利益沖突視角下大學附屬醫院微腐敗內控機制建設探索

陸琳琳 王國平

從利益沖突主體的視角闡述大學附屬醫院利益沖突的不同表現形式，分析利益沖突會帶來諸多問題及由此產生的微腐敗，探討通過不斷完善制度與機制設計、發揮財務制度的約束作用、延伸紀檢監察機構功能、發揮審計部門風險評估和內控評價的作用、推動內控信息公開化等內控機制有效遏制微腐敗的發生。

黨的十八大以來，黨中央堅持反腐無禁區，全覆蓋，零容忍，但腐敗問題仍然隱藏在社會的各個角落，損害群眾利益，腐蝕社會機體。醫療系統作為與群眾生活息息相關的領域，社會關注度高，腐敗尤其是微腐敗現象屢禁不止，其中一個主要根源就是因為存在諸多方面的利益沖突。當個人利益與其行使的公共職責產生抵觸，如果制度上存在漏洞，就可能使得權力的掌控者以犧牲其履職應該代表和維護的他人利益或社會公共利益為代價，失去其公共角色的公正性，丟掉客觀性，腐敗現象由此產生。大學附屬醫院作為醫療系統的一種重要組成部分，因其醫療水平高，各種利益關系相對復雜，因此，發生在大學附屬醫院的微腐敗蘊含著不同角色的利益沖突，防止利益沖突是實現有效廉政風險防控的制度安排切入點和反腐敗頂層設計的核心環節。^[1]

內部控制以風險控制為主線，旨在有效識別和控制風險，為企業目標的實現提供合理保障。^[2]為提升行政事業性單位的管理效率，內部控制被引入。行政事業單位的主要目標是實現社會價值的最大化，同時兼顧效率與公平，這是行政事業單位與企業的最大區別。^[3]大學附屬醫院作為事業單位，建立內控機制可以有效降低微腐敗的發生，提升管理效能。隨著公立醫院改革不斷深入，對公立醫院的管理體制、運行機制、監管機制等方面的建設提出了更高的要求，內部控制作為經營管理的重要手段，其所發揮的作用顯得愈發重要。^[4]探索內控制度的建設，對當前大學附屬醫院筑牢懲治和預防微腐敗的藩籬有著重要的作用。

利益沖突是指不同利益主體對各自利益目標的互不認同，是利益主體一方的利益要求構成了對另一利益主體的威脅，是指一個利益主體為了保護自身利益對另一方采取敵對行動。^[5]利益沖突包括經濟利益、非經濟利益，以及間接利益。^[6]本文試圖從防止利益沖突的角度探討大學附屬醫院內控機制的建立。

大學附屬醫院利益沖突的主要表現形式

從利益沖突的主體看，大學附屬醫院有以下主要表現形式：

（一）醫患利益沖突

這是最主要的利益沖突，也是最容易導致矛盾擴大化的沖突。醫患之間的關系本是一種致力于戰勝疾病的協作關系，是一個利益共同體。^[7]醫者是為解除患者之疾患而生，患者為自身之疾患來到醫院，但不幸的是醫患之間往往容易因立場不同或受其他外界因素影響，存在明顯的利益沖突。當前發生的醫患利益沖突，是因醫患利益的差別而發生矛盾未能得到合理解決而出現的，是醫患雙方相互否定對方合理的利益存在而發生的一種對抗狀態。^[8]并且由此衍生出其他問題，于是紅包問題屢禁難止，商業賄賂花樣頻出。個別醫務人員會利用其專業和心理上的絕對優勢及影響力，從利益方獲取非法收益，主要體現在涉及藥品、器械、耗材等不正當獲利，近幾年，這些不當利益會以更加隱匿的形式表現，從整體來看，這類不當得利最終受害的是患者，也極易引發醫患沖突。另外，有醫者從保護自身出發，為避免產生醫療過錯，存在過度醫療行為，一定程度加重了病人的醫療負擔。這些醫患利益沖突破壞了雙方的信任關系，影響了醫療機構的社會聲譽。

（二）醫療與學術沖突

醫療技術與學術科研同屬于專業技術范疇，或者說屬于學術范疇，作為醫療技術人員，二者理應相互借力、相互促進。大學附屬醫院作為高質量發展的公立醫院的代表性群體，其醫務人員更應該是高質量醫療水平和高水平科學研究的共同體。大學附屬醫院是深化醫教協同推進醫學教育改革的主體，高校要把附屬醫院教學建設納入學校發展整體規劃，明確附屬醫院臨床教學主體職能，將教學作為附屬醫院考核評估的重要內容。^[9]醫教研協調發展是我國醫療教育改革的方向和重點任務，附屬醫院醫療人員必須在承擔臨床工作的同時，兼任教學與科研任務。但有些醫務人員不能很好地平衡二者關系，甚至片面地理解，認為醫務人員只要做好醫療工作就可以了，輕視學術、忽視教學。為了學術而學術，為了職稱而教學，學術不端時有發生，教學事故頻頻發生，學術造假風波不斷，甚至采取虛開會議費、咨詢費等手法違規套取科研項目和教研項目經費。也不排除有人在研究生招生錄取過程中，憑借其專業地位與學術聲望，違規操作，尋找政策的擦邊球。

