基于數據挖掘探討名老中醫辨治慢性胃炎的臨床經驗*

曹娜,張鈺欣,劉雨昕,劉金濤,王維廣,吳宇峰,陳子杰,翟雙慶

北京中醫藥大學中醫學院,北京 100029

慢性胃炎(chronic gastritis,CG)系指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥,是消化系統常見病之一,主要分為淺表性(非萎縮性)、萎縮性、特殊類型三類[1]。臨床以胃脘疼痛、飽脹、噯氣、食欲不振、反酸、嘈雜等為主要表現,歸屬中醫“胃痛”“胃痞”等病范疇[2]。該病容易反復發作,其發病率居于各種胃病之首[3],而且逐漸呈現年輕化的趨勢,嚴重影響患者的生活質量,特別是隨著病情的進展,具有一定的癌變風險[4],故及早干預治療具有重要意義。

名老中醫的學術思想和臨床經驗是中醫藥創新的動力與源泉[5]。隨著計算機技術的發展,數據挖掘已被廣泛應用于名醫經驗傳承和用藥規律研究[6]。故本研究依托于國家重點研發計劃《基于“道術結合”思路與多元融合方法的名老中醫經驗傳承創新研究》,檢索名醫傳承平臺所收錄的國醫大師、全國名中醫和師承指導導師治療CG的病例資料,而后運用數據挖掘技術,分析CG的病機特點和用藥規律,進而總結名老中醫對于本病的辨治經驗,以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源檢索“名老中醫經驗研究與推廣應用一體化平臺”(簡稱“名醫傳承平臺”,http://202.204.38.124,是由國家重點研發計劃《基于“道術結合”思路與多元融合方法的名老中醫經驗傳承創新研究》自主研發,其中收錄了全國第一批至第五批137位名老中醫近年來的門診病例,所有病例均為名老中醫擅治病種的有效病案),于2018年1月至2021年12月期間,課題組收錄的西醫診斷為“慢性胃炎”(包括淺表性胃炎、萎縮性胃炎或伴有膽汁反流等),并且中醫診斷為“胃痛”“胃痞”“反酸”“嘈雜”的首診臨床病例。

1.2 病例納入標準(1)符合CG診斷標準,并以此診斷作為首要診斷,診斷標準參考中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《慢性胃炎中醫診療專家共識意見(2017)》[2];(2)病例資料信息完整;(3)同意參與本項研究并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準(1)合并急性卒中、急性冠脈綜合征、惡性心律失常、消化性潰瘍、嚴重心肺或肝腎功能不全等疾病;(2)患有惡性腫瘤或嚴重精神疾患;(3)妊娠期及哺乳期婦女;(4)正在參加其他臨床研究者。

1.4 數據規范及標準化參考《中醫臨床常見癥狀術語規范》[7]以及《中醫診斷學》[8]標準,對癥狀、舌脈進行規范,如將入睡困難、睡中易醒規范為眠差;將苔薄白拆分為苔薄、苔白。參考《證素辨證學》[9]標準,對證候要素進行提取,如將濕滯中焦提取為脾、胃、濕、氣滯。參考《中華人民共和國藥典》[10]以及《中藥學》[11]標準,對中藥名稱、性味功效進行規范,如將炒白術規范為白術,將焦三仙拆開為山楂、六神曲、麥芽;將藥性中大熱等這類表示程度的詞標準化為熱;將藥味中微苦等這類表示程度的詞標準化為苦;將甘草按照主要功效規范為補虛藥(補氣藥)。

1.5 統計分析運用Microsoft Excel 2021進行頻數統計分析;運用Gephi 0.9.2社區發現算法進行復雜網絡分析;運用R語言Apriori算法進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 一般資料符合納入與排除標準的CG病例分別來自不同的名老中醫,這些名醫均為脾胃病科的權威專家。因為名醫辨治疾病帶有鮮明的個人特色,如果各位名醫的病例數量不等,會使共性規律的挖掘結果產生偏倚,所以本文經過咨詢相關專家,建議參考病例數量分布情況,每位名醫隨機抽取100份病例,最終共納入了800份病例。

