老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后急性腎損傷現(xiàn)狀及影響因素

萬(wàn)艷云,賈薇,董力清,常志紅

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院:1介入導(dǎo)管室,2心血管內(nèi)科,山西 長(zhǎng)治 046000)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是各種急性疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。既往針對(duì)AKI危險(xiǎn)因素分析的研究較多,但其多集中在惡性腫瘤、骨科手術(shù)、慢性腎病等患者中。有調(diào)查顯示,急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者中AKI發(fā)生率為7.1%～55.0%[2,3]。老年AMI患者多合并各種基礎(chǔ)性疾病,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)后各類(lèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。目前關(guān)于老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素的分析不多且缺乏系統(tǒng)性,為有效識(shí)別老年AMI患者中AKI的高危人群,開(kāi)展本研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院2020年6月至2022年6月收治的189例老年AMI患者的臨床資料。患者均行PCI治療,根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)AKI,將其分為AKI組(n=65)與非AKI組(n=124)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合急性ST段抬高型心肌梗死[5]及非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)均行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)PCI前后24h內(nèi)死亡;(2)腎移植及術(shù)前行腎代替治療;(3)合并惡性腫瘤、全身感染及自身免疫性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2020031),患者及家屬知情且同意。

1.2 樣本量計(jì)算

根據(jù)調(diào)查研究中多因素分析樣本量的估算原則,一般認(rèn)為樣本量設(shè)置為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍,本研究共納入23個(gè)變量,需樣本量為115～230例,考慮到院內(nèi)實(shí)際接診量,本研究共納入189例患者為研究對(duì)象。

1.3 觀察指標(biāo)

通過(guò)患者病歷記錄收集相關(guān)資料。(1)一般人口學(xué)資料:包括年齡、性別、入院時(shí)血壓、基礎(chǔ)性疾病、既往病史、不良習(xí)慣、心功能Killip分級(jí)等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查資料:包括術(shù)前血肌酐(serum creatinine,SCr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(serum uric acid,UA)、白蛋白(albumin,ALB)等。(3)輔助檢查資料:包括左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)等。

統(tǒng)計(jì)患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及自動(dòng)出院病例,隨訪28d,統(tǒng)計(jì)患者死亡率并分析死亡原因。

1.4 AKI診斷及分期

參照全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)頒布的《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),將AKI分為3期(表1)。

表1 AKI分期標(biāo)準(zhǔn)Table 1 AKI staging criteria

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生情況

189例老年AMI患者中,65例患者發(fā)生AKI(34.39%)。其中AKI 1期46例(70.77%),2期13例(20.00%),3期6例(9.23%)。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組患者心功能Killip分級(jí)、SCr、eGFR、WBC、NT-proBNP、hs-CRP水平及糖尿病、既往腦梗死病史等比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline data between two groups

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

AKI組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于非AKI組患者[(15.76±2.46)d和(11.31±2.09)d];住院期間并發(fā)心力衰竭、感染及出血,自動(dòng)出院及28d死亡情況均多于非AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表3)。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ懿蝗C合征(multiple organ dysfunction syndrome in elderly,MODSE)11例、肺部感染5例及呼吸衰竭4例。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較Table 3 Comparison of prognosis status between two groups [n(%)]

2.4 影響老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的多因素logistic回歸分析

由于基線eGFR是通過(guò)基線SCr代入慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration,CKD-EPI)計(jì)算得到,故本研究在排除共線性后(容忍度<0.1,方差膨脹因子>10),僅將糖尿病、既往腦梗死、心功能Killip分級(jí)、eGFR、WBC、NT-proBNT、hs-CRP等作為自變量納入多因素回歸模型。賦值說(shuō)明:合并糖尿病(X1),0=無(wú),1=有;既往腦梗死(X2),0=無(wú),1=有;心功能Killip分級(jí)(X3),0=Ⅰ～Ⅱ級(jí),1=Ⅲ～Ⅳ級(jí);eGFR(X4),WBC(X5),NT-proBNT(X6),hs-CRP(X7)等均按實(shí)際值錄入,以是否發(fā)生AKI作為因變量Y(0=否,1=是),行多因素logistic回歸分析,結(jié)果提示,糖尿病、心功能Killip分級(jí)、WBC及NT-proBNP是影響老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,eGFR水平是其保護(hù)因素(表4)。

表4 影響老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of AKI in elderly patients with AMI after PCI

3 討 論

有研究表示,高齡及PCI治療均將增加AMI患者AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中,189例老年AMI患者PCI術(shù)后共有65例發(fā)生AKI,AKI發(fā)生率為34.39%,略高于其他報(bào)道水平[9],提示行PCI治療的老年AMI患者是AKI的高風(fēng)險(xiǎn)人群。且并發(fā)AKI將延長(zhǎng)AMI患者住院時(shí)間,增加后期病死率[10]。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生AKI的老年AMI患者住院時(shí)間較未并發(fā)AKI者長(zhǎng),心力衰竭、感染、出血、自動(dòng)出院及28d死亡率均明顯高于未并發(fā)AKI者,與上述研究結(jié)論一致,且28d內(nèi)死亡患者主要原因?yàn)镸ODSE,其次是肺部感染與呼吸衰竭。AMI患者中,老年人占比較高,且PCI是治療AMI的常見(jiàn)手段,故有必要針對(duì)該類(lèi)人群的AKI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查與研究,為提高臨床AMI治療安全性提供參考。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),合并糖尿病、心功能Killip分級(jí)、WBC及NT-proBNP是影響老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,eGFR是其保護(hù)因素。心臟泵衰竭導(dǎo)致的腎臟血流灌注量下降是引起AKI的重要原因,故心功能水平與AKI之間的關(guān)系密切。心功能Killip分級(jí)及NT-proBNP是影響AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)因素,提示維持心臟功能在減少AKI風(fēng)險(xiǎn)中具有一定意義[11]。腎功能狀態(tài)也影響患者AKI的發(fā)生。eGFR矯正了年齡及性別對(duì)腎功能的影響,可準(zhǔn)確反映腎臟儲(chǔ)備功能[12]。本研究中,eGFR是AKI的保護(hù)因素,故建議臨床注重基線eGFR水平較低者的手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理,謹(jǐn)防AKI。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病及WBC水平影響AMI患者AKI發(fā)生。糖尿病對(duì)心血管及腎臟的損傷已公認(rèn),高血糖可刺激血管活性物質(zhì)釋放,發(fā)揮血管擴(kuò)張作用,并激活腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)系統(tǒng),損害腎小球及腎小管間質(zhì)[13]。還有研究表示,AMI合并糖尿病可通過(guò)Toll樣受體增加AKI易感性[14]。故建議臨床積極控制AMI患者血糖水平,以降低AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。炎癥反應(yīng)是AMI并發(fā)AKI的重要作用機(jī)制,本研究證實(shí)WBC水平升高是引起AKI的危險(xiǎn)因素。這與WBC可刺激各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生,而WBC聚集黏附后又可引起微血管阻塞,促進(jìn)心肌損傷,加重腎臟灌注不全,引起腎臟損傷有關(guān)[15]。

綜上所述,老年AMI患者PCI術(shù)后AKI發(fā)生率較高,而合并糖尿病、心功能Killip分級(jí)、WBC及NT-proBNP水平是影響老年AMI患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素,eGFR水平是其保護(hù)因素。本研究為回顧性分析、單中心研究,且樣本量不大,結(jié)果易受混雜因素影響,所得結(jié)論可能存在偏倚。后續(xù)可針對(duì)以上不足進(jìn)一步優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),進(jìn)行深入研究。