柴芪益肝方治療乙型病毒性肝炎相關性原發性肝癌正虛毒瘀證患者的臨床回顧性分析*

李曉斌,蘇曉鵬,馬貴萍,劉博文,李峰,胡世平

1.北京中醫藥大學,北京 100029; 2.北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗),廣東 深圳 518172; 3.山西省中醫院,山西 太原 030012

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)是全球六大常見癌癥之一,也是導致癌癥相關死亡的第三大原因[1-2],其中肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是最常見的病理類型,約占90%[3]。我國肝細胞癌患者中由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染所致者占84%[4]。HCC的治療方法因腫瘤數量、直徑、分布、肝功能、肝外轉移和血管浸潤而有所不同[5]。對于早期診斷且肝功能良好的患者,手術切除仍是首選治療[6]。晚期HCC患者僅限于全身治療,包括標準的細胞毒性化療,靶向治療和免疫治療[7]。但由于HCC具有復雜生物學特性、高度異質性和免疫抑制腫瘤微環境的形成,目前的治療方法存在術后復發、耐藥等問題,限制了其療效[8]。因此,針對HCC新的治療策略的研究意義重大。中醫藥具有多成分,多靶點的優勢,中醫藥聯合常規西醫療法可有效改善乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)相關PLC患者的臨床結局[9-11]。

中醫認為,乙肝相關PLC責之于正氣虧虛,疫毒侵襲,毒瘀互結。筆者以扶正解毒消癥為主要治療原則,自擬柴芪益肝方。基于此,本研究回顧性分析柴芪益肝方輔助治療乙肝相關性肝癌正虛毒瘀證患者的生存情況,以探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準(1)慢性乙型肝炎的診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4]:慢性HBV感染是指HBsAg和/或HBV-DNA陽性6個月以上。(2)原發性肝癌的診斷標準參照《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[10]:若慢性乙型肝炎患者在隨訪期間發現:①肝內直徑≤2 cm 的結節,且同時伴有至少2種影像學檢查[動態增強磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、增強電子計算機斷層掃描(computerized tomography,CT)、超聲造影、肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉增強MRI]有典型的肝癌病變特征;②肝內直徑>2 cm的結節,且同時伴有至少1種影像學檢查(動態增強MRI、增強CT、超聲造影、肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉增強MRI)有典型的肝癌病變特征;③發現肝內結節,病理診斷為肝癌;④甲胎蛋白≥400 μg·L-1,在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后,且同時至少有一種影像學檢查(動態增強MRI、增強CT、超聲造影、肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉增強MRI)有典型的肝癌特征者。以上4條滿足其中1條即可診斷為原發性肝癌。同時符合(1)和(2)可診斷為乙肝相關性肝癌。(3)肝癌轉移及進展標準參照《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[12]及《肝癌復發的診斷與治療進展》[13]:隨訪過程中發現原發病灶增大,或肝內其他地方出現新發病灶且符合原發性肝癌的影像學表現,抑或者向周圍組織轉移。

1.1.2 中醫診斷標準中醫辨證標準參照《原發性肝癌中西醫結合診療專家共識(2021年版)》[14]和《中醫內科學》[15]辨證為正虛毒瘀證:(1)主癥:神疲乏力,脅下痞塊,痛處不移,腰膝酸軟。(2)次癥:納呆食少,形體消瘦,噯氣,大便或溏或結,少氣懶言,脘腹脹滿,面色晦暗,口黏不欲飲,惡心、嘔吐。(3)舌脈:舌質紫暗,有瘀斑、瘀點,舌邊有齒痕,脈沉細或弦澀。

1.2 病例納入標準(1)年齡18～80歲;(2)符合中醫辨證標準;(3)符合乙肝相關肝癌診斷標準;(4)柴芪益肝方組患者至少服用3個月柴芪益肝方;(5)可隨訪時間達5年,且其臨床資料較完整者。

