基于五形人體質辨治失眠

孫緒新，程紅

1. 深圳市中醫院，廣東 深圳 518033；2. 廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033

失眠，是以頻繁而持續的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙[1]，在中醫學屬于不寐范疇。《中國睡眠研究報告2022》[2]指出，中國人平均睡眠時長由2013 年的8 小時50 分減少到2018 年的6 小時30 分，降幅達35%；2020 年睡眠研究會調查數據顯示，中國成年人失眠率高達38.2%，超過3 億人存在睡眠障礙。臨床研究發現，肝郁化火證、痰熱內擾證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、陰虛火旺證是失眠的常見證型[3]。然而，許多患者往往具有不止單一證型，并且由于患者體質不同，即使屬于同一證型，遣方用藥也有所不同。《黃帝內經》是最早對中醫體質進行闡述的著作，其中《靈樞·陰陽二十五人》中對于五形人體質的描述，是《黃帝內經》中最為全面的體質分類方法。筆者將根據五形人體質分類，從臨床治療經驗入手，以病案的形式闡述失眠五形人治療的差異，以期為失眠的臨床治療提供指導與借鑒。

1 五形人體質辨識

《黃帝內經》根據面色，身體長短、體態，肌肉厚薄，對季節的適應性等，把人分為木、火、土、金、水五類，即五形人。要根據患者體質進行治病養生，五形人的辨識是第一步，目前多以五形人各自的性格特征等信息進行體質辨識，臨床操作起來比較復雜。而人的形態特征具有相對穩定性，中醫望診具有“見微知著”的特點，通過望診，可以方便臨床實際操作，更好地進行五形人體質辨識。筆者認為，可從臉型、面色、身形、語音四個方面對五形人進行臨床辨識。

1.1 木形人辨識《靈樞·陰陽二十五人》：“木形之人，比于上角，似于蒼帝。其為人蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足。”[4]《說文解字》曰：“木，冒也。冒地而生。”木色為蒼，其音為角。木曰曲直，曲，屈也；直，伸也；曲直，指樹木的枝條具有生長，柔和，能屈又能伸的特性，引申凡具有生長、升發、條達、舒暢等性質或作用的事物和現象，歸屬于木。木形人稟受木氣而生，因而具有木的特征，此類人皮膚呈青色，頭部小，臉部長，肩背寬大，身體端直，手足小而靈活，符合“木曰曲直”的特點[5]。結合后世相關文獻和臨床經驗，將木形人的形態特征總結為“長”：臉型上寬下窄；面色蒼；手足修長；語音直短。

1.2 火形人辨識《靈樞·陰陽二十五人》：“火形之人，比于上徵，似于赤帝。其為人赤色，廣 ，銳面，小頭，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心，行搖肩，背肉滿。”[4]《說文解字》曰：“火，毀也。南方之行，炎而上。”火色為赤，其音為徵。火曰炎上，炎，是焚燒、炎熱、光明之義；上，是上升；炎上，是指火具有炎熱、上升、光明的特性，引申為凡具有溫熱、上升、光明等性質或作用的事物和現象，歸屬于火。火形人稟受火氣而生，因而具有火的特征，此類人皮膚呈紅色，顏面瘦而頭小，肩背腰腹寬廣，手足小，步伐快，性格急躁，走路時身體搖擺，肩背肌肉豐滿[6]，符合“火曰炎上”的特點。結合后世相關文獻和臨床經驗，將火形人的形態特征總結為“尖”：臉型上窄下寬；面色紅；手指根粗指尖，肩背豐滿；語音尖多破。

1.3 土形人辨識《靈樞·陰陽二十五人》：“土形之人，比于上宮，似于上古黃帝。其為人黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱，行安地，舉足浮。”[4]《說文解字》曰：“土，地之吐生物者也。”土色為黃，其音為宮。土爰稼穡，爰，通“曰”；稼，即種植谷物；穡，即收獲谷物；稼穡，泛指人類種植和收獲谷物的農事活動，引申為凡具有生化、承載、受納性質或作用的事物和現象，歸屬于土。土形人稟受土氣而生，因而具有土的特征，此類人皮膚呈黃色，大頭圓臉，肩背豐滿而健美，腰腹壯大，兩腿健壯，手足小，肌肉豐滿，身體各部發育勻稱，步態輕盈而又穩健[7]，符合“土爰稼穡”的特點。結合后世相關文獻和臨床經驗，將土形人的形態特征總結為“厚”：頭大臉圓；面色黃；肩背圓，腹大；語音渾厚。