（三）醫療與管理沖突

醫院內部醫療與管理的目標都是為了促使醫院的發展，但因為醫療專業人員與管理人員各自的視角不同，往往會在一些政策問題上產生分歧。醫務人員在其工作過程中更多關注的是為病患提供安全、有效的醫療服務，其遵循的是醫學科學技術知識和行業規范。而行政權力更多強調的是秩序，關注的是醫院的效率和效益。所以，當醫生認為他們的病人應得到比政府和醫院所限定的更多的治療和護理時，醫生與醫院或政府之間就會發生沖突。^[10]而且，這種沖突的長期存在會不同程度的擴大化，不同角色的人員在內部制度、利益分配等方面出現事實上或意向上的傾向性，代表不同利益的群體認為制度更有利于對方。其結果是醫療人員與管理人員容易形成代表不同陣營的利益集團，微腐敗就有了生存的土壤。

（四）其他利益沖突

除以上利益沖突外，還存在醫醫利益沖突及醫院方與第三方沖突。

醫務人員之間因為醫療資源的利用、利益分配、職稱晉升等相互之間存在競爭，正當的競爭有利于醫院的發展，但個別人曲解競爭的意義，將正常的競爭演繹為非正常，于是醫生之間或醫護之間難以避免產生利益沖突。為了謀取個人或小集體的利益，對一些不符合自身利益的事項會出現諸如舉報、上訪、造謠中傷等行為，如不及時澄清或處理好，小集體的微腐敗就會變本加厲。

醫院與代表商業利益的第三方有著廣泛的合作事項，第三方為獲取更多的利益，往往會不擇手段，用局部的小利益去博取更大的商業利益，表現在儀器設備等與醫療耗材的采購、大型基建項目的各環節、各類外包項目、大宗物資采購等都有可能成為利益輸送的高發區。這一類利益沖突是微腐敗的重災區，且極易演進成大案。

大學附屬醫院利益沖突下的微腐敗危害性

（一）滋生醫患關系緊張的根源

良好的醫患關系符合醫患雙方共同的利益，醫患關系的惡化對二者都起著負面的作用，但近幾年來醫療糾紛事件卻不斷增多，且呈現上升趨勢，醫患關系也呈現出了前所未有的緊張局面。這一現象的出現說明，我國現行醫院的管理以及醫患關系的處理存在眾多不足之處，^[11]嚴重時傷醫事件或者醫鬧不時發生。影響醫患關系的因素很多，有技術因素也有非技術因素，例如當個別醫務人員從藥品、耗材或器械等不當得利曝光后，加上網絡不加辨析的助力，醫患關系很容易成為網絡熱點，給患者似乎造成一種印象，就是因為醫院的行為使得自己走人困境，將自身的不幸歸咎于醫務人員或醫院管理原因，因此就可能導致醫患事件。

（二）導致大學附屬醫院的功能錯位

高校附屬醫院作為公立醫院的重要組成部分，在培養高層次醫學人才、開展科學研究、做好社會服務工作等方面發揮著不可替代的作用。^[12]附屬醫院的教學科研水平反映著醫院的整體水平，醫療、教學、科研三駕馬車缺一不可，醫療是醫院應該履行的服務社會的職責，能產生直接的經濟利益，教學和科研產生更多的社會利益和長遠利益，如果為了眼前的經濟利益，重視醫療，輕視教學與科研，一旦過度失衡，必將影響醫院的長遠發展，也影響醫療衛生的人才培養。附屬醫院功能錯誤，最終影響的是醫院自身的發展，危害的是醫學教育事業。

（三）損害群眾眼里的社會公平

上述利益沖突一旦形成，就沖突的主體來說，會不同程度形成社會不公。就醫患雙方而言，大多數情況醫方處于更有利的一方，或為了獲取利益，或為了自身保護，或為了輸送利益，損害的是患者的利益或者國家利益。醫醫之間的不正當競爭敗壞了風氣，破壞了良好的醫院醫療生態。從醫療與學術產生的利益沖突看，為了學術而學術，從學術中不當得利必然損害社會公平正義。從醫院與第三方看，更是直接產生腐敗。

（四）阻礙醫學學科的發展

各種利益沖突一旦發生，就會像腐敗的病菌在完美的蘋果內部找到了落腳點，會以隱藏方式腐蝕著醫院的機體，侵襲著人的思想和靈魂，將醫院的風氣引偏引邪，不聲不響地蔓延到學科建設上，一定程度會阻礙著學科發展。學科水平的高低也就代表著醫院水平，代表著醫院的社會影響力，最終影響的是廣大人民群眾的就醫體驗和就醫效果，影響醫學事業發展。