2.2 癥狀舌脈統計癥狀共有223個,共計出現 5 771 次,其中頻次≥80次的高頻癥狀有16個,分別為胃脹、胃痛、納差、眠差、反酸、燒心、口干、呃逆、大便稀溏、噯氣、口苦、困倦、大便秘結、畏寒肢冷、情緒不佳、惡心(表1)。舌象共有28個,共計出現 2 481 次,其中頻次≥80次的高頻舌象有10個,分別為苔白、舌紅、苔黃、苔薄、舌暗、苔膩、舌淡白、舌淡紅、舌有齒痕、舌有裂紋(表2)。脈象共有19個,共計出現1 441次,其中頻次≥80次的高頻脈象有5個,分別為脈弦、脈細、脈沉、脈滑、脈數(表3)。

表1 高頻癥狀頻次統計表(頻次≥80次)

表2 高頻舌象頻次統計表(頻次≥80次)

表3 高頻脈象頻次統計表(頻次≥80次)

2.3 證候要素統計證候要素共有26個,共計出現2 910次,其中頻次≥40次的高頻證素有14個,分別為胃、脾、氣滯、熱、肝、寒、氣虛、濕、陽虛、血瘀、陰虛、食積、膽、痰(表4)。

表4 高頻證素頻次統計表(頻次≥40次)

2.4 性味占比統計治療藥物在藥性方面,以溫居首,占比高達45.22%;寒平次之,共占50.14%;熱涼最少,僅有4.64%(表5)。在藥味方面,以辛、苦、甘為多,三者占比相近,共占86.02%;酸、淡、咸、澀較少,共占13.98%(表6)。

表5 藥性頻次統計表

表6 藥味頻次統計表

2.5 性味組合統計以前50味高頻藥物(頻次≥74次)為例,按照性味占比統計結果的“溫寒平熱涼”“辛苦甘酸淡咸澀”排序,進行性味組合統計。這些藥物分別為甘草、半夏、陳皮、白術、茯苓、厚樸、枳實、白芍、黃連、黨參等(表7),主要見于辛溫、苦寒、辛苦溫、甘平、辛甘溫、苦甘溫、辛苦酸寒、甘溫之品(圖1)。

圖1 高頻藥物的性味詞云圖(頻次≥74次)

表7 高頻藥物統計表(頻次≥74次)

2.6 功效類別統計治療藥物共有301味,共計出現12 071次。按照功效進行分類,共計20類,其中頻次≥390次的功效類別共有10類,分別是補虛藥、理氣藥、清熱藥、化痰藥、解表藥、化濕藥、消食藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、溫里藥(表8)。補虛藥中,以補氣為主,且頻次最高,其次是補血、補陰、補陽(表9);解表藥中,以發散風寒為主,發散風熱為次(表10)。其中,因考慮到藥物的治療作用存在交叉,痰濕水飲同出一源,化痰類和利水滲濕類的部分藥物具有較佳的祛濕功效,比如高頻藥物中的半夏善于燥濕,茯苓長于滲濕,故將這些藥物與化濕類藥相加之后,祛濕藥物的頻次增多。

表8 藥物功效類別統計表(頻次≥390次)

表9 補虛藥功效類別統計表

表10 解表藥功效類別統計表

2.7 核心方藥統計通過提取處方,基于社區發現構建復雜網絡,共有301個節點,23 200條邊,平均度值為153.88,分為3個社群。甘草是最核心的節點,度值為550,中介中心度為2 402.50,半夏緊隨其后,度值是546,中介中心度為2 145.77。將度值≥350的節點進行可視化,共有28個節點,756條邊。按照藥物度值降序排列:社群1(綠色)共有12味,分別為甘草、半夏、陳皮、白術、茯苓、枳實、厚樸、黨參、砂仁、香附、木香、枳殼;社群2(紫色)共有10味,分別為黃連、六神曲、麥芽、麥冬、山楂、吳茱萸、旋覆花、太子參、延胡索、佛手;社群3(橙色)共有6味,分別為白芍、當歸、黃芪、柴胡、大棗、黃芩(圖2)。并以最核心的節點甘草為中心,進行關聯規則分析,設置支持度≥0.2,置信度≥0.6,支持度>1,前后項數之和≥3,發現甘草與半夏、陳皮、茯苓、白術聯系緊密,這與社群1的前5味藥物相同;而且在這5味藥物當中,最優的一項關聯結果是{陳皮,茯苓,甘草} =>{半夏},其置信度為0.96,支持度為0.29,提升度為1.42(圖3)。