1.3 病例排除標準(1)繼發性肝癌患者;(2)生命體征不穩定者;(3)妊娠期、哺乳期婦女;(4)合并嚴重精神類疾病者;(5)失訪或臨床資料不完善者;(6)已知有酗酒或物質依賴者;(7)合并HIV、HCV等其他病毒者;(8)合并活動性感染,尤其是膽管系統炎癥等;(9)合并心、腦、腎、肺等重要臟器嚴重疾病者。

1.4 研究對象回顧性收集2016年1月至2022年12月首次確診為乙肝相關PLC的住院患者臨床資料,按照診斷標準、納入及排除標準進行篩選。

1.5 治療方法及分組(1)西醫治療組:僅采用西醫治療,包括抗病毒、保肝等內科常規治療以及手術治療。(2)柴芪益肝方組:在西醫治療基礎上服用柴芪益肝方加減。柴芪益肝方藥物組成:生黃芪 30 g,柴胡10 g,白芍20 g,丹參20 g,醋鱉甲10 g,重樓15 g。中藥飲片或配方顆粒由北京中醫藥大學深圳醫院藥劑科提供。用法:水煎服(或顆粒劑沖服),每日1劑,早、晚分兩次服用。本組納入病例服用柴芪益肝方治療時間累計≥3個月。

1.6 臨床資料收集

1.6.1 一般資料患者姓名、性別、年齡、現病史、既往史、家族史(特指HBV感染和HCC)、個人史、治療方案、中藥服用史。

1.6.2 臨床檢驗指標血常規:白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白等;生化指標:丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、白蛋白、總膽紅素等;電解質指標:鉀離子、鈉離子、鈣離子;腫瘤指標:甲胎蛋白;病毒學指標:乙型肝炎病毒定量(HBV-DNA)、乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)等。

1.6.3 影像學肝膽胰脾超聲、胸部CT、腹部CT、腹部MRI。

1.6.4 分級及分期參照Child-Pugh分級及巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer,BCLC)分期[16]。

1.7 觀察指標

1.7.1 5年生存率及5年無進展生存率從患者確診為乙肝相關性肝癌的日期開始記錄生存時間,至患者死亡或者5年隨訪時間截止,比較兩組患者5年生存率及5年無進展生存率,并比較服用柴芪益肝方不同累計時間患者的5年生存率及5年無進展生存率。

1.7.2 5年生存率的影響因素采用單因素和多因素Cox回歸分析探討乙肝相關性PLC患者5年生存率的影響因素。

1.7.3 不同分期、不同分級患者的生存情況的比較將兩組患者分為BCLC-A期者、BCLC-B期者、BCLC-C/D期者及Child-Pugh A級者、Child-Pugh B級者、Child-Pugh C級者。分別比較上述兩種分類中柴芪益肝方組患者和西醫治療組患者在5年隨訪期內的生存結局。

1.8 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。首先對兩組數據進行11傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示[M(Q25,Q75)],組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料采用頻數表示,組間比較采用χ2檢驗。采用Cox單因素及多因素回歸分析篩選出影響生存結局的獨立因素。采用K-M法繪制患者生存曲線,Log-rank檢驗法比較生存率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較最終納入符合標準的乙肝相關PLC正虛毒瘀證患者300例。PSM前西醫治療組為154例,柴芪益肝方組為146例,組間基線不均衡。將組間有差異的變量,包括年齡、吸煙史、飲酒史、中性粒細胞百分比、尿酸、γ-谷氨酰轉肽酶、腫瘤個數及腫瘤是否發生轉移在兩組間進行11 PSM。PSM后西醫治療組(n=87例)和柴芪益肝方組(n=87例)的基線均衡,差異無統計學意義(P>0.05),組間有可比性,見表1。

表1 兩組患者PSM前后基線數據表 [M(Q25,Q75),例(%)]

2.2 兩組患者生存情況比較PSM前,西醫治療組和柴芪益肝方組5年生存率分別為6.8%和21.3%,5年中位生存時間分別為20個月和27個月,5年無進展生存率分別為4.1%和6.3%,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.01)。PSM后,西醫治療組和柴芪益肝方組5年生存率分別為5.9%和23.8%,5年中位生存時間分別為21個月和38個月,5年無進展生存率分別為2.70%和7.40%,組間比較,差異均有統計學意義(P<0.01),見圖1。

