健康教練技術在超重乳腺癌幸存者管理中應用的研究進展

曹童童,龐媛月,李振川,張雪梅,郭燕杰,董 雪

癌癥已成為我國人口死亡的主要原因之一,也是世界各國提高預期壽命的重要障礙[1-2]。據統計,2020年全球癌癥新發病例達1 930萬例,癌癥死亡病例有近1 000萬例[3]。2019年發布的數據顯示,乳腺癌是世界范圍內最常見的女性惡性腫瘤,在我國乳腺癌的發病率和死亡率在女性惡性腫瘤中排名首位[4-5]。盡管快速發展的醫療水平和不斷更新的治療技術提高了乳腺癌病人的生存率,但降低乳腺癌的高死亡率仍是亟待解決的問題,然而要想提高乳腺癌病人的生存率及其生活質量就需在癌癥發生發展的各階段進行針對性的有效干預。健康教練技術作為一種強調身心健康和賦能的混合式健康服務,從發現改變的動機到促進行為改變,在使得個體獲得最佳健康狀態的同時有效降低健康風險和醫療成本,這個動態連續的過程可促進個體每個階段發生持久性變化,幫助個體更好地預防疾病進展,管理自身健康狀況[6]。因此,本研究就健康教練技術的國內外研究進展及其在超重乳腺癌幸存者管理中的應用情況進行綜述,以期為我國健康教練技術的應用、發展提供有效參考。

1 相關概述

1.1 健康教練技術的定義

健康教練技術最早起源于20 世紀70 年代的美國,是由動機訪談技術逐漸發展而來的,到20世紀90年代出現了對健康教練實施者的界定[7-9]。2003年有研究者將健康教練技術定義為通過教練模式改善個體健康水平,從而實現健康目標的一種健康教育手段[10]。在國內大多數研究認可和使用2013年由美國全國健康教練認證聯盟的定義,其強調以病人為中心,由來自不同教育背景和教育層次的專業健康教練員,通過個體或團隊合作的方式促進病人實現健康相關目標[11]。綜上可見,健康教練技術是由專業人士實施的,通過找到個體行為改變的動機,制定病人自我行為改變的目標,并實施針對有效的干預,最終實現病人行為及生活方式的轉變。

1.2 超重癌癥幸存者

癌癥幸存者作為一個新興的概念,指患有惡性腫瘤疾病或患病后生存時間延長的人。美國醫學學會將其定義為從確診癌癥那刻起直至生命終結的所有病人均為癌癥幸存者[12],但國內對于癌癥幸存者的定義還較為狹隘,只將已完成手術或放化療等常規治療后進入隨訪階段的病人定義為癌癥幸存者[13]。早在1948年世界衛生組織(WHO)就將超重或肥胖列入疾病名單,認為超重或肥胖是心腦血管慢性病及多種癌癥的危險因素,國際上通常用WHO 制定的體質指數(BMI)界限值定義超重和肥胖,即BMI在25.0~<30.0 kg/m2為超重,≥30 kg/m2則為肥胖;而中國肥胖問題工作組提出對中國成人判斷超重和肥胖程度的界限值,即以BMI 24 kg/m2為中國成人超重的界限,BMI 28 kg/m2為肥胖的界限[14]。

肥胖促進了包括乳腺癌在內的多種癌癥的進展和發病率的提高,對全球公共健康造成了重大危害[15]。國外多項研究表明,診斷前或診斷后超重或肥胖以及診斷后體重增加是乳腺癌復發和病人死亡的危險因素,此外肥胖改變了腫瘤微環境中多種類型細胞的功能,導致乳腺腫瘤的生長,增加了治療耐藥性,進而影響全身癌癥治療的療效[16-18]。證據表明,在接受乳腺癌化療的女性中,約1/3體重增加[19],考慮到這一人群中體重增加、超重和肥胖的普遍程度,需要有效的策略來幫助女性了解體重對她們乳腺癌預后的影響,并幫助她們達到理想的體重,所以確定針對肥胖或超重乳腺癌幸存者的最佳干預方法對降低癌癥復發風險和總死亡率至關重要。臨床中需結合癌癥幸存者的獨特需求,幫助病人在飲食、身體活動及心理社會因素方面進行行為改變,可利用行為理論和適當的行為改變技術[20]。