圖2 度值≥350的核心藥物復雜網絡圖

圖3 核心藥物甘草的關聯規則圖

3 討論

3.1 病機特點認識根據癥狀分布結果可知,CG以胃脹、胃痛為主要表現。兩大主癥雖然可由多種病因引起,但其基本不離“虛”“滯”二字。而且根據證素分布結果可知,CG以脾胃虛弱為本,邪氣郁滯為標。其中病位主要在胃脾,且與肝膽密切相關;病性分為寒熱虛實多端,臨床多見相兼為患。

3.1.1 病機以氣滯、氣虛、濕阻為主脾胃虛弱是發病的內在根據,邪氣郁滯是發病的重要因素。兩者相互膠結,形成本虛標實病機,本虛包括氣虛、陽虛、陰虛,標實包括氣滯、濕、血瘀、食積、痰,其中尤以氣滯、氣虛、濕阻為主。

結合癥狀舌脈表現,當脾氣虛損,失于運化,可致氣機郁滯不暢,津液輸布障礙,由此聚而生濕,主要形成氣滯濕阻之象。氣滯多見胃脘脹痛、納差、脈弦等癥;氣虛多見困倦、舌淡白、脈沉細等癥;濕勝多見大便稀溏,舌有齒痕等癥,而且濕為陰邪,其性黏滯,致病纏綿難愈,容易拖長病程。其中氣虛不運是發病基礎,氣滯不行、濕濁內停是促發因素,三者互為因果,如環無端,構成了本病的主要病機。并且還可進一步影響氣血津液運行,產生瘀血、痰飲、食積等病理產物壅滯中焦。比如久病由氣入血,血行遲滯,兼見胃脘刺痛、舌暗等癥,即為瘀象;脾為生痰之源,濕聚為痰,兼見嘔吐痰涎、苔膩等癥,即為痰象;六腑以通為用,胃氣郁滯,兼見噯氣酸腐、大便秘結等癥,即為食滯之象。

3.1.2 邪氣郁久容易從陽化熱隨著病情的進展,諸多邪氣郁滯日久,從陽化熱者稍多,從陰化寒者較少。一般而言,外感六淫客于胃腑,尤以寒邪為多,《素問·異法方宜論》云:“藏寒生滿病[12]。”因為寒主收引,易致氣血凝滯,能夠多發脹滿疼痛,兼見畏寒肢冷、喜溫喜按等癥,即為寒象。而氣有余便是火,當氣機郁滯日久,又可從熱化火。《素問·至真要大論》言:“諸脹腹大,皆屬于熱[12]。”熱氣壅滯也能發為脹滿疼痛,兼見燒心、口干、口苦、舌紅、苔黃、脈數等癥,即為熱象。而且,熱象相對偏盛一點,說明諸多病邪容易從陽化熱,這可能與現代人的生活習慣有關,多因情志不遂氣郁化火、飲食不節濕郁化熱所致。同時,但遇火熱有余,又可劫傷胃陰,兼見舌有裂紋、脈細數等癥,即為陰虛有熱之象。但遇陰寒內盛,久之損傷脾陽,兼見冷痛綿綿,得溫痛減等癥,即為陽虛有寒之象。