1.4 金形人辨識《靈樞·陰陽二十五人》：“金形之人，比于上商，似于白帝。其為人方面，白色，小頭，小肩背，小腹，小手足，如骨發踵外，骨輕。”[4]《說文解字》曰：“金，五色金也。黃為之長。久埋不生衣，百煉不輕，從革不違。”金色為白，其音為商。金曰從革，從，順從；革，即變革；從革，指金有剛柔相濟之性，金之質地雖剛硬，可作兵器以殺戮，但有隨人意而更改的柔和之性，引申為凡具有沉降、肅殺、收斂等性質或作用的事物和現象，歸屬于金。金形人稟受金氣而生，因而具有金的特征，此類人皮膚呈白色，臉型呈方形，頭小頸長，肩背瘦薄，腹部扁平，手足小巧，足跟厚硬，骨節突出，全身骨輕[8]，符合“金曰從革”的特點。結合后世相關文獻和臨床經驗，將金形人的形態特征總結為“方”：頭小臉方；面色白；肩背小，腹小；語音響亮。

1.5 水形人辨識《靈樞·陰陽二十五人》：“水形之人，比于上羽，似于黑帝。其為人黑色，面不平，大頭，廉頤，小肩，大腹，動手足，發行搖身，下尻長，背延延然。”[4]《說文解字》曰：“水，準也。北方之行。象眾水并流，中有微陽之氣也。”水色為黑，其音為羽。水曰潤下；潤，即滋潤、濡潤；下，即向下、下行；潤下，指水具有滋潤、下行的特性；引申為凡具有滋潤、下行、寒涼、閉藏等性質或作用的事物和現象，歸屬于水。水形人稟受水氣而生，因而具有水的特征，此類人皮膚呈黑色，面部不平多有皺紋，頭大似水面平靜寬闊，頰部較寬廣，肩部瘦小，腹部大，手足好動，行走時身體搖晃，尻尾部和脊背部較長[9]，符合“水曰潤下”的特點。結合后世相關文獻和臨床經驗，將水形人的形態特征總結為“肥”：頭大臉寬；面色黑；肩背小，腹大；語音慢。

2 病案舉例

例1：木形人病案。李某，女，42 歲。主訴：失眠2 年余。患者2 年前因親人去世感到心情低落，郁郁寡歡，后逐漸發展為不思飲食，夜不能寐，常常凌晨1～2 點才能勉強入睡，且眠淺易醒，醒后難以再次入睡。現癥見：頭暈頭痛，疲倦乏力，胸悶氣短，口干口苦，納差，小便少，大便偏干，2～3 d 1 行。舌體胖大邊有齒痕，舌色暗紅，苔薄白，脈弦細數。觀察患者形態特征：臉瘦長，面色蒼，手指細長，語音直短。中醫診斷：不寐（肝郁化火證）。體質辨識為木形人。治療上以清肝健脾，行氣活血為主，柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡、黃芩、枳殼各15 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、黨參、首烏藤、茯神、白術各30 g，白芍、合歡皮、川芎各20 g，陳皮、香附各10 g，7劑。囑患者參加體育鍛煉，調暢情志。患者服藥7劑后，覺睡眠情況明顯好轉，頭暈頭痛，胸悶氣短，口干口苦等癥狀大減，且心情較前舒暢。守方再進7 劑，諸癥皆消。

按：木形人稟木氣而生，木曰曲直，主生發，故木形人多積極向上，多好學多思多憂慮。木在五臟為肝，木氣不及，則肝氣郁滯，郁久化火，可見心情抑郁，夜不能寐。肝氣不升，則見頭暈頭痛，胸悶氣短；肝膽一升一降，肝氣不升則膽氣不降，膽氣上逆，故見口干口苦。肝氣犯脾，脾失運化，則見納差乏力，大便偏干。肝郁日久，氣行不暢，易生瘀血，故見舌暗紅。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日……胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”臨床研究證實此方治療肝郁類失眠具有良好的效果[10]。本案用柴胡、黃芩、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附疏肝行氣解郁，煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤、合歡皮、茯神收斂心神，輔黨參、白術補氣健脾。若伴頭暈頭痛者，可加天麻、藁本、蔓荊子。

