溫笑散治療肝郁脾虛濕盛型抑郁癥*

黃璜,閆向麗,郭秀慧,張多,張明遠(yuǎn),栗俞程,許二平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)豫藥全產(chǎn)業(yè)鏈研發(fā)協(xié)同創(chuàng)新中心,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

抑郁癥是全球高發(fā)性精神疾病,具有高患病率、高致殘率、高自殺率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。該病主要臨床表現(xiàn)為持久的心情低落、興趣喪失(缺乏)、思維和認(rèn)知功能受損、活動(dòng)能力減退等[1],嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)自信力缺乏、睡眠障礙、食欲下降、抑郁性木僵,甚至自殘、自傷、自殺等行為?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,抑郁癥的發(fā)病機(jī)制主要包含單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說及受體假說,下丘腦-垂體-腎上腺軸假說,細(xì)胞因子、興奮性氨基酸及內(nèi)分泌激素假說[2-7]。西醫(yī)多采用化學(xué)藥物治療、心理治療及電抽搐治療等[8]。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證之說首先源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五氣之郁,對(duì)郁證所作的專篇論述始于《丹溪心法》。朱丹溪在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”的基礎(chǔ)上,提出了氣、血、濕、痰、食、火郁之六郁論,認(rèn)為“人身諸病,多生于郁”[9]。六郁之中,氣郁為先,氣郁即成,諸郁遂生,氣是推動(dòng)和轉(zhuǎn)化力量,所以氣機(jī)郁結(jié),會(huì)造成其他諸郁,而諸郁又進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行,加重氣郁,郁結(jié)日久,則氣郁化火。外邪襲擾、情志不調(diào)、飲食不潔或積滯、疲勞過度等皆可致郁,濕、痰,既是郁證產(chǎn)生的結(jié)果又是進(jìn)一步郁滯的起因。抑郁癥可分為肝郁脾虛證、心腎不交證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、腎虛肝郁證、肝膽濕熱證[10],其中肝郁脾虛證是抑郁癥的核心證候。

丹梔逍遙散出自薛己的《內(nèi)科摘要》[11],具有疏肝健脾、清熱養(yǎng)血之功;溫膽湯出自陳無擇的《三因極一病證方論》[12],具有理氣化痰、清膽和胃之功。丹梔逍遙散重在治臟而調(diào)肝脾,溫膽湯重在治腑而和膽胃。本研究根據(jù)抑郁癥肝郁脾虛濕盛證的病機(jī)特點(diǎn),以“肝脾同調(diào),祛痰化濕,調(diào)中安神”為切入點(diǎn),結(jié)合經(jīng)典方劑“溫膽湯”與“丹梔逍遙散”合為溫笑散,將“以和為本”“調(diào)理氣機(jī)”“寒熱并舉”的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行融會(huì)貫通,臨床用于治療肝郁脾虛濕盛型抑郁癥。本研究采用溫笑散治療抑郁癥取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料120例抑郁癥患者均為2016年1月至2020年8月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診處就診,經(jīng)辨證屬于肝郁脾虛濕盛證的抑郁癥患者。受試者隨機(jī)挑選進(jìn)入治療組和對(duì)照組,每組60例。對(duì)照組男23例,女37例;年齡25～75歲;病程35 d～10年。治療組男21例,女39例;年齡18～71歲;病程35 d～10年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)將《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]中抑郁癥發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)確定為診斷標(biāo)準(zhǔn),120例病例均符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)為郁郁寡歡或悲觀厭世,且持續(xù)兩周以上,另外還伴有下述癥狀中的4項(xiàng):(1)興趣喪失、無愉快感;(2)精力減退或易感疲乏;(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感;(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自殘行為;(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或嗜睡不醒;(8)食欲降低或體質(zhì)量明顯減輕;(9)性欲減退。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病》制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候標(biāo)準(zhǔn)確定為中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。診斷依據(jù):(1)憂郁不暢,精神不振,胸悶脅脹,善太息,或不思飲食,失眠夢(mèng)多,易怒善哭等癥;(2)有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史;(3)經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可排除器質(zhì)性疾病。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]。

肝郁脾虛濕盛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥:情緒低落,胸脅脹悶不適,善疑多慮,善太息;次癥:消瘦納呆,失眠健忘,胸悶胃脹,腹痛腹脹,大便溏結(jié)不調(diào),或咽中不適,情緒急躁易怒,噯氣,氣上沖胸,坐臥不安,身痛;舌象為舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈象弦滑[14]。

符合西醫(yī)抑郁癥和中醫(yī)郁證診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)具備肝郁脾虛濕盛證中醫(yī)主癥3項(xiàng),次癥3項(xiàng),并參考舌象、脈象,即可診斷為肝郁脾虛濕盛型抑郁癥。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組給予鹽酸帕羅西汀片(北京福元醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),口服,每片20 mg),每次1片,每天1次,餐后服用。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療5個(gè)療程。