3.1.3 病在脾胃,旁及肝膽等臟病變部位是以脾胃為中心,亦可旁及肝膽等臟。因為脾胃居于中焦,既為氣血生化之源,濡養五臟六腑,又為氣機升降之樞,通暢全身氣機。故而脾胃為病,可以影響其他臟腑;而五臟之邪,皆通脾胃,若見他臟自身異常,亦可影響脾胃功能。其中尤與肝膽密切相關,從五行關系來看,肝膽屬木,脾胃屬土,木賴土以滋養,土得木而條達;從臟腑功能來看,肝膽互為表里,肝主升發,調暢氣機,膽藏精汁,內寄相火,兩者相合,能夠協助脾胃腐熟運化水谷,以使升清降濁如常。所以若見肝膽疏泄不利,則會出現肝郁脾虛、肝胃郁熱、膽郁胃逆之情緒不佳、反酸口苦等癥。而且,有些癥狀表現亦可涉及肺心兩臟。《素問·至真要大論》云:“諸痿喘嘔,皆屬于上[12]。”因為肺脈起于中焦,上焦肺氣失調可以影響胃氣上逆,出現呃逆、嘔吐等癥。《素問·宣明五氣》言:“心為噫……胃為氣逆為噦為恐[12]。”因為胃陽明絡屬心,心氣失調亦可影響胃腑氣機上逆,出現噫氣(噯氣)頻作。《素問·逆調論》言:“胃不和則臥不安[12]。”或因脾胃濁陰滯留,上蒙心竅擾神,或因擔心疾病癌變,郁生于心化火,可致陽不入陰,心神不安,多見眠差表現。

3.2 藥物性味配伍根據性味占比結果可知,總體藥性以溫居首,寒平次之,藥味以辛苦甘并舉,酸淡咸澀較少。根據性味組合結果可知,前50味高頻藥物主要包含辛溫、苦寒、辛苦溫、甘平、辛甘溫、苦甘溫、辛苦酸寒、甘溫之品。這些結果表明治療藥物陰陽并投,升降并用,性味配伍是以辛(苦甘)溫為主,苦寒、甘平為輔。

3.2.1 主以辛(苦甘)溫《素問·臟氣法時論》言:“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之……脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之[12]。”因為肝喜疏散條達,脾貴充和溫暖,故宜使用辛味疏肝行氣以消滯,甘味益氣健脾以補虛。《素問·至真要大論》云:“濕淫于內,治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之[12]。”因為太陰濕氣偏勝,故宜使用溫熱化濕,苦味燥濕。這些性味相互組合,多用辛苦甘溫之品,辛溫行氣,苦溫燥濕,甘溫益氣,這與前面所述的主要病機相吻合。

結合高頻藥物來看,具有辛溫性味的藥物最多,包括辛溫、辛苦溫、辛甘溫、辛苦酸溫、辛苦咸溫之品,高達18味。其中辛溫之品半夏、砂仁、豆蔻、廣藿香,入脾胃經,辛溫宣透,芳香化濕;生姜辛以解表,溫以散寒;紫蘇梗善于理氣寬中止痛,烏藥專于行氣散寒止痛,川芎長于活血行氣止痛。辛苦溫之品陳皮、厚樸辛溫行氣除脹,苦溫燥濕化痰;木香辛溫芳香氣烈,善行脾胃氣滯;延胡索、莪術辛味入血通絡,功善化瘀止痛。辛甘溫之品六神曲辛以行散消食,甘溫以補脾胃;當歸甘溫既善補血,味辛又能活血;桂枝辛甘助陽化氣,善于溫通經脈。辛苦酸溫之品佛手,辛香理氣止痛,酸苦涌泄燥濕,性溫化痰祛濁。辛苦咸溫之品旋覆花,辛開溫通以消痰濁,苦降胃氣以止嘔噫,咸味軟堅以除痞滿[11]。可見,這些藥物在辛散溫通、行氣化濕的同時,兼有化瘀、除痰、消積之功,共奏疏邪調達、直奪中焦之功。