2 健康教練技術的發展

隨著醫療水平的不斷發展及醫療技術的更新迭代,越來越多的證據表明生活方式及健康行為對人們生活具有重大影響。衛生服務提供者在改變目標人群不良生活方式和健康行為中擔負重要職責,健康教練技術也因此應運而生,并在全球逐漸發展起來。國內外大量研究表明,健康教練技術在肥胖[21]、癌癥[22]病人以及慢性阻塞性肺疾病、心腦血管等慢性病[23-26]病人的自我管理中具有獨特的優越性。此外,近年健康教練技術還被應用于高危型人乳頭狀瘤病毒(HRHPV)感染者的健康管理[27],并與互聯網相結合進行多元化應用發展[28-29]。

2.1 基本步驟

健康教練技術共包含“COACHING”8個部分[30],分別為1)接觸(contact,C):健康教練與病人密切接觸,溝通互動,了解病人健康狀況。2)觀察(observe,O):健康教練在與病人進行交談時觀察病人神情、動作等健康狀態并做記錄。3)強化(affirm,A):健康教練利用多種方式對目標病人進行激勵。4)澄清(clarify,C):健康教練與病人共同協商健康問題,制定健康目標并適當給予科學的引導。5)幫助(help,H):在目標病人尋求幫助時,健康教練及時給予幫助。6)鼓勵(inspir,I):在協作過程中健康教練鼓勵目標病人繼續向既定目標前進,不可放棄。7)教育(nurture,N):在協作過程中健康教練需承擔教育、啟蒙的責任。8)引導(guide,G):健康教練對目標病人進行賦權,協商指導其制訂合理計劃,并向目標努力,尋求優勢資源。

2.2 優勢特征

健康教練技術以病人為中心,由病人自身參與決定健康管理目標方法[31],與傳統健康管理模式相比優勢顯著。1)個體化下積極性、依從性高:健康教練技術主要針對病人的個性化需求和自身需要,確定病人的個體健康目標,制定個體健康管理方法[32],使得病人也能成為自身健康管理者,有效減少病人與醫護工作者的溝通障礙[33],并且可以幫助提高低收入以及弱勢群體的治療依從性[34-35],更好地提升病人自我管理能力。2)廣泛化下受益者范圍更多更廣:健康訓練技術的逐漸發展普及,使得健康教練實施的主體及對象更加廣泛,受到重視和關注的群體更多,這符合我國《“健康中國2030”規劃綱要》提出的全民健康生活的倡導[36]。

2.3 實施干預模式

健康教練技術多在護理學等醫學相關專業實施且取得了一定成效。目前,健康教練技術有兩種干預模式較為成熟,一種是醫院-家庭模式,此模式完善了健康教練員對病人出院后的干預內容;另一種是小團隊模型,此模型源于2006年舊金山綜合醫院家庭健康中心,通過對教練團隊專業規范化的培訓,增加了醫療訪問的時間,提升了專業度[37]。此外健康教練技術的干預形式多樣,但尚未形成固定標準,其依據動機性訪談技術、跨理論模型、健康信念理論、社會認知以及自我感知理論等健康行為相關理論制定干預策略,以改變病人健康行為及生活方式,促進病人自我管理能力的提升。

2.3.1 實施人員

健康教練作為健康教練技術的實施者,來自不同的教育背景以及教育層次,其主要由護士、醫生、藥劑師、康復治療師或心理咨詢師來擔任,但隨著健康教練技術的不斷發展,健康教練也可是經過培訓的病人家屬、朋友以及社會工作者等非醫療保健人員[38-39]。近年來,有部分醫學生通過經營健康輔導診所,經合格的工作人員監督實施健康教練技術[40],盡管健康教練實施者在不斷擴大,健康教練人員仍然短缺。

2.3.2 實施方式與時間

健康教練技術的干預方式可以是個體干預也可以是群體干預,場所可在醫院、社區、家庭進行。健康教練可以選擇一種或多種干預方式相結合的方式進行[41],通常利用面對面接觸、電話訪談的方式最為多見[42]。隨著電子信息科技的不斷發展以及互聯網的傳播普及,許多國家也將健康教練技術與互聯網相結合(如互聯網社交軟件、郵件、微信公眾平臺等)來開展遠程電子健康教練技術,此類方式相較傳統干預方式成本更低也更加便捷。實施干預的周期一般從3周到2年不等,最佳干預周期為6~12個月,實施干預頻次依據干預周期和干預的目標對象而定,一次干預時間5 min至2.5 h,通常1周1次為宜,總干預頻次不應超過90次[43]。