大學附屬醫院的微腐敗內控機制探索

（一）不斷完善制度與機制設計

制度是為了約束與規范，對微腐敗預防有法規效應。依據上位制度，建立完善的物資耗材與藥品采購活動、財務活動、資產管理活動、內部審計活動、紀檢監察活動、教學科研活動、醫療行為實施等醫院內部制度體系。完善內部控制關鍵崗位輪換機制，對于風險點較多的崗位可增加輪崗的頻率。建立并完善內控關鍵崗位責任制，注意區別落實不相容崗位機制，明確不同崗位的核心職責。

（二）發揮財務制度的約束作用

微腐敗的誘因基本都是因為與金錢有關的利益輸送，而完善的、有針對性的財務制度能夠有效地斬斷利益鏈條。財務制度幾乎覆蓋醫院所有的管理、教學、科研、醫療活動，貫穿醫院內部權力運行全過程。首先，要理清財務內控的關鍵崗位，尤其是與招標采購、項目運行等經費支出相關的資產管理、采購管理、收支管理等崗位。其次，就財務制度而言，微腐敗的一個關鍵風險點是醫院的支出業務，要全面梳理、準確診斷各項支出業務的薄弱環節，查找重要風險點，嚴格按內控要求設置關鍵點，再造支出業務流程。

（三）發揮審計部門風險評估和內控評價的作用

內部審計是醫院經濟活動的重要監督措施。^[13]通過審計排查醫院所有部門、科室存在的風險點，建立風險點動態調整機制，不斷完善風險評價、評估體系。由審計部門牽頭，可以聯合財務、紀檢等部門，成立評估小組，采取定期與不定期相結合，對所有涉及風險點的單位開展內部評估。同時，每年聘請第三方機構進行風險評估，及時發現漏洞，修正偏差。風險評估包括制度制定層面、制度執行層面、工作效率層面等，通過評估，完善制度，建立可能引起利益沖突的預警機制。

（四）紀檢監察機構功能延伸

紀檢監察工作在維護公立醫院“治病救人”的仁心本色，促進公立醫院作為事業單位的純潔定位等方面發揮著越來越重要的作用。^[14]通過常態內部審計和日常內控評價，篩選出帶有苗頭性或普遍性問題，將問題有效分類整理，必要時將有關信息與內部紀檢監察工作人員進行協商會商，在院黨委的統一領導下，視不同情況，紀檢監察部門可以依據有關規定，早介入、早接觸，甚至可以依據問題的不同程度，運用“四種形態”或其他手段，從源頭開始，力爭做到既教育了職工，又預防了問題的擴大。

（五）不同方式加強職工的職業教育

以上四種措施是從外在因素制約微腐敗，但最重要的是要讓醫院職工將外在因素轉化成內在的自覺，提升職工的職業道德水準。醫院職工的職業道德是其作為履行職業職責應具有的思想和行為品質，高尚的職業道德，是防范微腐敗發生的基礎，是其從內心自覺遵守法紀法規的的基礎。高尚的職業道德會讓職工產生強大的內生驅動力，引導其刻苦鉆研醫療業務，樂于從患者的角度去思考和解決問題。要在院內多途徑廣泛開展職業素養教育、普法教育，不斷提升職業素養和法制意識，增強職業自豪感，讓法制觀念成為行動自覺，自覺抵御各種誘惑。

（六）推動內控信息公開化

定期梳理內控開展情況，總結內部控制工作經驗，查找內控機制、體制執行中存在問題，及時修正財務層面和業務層面的流程，編制內控年度報告，發揮內控風險評估報告、年度運行報告等評價結果的導向作用，必要時可將其與個人及科室年度考核、評先評優、晉升晉級掛鉤。建立以上內控信息的公開透明機制，促進公立醫院內控運行接受院內外的公開監督，讓權力在陽光下運行。

結 語

大學附屬醫院微腐敗內控機制建立是一項系統工程，從社會層面涉及國家醫療體制、醫保政策、大學的管理體制等，我們主要基于醫院的視角探索內控機制，從業務角度，可以通過對醫院內部各業務業務流程（包括管理、醫療、教學、科研等）進行全方位的介入、再造，對不同權力進行系統分解、相互制衡，建立明確的權責體系，通過內在制約力規范權力運行，防范和規避風險的發生，從而形成科學高效的管理體制機制。內控體系建設是一項需要醫院各部門通力協作、各科室參與、全院知悉的系統工程，上到醫院領導，下到部門、科室均有相應的崗位職責。加強醫院內控機制建設是緩解利益沖突的重要抓手，是有效防范醫院微腐敗的現實需要，需要我們運用系統觀從不同的視角去研究，探索不斷完善醫院內控的機制體系，從而真正發揮公立醫院的為民服務的本質屬性。

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作者簡介

陸琳琳 皖南醫學院第一附屬醫院（弋磯山醫院）護師，研究方向為醫學教育及醫院管理

王國平 通訊作者，皖南醫學院人文與管理學院教授，研究方向為醫院管理

◎安徽省高校人文社科重點項目“基于社會期望的公立醫院人文關懷制度建設研究”（項目編號：SK2019ZD19）