3.2.2 佐以苦寒、甘平或因脾胃元氣不足,產生陰火上乘土位;或因脾胃升降失常,濁陰久留郁而化火,均宜以苦發之,以寒清之,常見苦寒、辛苦寒、辛苦酸寒搭配。其中苦寒之品黃連、黃芩、梔子、連翹,能夠清熱燥濕,瀉火解毒,還能消腫散結,以防病久滋生毒邪[13];浙貝母主入肺經清熱化痰,降瀉肺氣以通胃氣;丹參主入血分清熱涼血,且善通行化瘀止痛;大黃氣味重濁逐毒,走而不守瀉下通便。辛苦寒之品柴胡,長于疏達肝氣,升提清氣,清瀉熱氣。辛苦酸寒之品枳實、枳殼,專于破氣行滯、化痰散痞。

因為脾胃虛弱為本,則宜以甘補之,以平緩之,常見甘平組合,亦可見到甘溫、甘寒搭配。其中甘平之品甘草、黨參,重在平補脾氣;麥芽、雞內金,重在緩消食積,常合以甘酸溫者山楂,消食行氣散瘀,合以辛甘平者萊菔子,消積降氣化痰,合以辛苦甘平者香附,疏肝理氣寬中。甘溫之品大棗、黃芪,能夠補中益氣,絕斷陰火產生源頭,常合以苦甘溫者人參、白術,大補元氣,燥濕利水。甘寒之品竹茹,善清胃熱止嘔;苦甘寒之品麥冬,清補雙用,常合以苦甘平者太子參,氣陰雙補,合以苦酸寒者白芍,養血柔肝。

3.2.3 其他性味組合若見心神不安表現,常用甘酸平者酸棗仁,養心血,補肝陰,安心神,助睡眠;甘淡平者茯苓,滲濕除痰通心氣,健脾寧心安神志。若見吐逆反酸嚴重,常用咸澀溫者海螵蛸,咸潛制酸止痛;苦澀平者刺猬皮,化瘀止痛止嘔,兩者均屬蟲類藥物,兼顧化濁解毒功效[14]。另外,與辛溫藥物相較而言,相對少用大辛大熱之品,意為暖中焦而不傷陰,以免壯火散氣,但遇脾胃寒甚不解,則宜使用干姜、吳茱萸、高良姜溫中散寒。

3.3 核心組方思路根據功效分類結果可知,治療藥物重在補氣、理氣,兼以清熱、化痰、解表、化濕、消食、活血化瘀、利水滲濕、溫里,表明治療方法多以扶正祛邪并重,補虛通滯為要。而且根據復雜網絡和關聯規則結果可知,度值≥350的核心藥物共有28味,分為3個社群,其中社群1的前5味是內核藥物。這些藥物共同組合,針對病機特點,既能照顧全面,又能突出重點,形成了主以補脾氣、行滯氣、祛濕氣,兼以解郁熱、化痰瘀、消食積、養胃陰,輔以益氣血、利肝膽的組方思路。

3.3.1 重在補脾氣、行滯氣、祛濕氣補脾氣、行滯氣、祛濕氣主要體現在社群1的組方當中。甘草為第一核心節點,可集補瀉和緩于一身。《珍珠囊補遺藥性賦》言:“甘草,味甘平,無毒。生之則寒。炙之則溫。生則分身梢而瀉火。炙則健脾胃而和中。解百毒而有效,協諸藥而無爭,以其甘能緩急,故有國老之稱[15]。”一則源于甘味補虛,能補脾胃元氣而不助熱,而且生用稍涼,能瀉火熱而不傷正;二則源于本品性平,作用和緩,常為遣方用藥最后一味,具有調和諸藥、解毒之功[16]。半夏為第二核心節點。《本草害利》記載制半夏:“辛溫,化痰,入肺、脾、胃。消痰燥濕,開胃健脾,宣通陰陽,和胃安臥,能墜胎[17]。”即其善于燥化臟腑痰濕,以助脾胃運化,而且生于夏之半,能通陰陽助睡眠,具有保護胃黏膜、抗炎抗腫瘤功效[18]。甘草合以半夏,扶正祛邪并舉,搭配陳皮、茯苓,陳皮行氣向上而行,半夏燥濕向下而散,茯苓健脾利水滲濕,甘草補脾益氣除邪[19],四藥相合,組成二陳湯,理氣和中,燥濕化痰;在二陳湯的基礎方上,合以白術、黨參,組成六君子湯(黨參易人參),平補脾胃之氣,兼司運化之職;合以香附、砂仁,組成香砂六君子湯,理氣化濕,醒脾開胃;再合以枳實、枳殼、木香、厚樸,辛苦通降,開郁散結,加強行氣、除濕、消脹、止痛之效。全組藥物溫中健脾,和胃降逆,通補兼施,緩緩祛除中焦郁滯濕氣。