例2：火形人病案。孫某，男，33 歲。主訴：失眠1 年余。患者平素脾氣火爆，近1 年常因工作原因與人爭吵，睡眠晚，囈語、多噩夢，常驚醒。現癥見：心煩、乏力，惡熱，易生口腔潰瘍，口干渴，腰酸軟無力，納可，小便黃，大便秘結，2～3 d 1 行。舌紅，舌尖苔少，舌紅苔黃膩，脈滑數。觀察患者形態特征：臉型上窄下寬，面色紅，手指根粗指尖，肩背豐滿，語音尖。中醫診斷：不寐（痰熱內擾證）。體質辨識為火形人。治療上以清熱化痰為主，黃連溫膽湯加減，處方：黃連、黃芩、陳皮、竹茹、牡丹皮各10 g，茯苓30 g，姜半夏、枳實、澤瀉各15 g，7 劑。囑患者忌食辛辣、油膩之物，多食蔬菜水果。二診患者癥狀較前皆有好轉，訴仍易心煩口渴，舌紅苔薄黃，原方去陳皮、姜半夏、竹茹，加生地黃、麥冬各10 g，天花粉15 g，繼續服用7 劑后已能安眠。

按：火形人稟火氣而生，火曰炎上，因此火形人多性情急躁，易患熱病。火在五臟為心，火氣太過，則心火亢盛，可見寐晚夢多，心煩、口瘡。火易傷津，耗傷陰液，則見口干口渴，腰酸無力，小便黃，大便秘結。黃連溫膽湯出自《六因條辨》，對痰熱內擾類失眠具有可靠療效[11]。本案初診用黃連、黃芩清熱；陳皮、枳實、竹茹、姜半夏化痰；澤瀉、茯苓利水；復診患者痰已清大半，故去部分化痰藥，佐以生地、麥冬、天花粉以養陰生津。若熱重者，可加梔子、知母等。

例3：土形人病案。鄭某，男，28 歲。主訴：失眠3 月余。患者因工作調動來南方工作后，經常夜不能寐，起初以為“水土不服”未予重視，1 周前夜突然感到心慌，心跳加速，持續約十幾秒后停止，查24 h 動態心電圖提示：陣發性室上性心動過速。現癥見：睡眠淺，時有心悸，疲倦乏力，食少納呆，上腹脹，常噯氣，大便稀，每天1～2 次。舌體胖邊有齒痕，色暗淡，苔白滑。脈沉細。觀察患者形態特征：頭大臉圓，面色黃，肩背圓，腹大，語音渾厚。中醫診斷：不寐（心脾兩虛證）。體質辨識為土形人。治療上以健脾養心為主，歸脾湯加減，處方：炒白術、黃芪、茯神、酸棗仁、黨參各30 g，當歸、遠志各15 g，炙甘草、建曲、木香、枳殼各10 g，7 劑。囑患者忌食生冷、肥甘厚味之品。復診時患者訴睡眠有明顯好轉，已無心悸，納可，少有腹脹，大便不稀，氣力有所增加。原方再進7 劑，已能安眠。

按：土形人稟土氣而生，土爰稼穡，土性厚重，因此土形人性情沉穩，易生濕病。土在五臟為脾，土氣不及，則脾氣虛弱，子盜母氣，故見心悸、失眠，脾運化無力，故食少納呆，腹脹，脾不升清，則大便稀。歸脾湯出自《濟生方》，對心脾兩虛型失眠的療效已被研究證實[12]。本案用炒白術、黃芪、黨參、建曲健脾，木香、枳殼行氣，當歸、炙甘草氣血雙補，遠志、酸棗仁、茯神安神。若濕重者，可加入陳皮、半夏等以燥濕。

例4：金形人病案。溫某，男，38 歲，主訴：失眠3 年余。患者平素工作業務繁忙，思慮較多，常常夜不能寐，現癥見：夜眠夢多，易驚醒，惡寒無汗，頭暈頭痛，胸悶氣短，口干渴，腰部酸軟無力，納可，大便干，2～3 d 1 次。舌淡紅中有裂紋，苔薄白。脈細，重按無力。觀察患者形態特征：頭小臉方，面色白，肩背小，腹小，語音響亮。中醫診斷：不寐（心膽氣虛證）。體質辨識為金形人。治療上以補心安神為主，以桂甘龍牡湯加減，處方：桂枝、炙甘草、杜仲、桑寄生各15 g，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、茯神各30 g，合歡皮20 g，酸棗仁10 g。7 劑。復診，患者訴頭痛耳鳴、目澀口干、腰酸便干較前好轉，但仍失眠，且易驚醒。原方加五味子10 g，改生龍骨、生牡蠣為煅用，10 劑。囑患者放松心情，多參加室外活動，親近自然。1 個月后再次復診，訴已無失眠。