1.3.2 治療組給予溫笑散,方藥組成:清半夏 15 g,柴胡10 g,白芍15 g,竹茹15 g,枳實(shí)20 g,炒白術(shù)20 g,當(dāng)歸10 g,牡丹皮15 g,梔子10 g,陳皮 20 g,茯苓15 g,薄荷6 g,炙甘草10 g。對(duì)確診患有肝郁脾虛濕盛型抑郁癥的患者服用上述中藥組合物湯藥進(jìn)行治療,每日1劑,水煎服用,每日2次,早晚各1次,餐后0.5～1.0 h溫服,每次200～300 mL。7 d為1個(gè)療程,5個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。治療期間停用其他藥物。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評(píng)分作為西醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:HAMD評(píng)分≤7分;顯著進(jìn)步:減分率≥50%;進(jìn)步:25%≤減分率<50%;無效:減分率<25%[16]。

有效率=(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/n×100%

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病》[14]作為中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少<90%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),30%≤證候積分減少<70%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者西醫(yī)療效比較治療組有效率為86.67%(52/60),對(duì)照組有效率為80%(48/52),兩組有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者西醫(yī)療效比較 例(%)

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較治療組有效率為93.33%(56/60),對(duì)照組有效率為76.67%(46/60),兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)療效比較

3 討論

溫笑散方中柴胡疏肝解郁,清半夏燥濕化痰、和胃降逆,共為君藥,柴胡疏肝解郁以條達(dá)肝氣。鄭連軍等[17]研究證明,柴胡可以減輕抑郁癥狀,主要通過其活性成分柴胡皂苷提高大腦海馬多巴胺的水平。脾為生痰之源,清半夏辛溫而燥,善燥濕化痰,且入脾經(jīng),善治療脾臟之痰濕以調(diào)暢中焦。二者相配,肝氣條達(dá)、中焦調(diào)暢則一身之氣機(jī)暢達(dá),且柴胡能升發(fā)脾胃之清陽,清半夏能降中焦之濁氣,二者相配又有升清降濁之效[18]。白芍、竹茹、枳實(shí)、炒白術(shù)4味藥共為臣藥。白芍,性微寒,味苦、酸,功可養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,與柴胡同用,養(yǎng)肝調(diào)肝并用,血與肝同和,血充則肝柔,肝柔則肝氣順達(dá)。研究表明,柴胡與白芍相配,具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的作用,通過提高大鼠海馬組織和皮質(zhì)組織去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺表達(dá),上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá),調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)[19]。竹茹與半夏相配,竹茹味甘性微寒,歸肺、胃、心、膽經(jīng),有清熱化痰、除煩止嘔之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“竹茹味淡,性微涼。善開胃郁,降胃中上逆之氣使之下行[20]。”《本草新編》云:“半夏統(tǒng)治痰涎甚驗(yàn)。無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷,俱可用[21]?！眱烧吲浜?一寒一熱,相互為用,健脾燥濕,和胃止嘔力彰。枳實(shí)破氣消積、化痰散痞,與柴胡為伍,一升一降,增強(qiáng)理氣解郁之功;與清半夏相配,又可增強(qiáng)理氣化痰之效。研究發(fā)現(xiàn),枳實(shí)的有效成分柚皮素對(duì)抑郁癥有較好的治療作用,可以改善小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,其作用機(jī)制與單胺能系統(tǒng)相關(guān)[22]。炒白術(shù)功可補(bǔ)益脾氣。《難經(jīng)》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾[23]?！惫室园仔g(shù)補(bǔ)益脾氣,實(shí)脾土以御肝木之乘,又能使氣血生化得暢。柳威等[24]發(fā)現(xiàn),白術(shù)及其有效成分對(duì)焦慮、抑郁等癥狀具有一定的療效。當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、陳皮、茯苓共為佐藥。當(dāng)歸甘辛苦溫,養(yǎng)血和血。牡丹皮有清血中虛火、活血化瘀之功。研究表明,牡丹皮提取物丹皮酚可以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng),改善抑郁狀態(tài)[25]。梔子能瀉三焦之火,善清心、肝經(jīng)火熱之邪而除煩,引熱下行。李方園等[26]提出,梔子提取物GJ-4通過提高大腦皮層內(nèi)的二羥基苯乙酸以及5-羥色胺的水平改善抑郁癥狀。牡丹皮配梔子,二者合用,一走氣分,一入血分,有氣血兩清之功。陳皮辛苦溫,具有理氣行滯、燥濕化痰之功。叢夢(mèng)雨等[27]提出,陳皮是通過調(diào)控色氨酸在體內(nèi)的代謝水平發(fā)揮抗抑郁作用。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》言:“茯苓一味,為治痰主藥。痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之動(dòng),濕也,茯苓又可行濕?！避蜍呱习残纳瘛⒅薪∑⑽浮⑾聺B濕濁,以杜生痰之源、生氣血之源、安心養(yǎng)神。研究發(fā)現(xiàn),茯苓多糖可以通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞抑制抑郁小鼠ConA刺激的T細(xì)胞增殖達(dá)到抗抑郁效果[28]。炙甘草和薄荷為使藥。炙甘草可益氣補(bǔ)中、緩肝之急、調(diào)和諸藥。薄荷可疏散肝經(jīng)郁遏之氣。全方共13味藥,諸藥合用,肝脾同調(diào)、祛濕化痰、調(diào)中安神、寒溫平調(diào)、疏養(yǎng)并施,主治肝郁脾虛、膽胃不和、痰濕瘀滯所致郁證。

綜上,溫笑散治療肝郁脾虛濕盛型抑郁癥療效穩(wěn)定可靠,可顯著改善患者的中醫(yī)癥狀,提高生活質(zhì)量。