3.3.2 兼以解郁熱、化痰瘀、消食積、養胃陰解郁熱、化痰瘀、消食積、養胃陰主要體現在社群2的組方當中。兼有熱象,常用黃連和吳茱萸,組成左金丸,能夠清肝瀉火,降胃止嘔止酸,其中黃連還可清瀉心火而清肺金,肺金得清則制肝木,木受金制而不橫土,以使胃得安和[18],蘊含了“實(肝)則瀉其子(心)”“佐金(肺)平木(肝)”的治療原則,也可搭配社群1中的半夏,組成“半夏-黃連”藥對,能夠降低炎癥因子水平、抑制腫瘤血管新生[20],具有明確的抗胃癌作用[21];兼有痰象,常用佛手和旋覆花,佛手善于燥濕化痰,可疏肝氣以降胃氣,旋覆花長于化痰止嘔,能夠降泄肺胃滯氣,兩藥合用,以化痰濁、調肝肺、運中焦[22];若見噫氣源于痰阻心脈,可用旋覆花合茯苓杏仁甘草湯,以化痰濕、宣痹阻、通心脈、除噫氣[23];兼有瘀象,常用延胡索活血化瘀,行氣止痛;兼有食滯之象,常用神曲、山楂、麥芽,組成焦三仙,消食和胃,通腑降濁;兼有陰虛之象,常用麥冬、太子參養陰潤肺,益胃生津[24]。

3.3.3 輔以益氣血、利肝膽益氣血、利肝膽主要體現在社群3的組方當中。若見氣血不足之虛象明顯者,可加白芍、當歸、大棗、黃芪,以使氣血得復,陽氣衛外而固表也,陰血守內而養體也,其中白芍具有明顯的抗炎鎮痛功效[25],可與甘草搭配,組成芍藥甘草湯,酸甘化陰,緩急止痛;若見口苦口干之熱象明顯者,可加柴胡、黃芩,疏利肝膽,清化濕熱[26]。而且,柴胡、白芍與社群1中的甘草、枳實相配,組成四逆散,能夠調和肝脾,疏肝和胃止痛;黃芩、大棗與社群1中的甘草、半夏,社群2中的黃連搭配,源自甘草瀉心湯、半夏瀉心湯組方特點,寒溫并用以和陰陽,辛苦共投以散痞結。

4 結語

綜上,本文通過分析名老中醫辨治CG病例的數據挖掘結果,得到以下結論:(1)本病乃本虛標實之病,脾胃虛弱為本,邪氣郁滯為標。病性以氣滯、氣虛、濕阻為主,兼有陽虛、血瘀、陰虛、食積、痰濁,從陽化熱者稍多,從陰化寒者較少;病位以脾胃為中心,亦可旁及肝膽等臟。(2)治療性味陰陽并投,升降并用。主以辛(苦甘)溫行氣解郁、燥濕降濁、健脾益氣,佐以苦寒清瀉郁火、甘平安中和緩;多從脾胃入手健運中焦,同時不忘疏達肝木、宣泄肺金、通瀉心火。(3)組方思路通補兼施,調氣為先。重在補脾氣、行滯氣、祛濕氣,兼以解郁熱、化痰瘀、消食積、養胃陰,輔以補氣血、利肝膽;常用甘草、半夏、陳皮、白術、茯苓、黃連、白芍、枳實、厚樸、黨參等藥,常見二陳湯、香砂六君子湯、左金丸、四逆散、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯等方。