感染、肩關(guān)節(jié)功能障礙、骨折延遲愈合等并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.615,P=0.032<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 治療4周后,兩組患者用Neer肩關(guān)節(jié)功能各維度評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比分)

2.3 兩組并發(fā)癥對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=3.927,P=0.048<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折往往伴隨著周?chē)浗M織損傷、肱骨頭半脫位、皮下血腫等臨床表現(xiàn)。老年患者由于機(jī)體出現(xiàn)退行性變化,血管壁彈性下降,且伴隨著骨質(zhì)疏松,骨折后對(duì)機(jī)體的損傷更為嚴(yán)重[5]。在劇烈的疼痛刺激下,損傷的組織細(xì)胞可釋放出大量炎性因子,使機(jī)體的全身炎癥反應(yīng)活化,誘發(fā)感染,不利于創(chuàng)口的愈合,影響患者的肢體功能恢復(fù)。手術(shù)治療是其主要治療方案,在術(shù)后需要對(duì)肢體進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng),以保證肱骨近端骨折的正常愈合。但長(zhǎng)期制動(dòng)可使上肢血液循環(huán)受阻,增加肩肘關(guān)節(jié)功能障礙,甚至增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此,術(shù)后需要進(jìn)行安全、有效的康復(fù)訓(xùn)練輔助治療,以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)僅使用西醫(yī)治療康復(fù)效果有待提高。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,肱骨近端骨折即為“骨傷”,可出現(xiàn)疼痛、局部水腫、發(fā)熱以及經(jīng)絡(luò)受阻。機(jī)體骨骼發(fā)育、生長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為氣血,這類患者應(yīng)當(dāng)行通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血治療。腎主骨,可生骨髓,腎、骨、髓三者相互影響,相互制約[6]。腎精的盛衰與骨的代謝密切相關(guān),腎精充沛者,其骨骼可獲得髓海滋養(yǎng),化生有源,腎精不足者則髓虧骨枯,骨髓滋養(yǎng)無(wú)力,易出現(xiàn)骨折愈合不良,影響康復(fù)進(jìn)程。同時(shí),骨折后,患者肢體受損,血?dú)獯髠?營(yíng)衛(wèi)不足,臟腑失和,氣滯血瘀,血行不暢,此為老年患者發(fā)生骨折的重要病理機(jī)制,治療上應(yīng)當(dāng)以填補(bǔ)腎精、活血化瘀為主。補(bǔ)腎活血湯源于《傷科大成》,為臨床常用的中醫(yī)湯劑,在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用較廣[7]。

本文結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明將補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肱骨近端骨折患者的輔助治療可以有效提升臨床治療效果。可能是因?yàn)榻o予康復(fù)訓(xùn)練可以避免長(zhǎng)期制動(dòng)下關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的出現(xiàn),有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),在一定程度上提高患者的臨床療效。在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯治療,該湯劑以熟地黃、山萸肉為君藥,具有益精填髓、補(bǔ)肝益腎的功效;以菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、杜仲、補(bǔ)骨脂為臣藥,具助陽(yáng)補(bǔ)腎、強(qiáng)健筋骨的效果;沒(méi)藥、當(dāng)歸、紅花等活血通瘀、生肌消腫的藥物為佐使;共奏補(bǔ)益腎精、止痛活血、續(xù)筋接骨、化瘀生新之效。該湯劑中,熟地黃可歸為肝腎經(jīng),具有益精填髓的效果,熟地黃的提取物作用于破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞后,可以提高血清堿性磷酸酶含量,激活骨細(xì)胞的增殖,促進(jìn)骨折斷端愈合[8]。聯(lián)合使用后,進(jìn)一步使患者的臨床療效得到提升。

肱骨近端骨折后,需要對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行制動(dòng)。在長(zhǎng)期制動(dòng)下,肩關(guān)節(jié)的靜脈血液和淋巴回流受到抑制,可使組織中的纖維蛋白發(fā)生沉積,引起纖維粘連。且術(shù)后機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)處于活化狀態(tài),在炎癥侵襲下,肩關(guān)節(jié)的韌帶、關(guān)節(jié)囊難免受到牽連,使關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連,影響關(guān)節(jié)功能。本文結(jié)果顯示,治療4周后觀察組患者Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分各維度得分均高于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合治療可以有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。可能是因?yàn)檫M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練使患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和抗阻能力得到有效提高,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。補(bǔ)腎活血湯中,山萸肉含有的5-羥甲基糠醛可以補(bǔ)肝益腎,增強(qiáng)骨髓對(duì)骨骼的滋養(yǎng)能力。枸杞子可益精明目、補(bǔ)益肝腎,其中含有的枸杞多糖可以成骨細(xì)胞的增殖分化,促進(jìn)骨折處骨痂的生成,有利于骨折的愈合[9]。紅花含有的紅花黃色素具有良好的抗炎、抗凝、抗血栓效果,能夠促進(jìn)活血通經(jīng)、止痛祛瘀的效果[10]。聯(lián)合使用后,可進(jìn)一步促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減少肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。

本文結(jié)果顯示,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合治療可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。可能是因?yàn)檫M(jìn)行肢體功能訓(xùn)練,能夠加強(qiáng)肩袖和三角肌的肌力,有利于提升肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,從而減少肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。同時(shí),補(bǔ)腎活血湯中含有的當(dāng)歸主要成分為當(dāng)歸多糖,能夠作用于氧化應(yīng)激途徑,活化機(jī)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞,對(duì)細(xì)胞因子的生成進(jìn)行調(diào)節(jié),提升機(jī)體的免疫能力[11]。獨(dú)活中含有二氫歐山芹素,具有較強(qiáng)的抗炎活性[12]。服藥后能夠在一定程度上減少感染的發(fā)生,從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)方藥當(dāng)歸尾、沒(méi)藥、紅花能改善局部血循,增加骨折周?chē)?加速骨折愈合,從而減少骨折延遲愈合的可能性。

綜上所述,補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肱骨近端骨折患者中可以有效提高患者的臨床效果,促進(jìn)骨折愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但中藥的煎制步驟較為煩瑣,味覺(jué)、嗅覺(jué)體驗(yàn)不佳,使其臨床推廣受到一定限制,后期將其制成中成藥或能提高其臨床推廣率。