按：金形人稟金氣而成，金曰從革，其性肅降收斂，金形人多燥氣，易生燥病。金在五臟為肺，金氣不及，肺氣失宣，腠理開闔失調衛氣郁閉，故見惡寒無汗；肅降不及則易氣結胸中，出現胸悶氣短；燥易傷津，故口干口渴，大便干。母病及子，腎氣不足，故見頭暈耳鳴、腰酸無力。桂甘龍牡湯出自《傷寒論》，臨床研究表明對于心膽氣虛型失眠具有良好的療效[13]。本案初診用桂枝、炙甘草補益心氣；生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、茯神、合歡皮安神；杜仲、桑寄生補腎；復診加五味子、煅龍骨、煅牡蠣增強收斂心神之力。若伴有咳嗽者，可加枇杷葉、川貝母等以潤肺。

例5：水形人病案。彭某，女，45 歲，主訴：失眠1 年余。患者平素性格內向，易生悶氣，常因一些小事輾轉反側，夜不能寐。現癥見：夜間汗出，疲倦乏力，面色黧黑，心悸心煩，易腹脹腹瀉，納一般，大便稀。舌紅，苔薄黃。脈細數。觀察患者形態特征：頭大臉寬，面色黑，肩背小，腹大，語音慢。中醫診斷：不寐（陰虛火旺證）。體質辨識為水形人。治療上以補腎滋陰為主，交泰丸合天王補心丹加減，處方：肉桂5 g，柏子仁20 g，黃連、麥冬、生地黃各10 g，酸棗仁、黨參、炒白術、茯苓各30 g，當歸、熟地黃、桑寄生、杜仲各15 g，10 劑。囑患者避免熬夜，忌食辛辣食物。復診，患者訴癥狀皆有所好轉，觀察患者面色雖偏黑，但較前有光澤，原方又進14 劑，已能安然入睡。

按：水形人稟水氣而生，面如水之波濤而不平。水曰潤下，其人多下肢肥胖，易患寒病。水在五臟為腎，水氣不及，腎水不升，心火不降，心腎不交，陰虛火旺，可見失眠盜汗，心悸心煩；腎主水，氣化無力，不能蒸騰水液，故易腹瀉，大便稀。交泰丸合天王補心丹治療陰虛火旺之失眠，在臨床中應用廣泛[14]，本案用肉桂、熟地黃、桑寄生、杜仲補腎，黃連、麥冬、生地黃、茯苓清熱養陰，當歸、黨參、炒白術補益氣血，柏子仁、酸棗仁安神。若腹瀉較重者，可加肉豆蔻、吳茱萸等。

3 總結

辨別五形人的形態特征最重要的意義就是可以縮小辨病和辨證的范圍，便于指導臨床用藥。五形人的形態特征分別為木-長，火-尖，土-厚，金-方，水-肥。臨床上辨識五形人，可從面色、臉型、體型、語音四個方面入手。五形人的失眠特征亦有一定規律，木形人以不易入睡為主，此類人雖早早臥床，但睡前多思慮，常輾轉反側，久久方能入睡，且常伴有口苦、喜太息等癥狀，證型多為肝郁化火證；火形人以多夢易醒為主，此類人較易入睡，但睡眠質量較差，常伴心煩、囈語等癥狀，證型多為痰熱內擾證；土形人以眠淺易醒為主，此類人睡眠時間不連續，常伴睡時流涎、露睛等癥狀，證型多為心脾兩虛證；金形人以容易驚醒為主，此類人睡眠時間連貫，但稍有響動便會驚醒，且醒后難以再次入睡，常伴心悸、口渴等癥狀，證型多為心膽氣虛證；水形人以入睡困難為主，此類人夜間多缺少睡意，常熬夜，多伴夜間發熱、盜汗等癥狀，證型多為陰虛火旺證。在治療失眠的側重方面，木形人注重疏肝理氣，選方柴胡加龍骨牡蠣湯加減；火形人注重清熱養陰，可選黃連溫膽湯加減；土形人注重健脾養心，可選歸脾湯加減；金形人注重補益心氣，可選桂甘龍牡湯加減；水形人注重補腎滋陰，可選交泰丸合天王補心丹加減。