注:A:兩組患者PSM后的5年生存率比較;B:兩組患者PSM后的5年無進展生存率比較。

為進一步明確服用柴芪益肝方的時間是否影響患者的生存情況,本研究按照累計服用柴芪益肝方的時間,將柴芪益肝方組患者分為累計服用3～<6個月者、6～<12個月者及≥12個月者。PSM后,服用柴芪益肝方的患者整體生存情況低于西醫治療組。柴芪益肝方累計服用3～<6個月者與西醫治療組的5年生存率和無進展生存率相近;累計服用6個月以上者的5年生存率和無進展生存率明顯高于西醫治療組與累計服用3～<6個月者(P<0.01),見圖2。由此可知,累計服用柴芪益肝方的時間越長越有利于乙肝肝癌患者的生存并避免疾病惡化。

注:A:西醫治療組與柴芪益肝方不同服藥時間的5年生存率;B:西醫治療組與柴芪益肝方不同服藥時間的5年無進展生存率。圖中3～<6個月、6～<12個月以及12個月以上均指代累計服用柴芪益肝方的時間。

2.3 患者5年生存率的影響因素首先將PSM匹配后兩組患者中的所有變量納入Cox單因素回歸分析,結果顯示年齡、家族史、西醫治療方式(僅微創治療)、服用柴芪益肝方、BCLC分期、Child-Pugh分級、HBV-DNA(≥2 000 IU·mL-1)、甲胎蛋白(≥400 μg·L-1)和腫瘤個數是乙肝相關性肝癌患者5年生存的影響因素。隨后將上述變量納入Cox多因素回歸分析中,結果顯示年齡、家族史、西醫治療方式(僅微創治療)、服用柴芪益肝方、BCLC-C期、BCLC-D期、Child-Pugh B級、Child-Pugh C級、HBV-DNA(≥2 000 IU·mL-1)和腫瘤個數是乙肝相關性肝癌患者5年生存的獨立影響因素。其中西醫治療(僅微創治療)和服用柴芪益肝方是乙肝相關性肝癌患者5年生存的獨立保護因素(HR<1),其余皆是危險因素(HR>1),見表2。

表2 影響正虛毒瘀型乙肝相關PLC 5年生存的Cox回歸結果

2.4 兩組患者不同BCLC分期和不同Child-Pugh分級生存情況的比較

2.4.1 兩組患者不同BCLC分期的生存情況Cox回歸分析發現,BCLC分期是乙肝相關性PLC患者生存的危險因素,為了進一步明確兩組患者在不同BCLC分期的生存情況,本研究將兩組患者分為BCLC-A期、BCLC-B期、BCLC-C/D期。在BCLC-B期(圖3B)和BCLC-C/D期(圖3C),柴芪益肝方組患者5年生存率均高于西醫治療組(P=0.007,P=0.002),在BCLC-A期(圖3A),組間無明顯差異(P=0.09)。在BCLC-C/D期(圖3F),柴芪益肝方組患者5年無進展生存率顯著高于西醫治療組(P=0.02),在BCLC-A期(圖3D)和BCLC-B期(圖3E),兩組患者的5年無進展生存率無顯著差異(P=0.33,P=0.06)。

圖3 兩組患者不同BCLC分期的5年生存率及無進展生存率

2.4.2 兩組患者不同Child-Pugh分級的生存情況Cox回歸分析發現,Child-Pugh分級是乙肝相關性肝癌患者生存的危險因素,本研究通過繪制兩組患者在不同Child-Pugh分級下的生存曲線發現:在Child-Pugh A級(圖4A)、Child-Pugh B級(圖4B)、Child-Pugh C級(圖4C),柴芪益肝方組患者的5年生存率均顯著高于西醫治療組(P=0.002,P=0.006,P=0.04)。在Child-Pugh B級(圖4E),柴芪益肝方組患者的5年無進展生存率明顯高于西醫治療組(P=0.001),在Child-Pugh A級(圖4D)和Child-Pugh C級(圖4F),組間的5年無進展生存率比較,差異無統計學意義(P=0.09,P=0.21)。

