中老年維持性血液透析患者體力活動能力相關因素探討

俞會會,黃美,王靜,李姍姍,呂愛莉,尼春萍*

(1空軍軍醫大學護理系,西安 710032;2聯勤保障部隊第九六〇醫院干部一科,濟南 250031;3陜西中醫藥大學護理系,西安 712046;4西安交通大學醫學部護理學系,西安 710061)

腎臟替代治療是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者唯一的治療方式,包括血液透析、腹膜透析及腎臟移植[1],其中血液透析是最常用的腎臟替代治療方式[2]。隨著人口老齡化,老年血液透析患者占比逐漸增大,其中歐洲新增血液透析患者平均年齡為65.5歲[3],我國血液透析患者中老年人約占36%[4],新增透析患者中年齡>60歲患者占比61.2%[5]。接受血液透析治療的患者死亡率明顯高于年齡和性別匹配的普通人群中的患者[6]。這是因為血液透析繼發引起的臨床問題較多,包括體力活動(physical activity,PA)水平下降、軀體功能下降、心血管疾病等方面,其中以PA水平顯著低于健康人群最為明顯。與健康人群相比,血液透析患者PA僅達其35%[7]。研究表明低PA水平的血液透析患者和高PA水平的血液透析患者相比,1年后死亡風險增加了62%[8,9]。提高PA水平對血液透析患者的死亡率等健康結局指標有顯著的改善作用,因此有必要探討中老年血液透析患者PA水平的影響因素,為今后PA水平降低的預防及臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2021年9月至2022年2月西安市4所三級甲等醫院血液凈化中心進行規律血液透析治療的ESRD患者為研究對象。

納入標準:(1)年齡≥45歲,診斷為ESRD(改善全球腎臟病預后組織:腎小球濾過率低于15ml/min),病情呈穩定狀態;(2)至少進行3個月的血液透析治療;(3)每2周進行≥5次的血液透析治療;(4)言語正常,具備讀寫能力,自愿參加,知情同意。排除標準:(1)患嚴重心腦血管疾病(紐約心臟病協會心功能分級為Ⅳ級);(2)意識障礙,存在精神疾病,不能配合調查。本研究類型為橫斷面調查研究,且已獲取西安交通大學倫理委員會批準(2021538)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 患者的基本情況包括年齡、性別、文化程度、在職狀況、婚姻狀況、家庭月收入、醫療費用等7個條目;疾病資料包括原發病因、并發癥及個數、血液透析年限、透析頻率等5個條目。

1.2.2 PA能力評估 采用Fix和Daughton發展的人類活動概況量表(human activity profile,HAP)進行測量。該量表由94項活動組成,按執行每項活動所需能量的升序排列,回答方式分別為“仍然在做這項活動”“已經停止做這項活動”“從未做過這項活動”。最大活動得分(maximum activity score,MAS)是依然在做的活動條目中耗氧量最大的相對應的條目值,校正活動得分(adjusted activity score,AAS)是MAS減去MAS相對應的條目之前“已經停止做這項活動”的條目個數所得到的差值。MAS代表患者正在進行的最大耗氧量的PA,AAS代表患者PA能力。根據得分研究對象被分為以下3個PA水平:低PA水平(<53分),中等PA水平(53～74分)和PA水平活躍(>74分)[10]。Fix和Daughton報道MAS和AAS的Cronbach′s α系數分別是0.84和0.79。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

本研究共發放問卷315份,其中有效問卷305份(96.82%)。在MAS分組中,低PA組2例(0.65%),中PA組210例(65.85%),活躍PA組93例(30.50%),因低PA組樣本與其他組樣本數相差較大,影響統計學分析結果,所以進行分析時剔除該部分樣本。在AAS分組中,低PA組89例(29.18%),中PA組180例(59.02%),活躍PA組36例(11.80%)。

2.2 影響患者PA的單因素分析

在MAS得分分組中,不同性別、年齡、文化程度、在職狀況的患者,不同PA水平間的差異有統計學意義(P<0.05;表1)。在AAS分組中,不同年齡、文化程度、在職狀況、并發癥個數、患糖尿病的患者,不同PA水平間的差異有統計學意義(P<0.05;表2)。

表1 影響中老年血液透析患者MAS的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表2 影響中老年血液透析患者AAS的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

2.3 影響患者PA的多元logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的指標納入多因素logistic回歸模型。結果發現,以MAS分級為因變量的回歸模型中,年齡、性別、文化程度初中及以下是PA影響因素(P<0.05;表3);在以AAS分級為因變量的回歸模型中,年齡、性別、退休/病退、患糖尿病、并發癥個數為2個是PA的影響因素(P<0.05;表4)。

表3 多元 logistic 回歸分析中老年血液透析患者MAS的影響因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表4 多元 logistic 回歸分析中老年血液透析患者AAS的影響因素Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

3 討 論

本研究中,根據MAS得分劃分的低PA水平組僅包含兩例患者;但是,根據AAS得分劃分的分組中,低PA水平人數比例高達11.8%,這說明患者雖然PA最大水平能夠達到中等水平,但是其身體能力提示患者的PA水平仍處于受損狀態。這提示未來的研究和干預中不能僅觀察患者盡自己最大努力完成的項目,而應重視患者的能力上限[11]。

本研究中,年齡、性別、文化程度、在職情況、患糖尿病以及并發癥為兩個是影響患者PA的影響因素。患者PA水平的高低與年齡有關。其他研究的結果也支持本研究發現[12]。老年血液透析患者除受疾病的影響外,肌肉萎縮程度和心肺功能也會明顯下降,進而導致軀體功能下降,因此其低PA水平的患者平均年齡高于高PA水平的患者[13,14]。男性患者的PA優于女性,這說明即使受到相同病情和治療影響,男性患者的PA水平損傷程度相比女性患者而言仍然較輕;在未來的臨床工作中,醫護人員應該重視女性血液透析患者的PA水平,可根據患者的自身特點,給予有針對性的活動建議,如散步、跳舞、做操等,以保持其PA能力和水平。患者PA水平與文化程度有關,文化程度越高的患者,PA水平越高,這與國內外研究的結果一致[15]。分析原因,可能主要因為文化程度較高的患者對疾病以及運動相關知識掌握的情況較好,樹立了對運動的正確認知,只有相信運動是有益的,才能以更積極的態度參與運動,提高其PA水平[16]。

患者PA水平均與患并發癥有關。患者并發癥個數越多,其PA越不活躍。其中,合并糖尿病比例在高、中、低PA水平組中逐漸升高。既往調查結果也提示,血液透析患者的合并癥個數較多,其PA水平越低[17, 18],并且糖尿病腎病患者的中等強度以上的PA影響程度會比其他病的患者更嚴重[19]。糖尿病會導致周圍神經系統病變如手腳麻痹及陣痛,視網膜病變也會使得患者視線模糊,這些并發癥嚴重干擾了患者的日常生活能力[20],高血壓、心臟病等多個合并癥會產生疊加效果,因此,患者的并發癥越多,就會越刻意避免運動,故其PA水平低,臨床應對合并糖尿病的患者進行運動行為管理,預防低PA帶來的負面影響。

綜上,中老年維持性血液透析患者處于中等PA水平,MAS評分和AAS評分從不同角度反映患者的PA狀態和能力。臨床醫護人員需早期發現和針對性地對中老年人的低PA狀態進行干預,預防不良結局發生。本研究的不足之處在于樣本量較小,僅采用問卷測評方式評估患者的PA能力,未來還需加入客觀測量指標,進一步完善研究。