2.3.3 效果評價

健康教練技術干預效果顯著,其效果評價指標因疾病的不同而有所不同,并無固定體系,效果評價具體可分為以下4個方面。1)生理效果評價:根據不同的干預對象選擇評價指標,生理學指標有血糖、體重、血壓等可測量的定量指標。2)心理效果評價:在健康教練技術實施的過程中,關注目標病人的神情以及情感體驗,對病人的心理產生一定積極影響。3)行為效果評價:健康教練技術的實施能有效促進目標病人行為的改變,提升其自我管理能力,但在健康教練技術干預實施后病人的健康行為能否延續還需進一步研究證實。4)社會及經濟學效果評價:健康教練技術能有效提高病人的社會功能,節省醫療資源,降低醫療成本。多項研究顯示,健康教練技術在以上四大方面均產生了積極影響[44-46]。

3 健康教練技術對超重乳腺癌幸存者的影響

目前大量研究表明,無論采取何種形式的健康教練技術進行干預,均能對目標病人的健康行為帶來正向影響。健康教練技術的實施不僅有效促進了目標病人健康行為的形成,改善了目標病人不良的生活方式,同時也提高了目標病人的遵醫行為及其自我管理能力,進一步減少了醫療資源的浪費。研究顯示,健康教練指導作為一種提高乳腺癌幸存者健康行為的干預措施,可以有效幫助乳腺癌病人和幸存者保持良好的飲食習慣、身體活動水平(力量、靈活度),維持健康體重,進一步提高乳腺癌病人的生活質量,為乳腺癌病人帶來福祉[47-48]。健康教練技術的積極影響除了表現在其對乳腺癌病人生理學、行為學上的影響外,還表現在1)健康教練技術可減少乳腺癌幸存者焦慮抑郁,減輕睡眠壓力[49],降低更年期率[50],改變乳腺癌幸存者個人態度及相關感知障礙,提高自我效能[51]等心理學方面;2)健康教練技術結合移動電子信息通信設備,實現跨地區干預可以有效降低醫療成本,節約醫療資源,且由于計算機和移動技術沒有任何地域和(或)時間限制,可輕松對目標病人實施有效干預措施,可能對弱勢人群、邊緣化的社會人群等具有更顯著的社會學方面的作用[52]。綜上可見,健康教練技術對超重乳腺癌幸存者的生理學、心理學、行為學、社會學等方面均有顯著影響。

4 展望健康教練技術的本土化發展啟示

4.1 促進健康教練培訓體系化發展

隨著癌癥病人數量的不斷加大,健康教練技術優勢逐漸顯現,其本土化發展必須受到重視。但就目前來看,我國健康教練技術發展還處于起步階段,健康教練技術的培訓專業程度不高且多以國外培訓為主,本土化內容較少,還未形成專業化、系統化的培訓體系及考核體系[53]。因此,完善我國健康教練培訓與認證體系,規范健康教練培訓課程內容大綱、教材等,明確健康教練的準入條件、認證標準;加強國際交流、借鑒以及國內各培訓機構之間的交流合作,拓寬合作培訓渠道;結合我國癌癥發展現狀,培訓內容需盡量本土化,以逐漸適應我國癌癥幸存者疾病管理要求,為癌癥病人謀福祉。

4.2 促進健康教練人才專業化發展

健康教練不僅應有較高學歷、豐富的實踐經驗,還需掌握心理學、行為學等綜合知識,其作為健康教練技術實施的關鍵一環,專業化程度直接影響健康教練技術的實施結果,且健康教練在近幾年才從國內興起,健康教練的人才培養模式尚不規范,培養高質量、高素質的健康教練是健康教練技術本土化發展的一大挑戰。國外為了培養更多合格的健康教練,在眾多高校、機構開設相關課程,如南加州大學、美國明尼蘇達大學將健康教練技術的培訓列入碩士、博士學位課程,鼓勵在研究生學習早期申請健康教練研究生證書項目[54]。我國高校可以借鑒國外經驗在高等教育(本科、研究生教育)中開設相關課程、開展系列講座;加強健康教練學術交流組織會議并加強國際間交流合作;提高醫護人員對健康教練技術的重視,使其了解健康教練,鼓勵有專業基礎的醫護人員加入健康教練中。

5 小結

目前,我國超重乳腺癌幸存者管理領域的健康教練技術發展仍在起步階段,健康教練技術的干預流程、健康教練人才培養模式的本土化發展仍有待完善。建議在多領域開展健康教練技術試點工作,進一步分析實施效果,同時在開展試驗性研究時注意觀察、研究實施干預后病人的健康行為的持續時間,提高研究成果的可信度;根據我國國情及專業領域現狀,在實踐過程中總結經驗教訓形成具有中國特色的健康教練技術,進一步服務臨床,擴大受益群體,為我國癌癥幸存者管理提供新思路與新方法。