圖4 兩組患者不同Child-Pugh分級的5年生存率及無進展生存率

3 討論

中醫學將PLC歸為“積聚”“肝積”“癥瘕”等范疇,多責之于外感六淫、飲食不節、七情內傷導致氣血津液布散失常,凝聚成積。現代醫家多認為,PLC病理性質是本虛標實,發病的根本原因是正氣虧虛,疫毒侵襲,毒瘀互結[17],且中西醫結合治療PLC有顯著優勢[18-19]。

柴芪益肝方中黃芪、柴胡為君,助陽氣生長與通達,促進氣血津液運行。乙肝相關性PLC病位在肝,肝屬木而應春令,其性喜條達,黃芪之性溫而上升,以之補肝有同氣相求之妙用。重用黃芪的基礎上加用柴胡可起到助陽、升陽之效。此外,肝體陰而用陽,在補肝助陽的基礎上臣以白芍補肝陰。白芍專入肝脾二經,入肝經則補肝陰,入脾經則補中焦脾氣又可助陽。臣以鱉甲、丹參活血化瘀散積。又佐以重樓清熱解毒。諸藥配伍,共奏扶陽抑陰、固本消癥解毒之功。

現代藥理研究發現,柴芪益肝方中的諸多有效成分可通過促進肝癌細胞凋亡、抑制肝癌細胞的增殖與侵襲、下調HBx蛋白表達等途徑抑制乙肝相關性肝癌的進展。研究發現,黃芪和丹參提取物通過miR-145/miR-21介導的Smad 3磷酸化抑制腫瘤細胞遷移,增殖[20]。黃芪多糖促進肝癌腫瘤微環境中巨噬細胞向M1型極化,有效抑制肝癌細胞的增殖、遷移和侵襲[21]。芍藥苷可激活半胱天冬酶-3的活性并抑制p65和IκB的磷酸化,從而誘導肝癌細胞HepG2的凋亡[22]。丹參酮ⅡA通過活化半胱天冬酶-3等凋亡分子和p21、細胞周期蛋白D1、細胞周期蛋白依賴性激酶6等細胞周期調控因子來啟動HepG2細胞的凋亡,促進細胞周期的停滯[23]。細胞實驗證實,柴胡皂苷D可抑制HBsAg在HepG2.2.15細胞中的表達[24],用柴胡皂苷D處理HepG2.2.15細胞6 h以上時,發現肝癌細胞DNA斷裂且伴隨HBeAg濃度的降低,提示柴胡皂苷D可能通過破壞宿主細胞核內DNA復制,抑制HBsAg及HBeAg的表達,發揮抗HBV的作用[25]。此外,柴胡皂苷-b2可以抑制肝癌細胞侵襲,其機制與下調VEGF、MMP-2、MMP-9蛋白進而抑制腫瘤血管生成及腫瘤細胞外基質降解相關[26]。重樓皂苷Ⅰ可以抑制HepG2.2.15細胞中HBx蛋白的表達,而HBx蛋白是乙肝致癌的關鍵蛋白,可見重樓具有抗病毒、抗肝癌的雙重作用[27]。

本研究結果表明,西醫治療聯合柴芪益肝方可有效提高乙肝相關性PLC正虛毒瘀型患者5年生存率及5年無進展生存率,且服用柴芪益肝方時間越長的患者獲益越大。在BCLC-C/D期,柴芪益肝方組患者生存率及無進展生存率均顯著高于西醫治療組,提示柴芪益肝方可有效改善中、晚、終末期乙肝相關性PLC患者的生存結局。

綜上所述,與單純西藥治療相比,聯合柴芪益肝方可有效改善乙肝相關性PLC正虛毒瘀證患者的生存結局,且更適用于中、晚、終末期患者。但本研究的樣本量偏少且為回顧性研究,尚需更大樣本的前瞻性隨機對照試驗進一步驗證,并通過基礎實驗深入分析其作用機制,為新藥研發提供基礎。