1例高齡心力衰竭病人腸內營養干預的護理

朝艷玲,林俊青,李 彥,余永金,李 瑩

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心血管疾病發展至終末期的一種表現,也是老年心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。在50~89歲人群中,年齡每增加10歲,心力衰竭的患病率增加1倍,在超過89歲的超高齡病人中心力衰竭的患病率高達10%[2]。高齡病人由于各系統臟器衰老嚴重致使攝入的蛋白質利用率及合成率低,故高齡病人合并營養不良發生率高。有研究顯示,國內內科住院的高齡心力衰竭病人營養不良風險高達91.3%,對高齡心力衰竭病人在進行積極抗心力衰竭治療的同時進行營養評估,加用腸內營養劑能快速有效地糾正病人的營養狀態,降低機體炎癥因子水平,減輕炎癥反應,改善心肌功能,進而改善病人預后[3]。本心內科重癥監護室(CCU)于2022年1月5日收治1例高齡心力衰竭伴營養不良的重癥監護病人,經過全面動態的護理評估,在給予抗心力衰竭、抗感染、護肝、維持性血液透析等治療的基礎上,采取多學科協作(MDT),積極落實腸內營養支持治療及護理,病人恢復良好,各項臨床指標及癥狀均好轉,食欲得到改善,行鼻飼泵注喂養33 d后拔除胃管,恢復經口進食,于2022年2月10日成功轉出CCU,現將護理總結報道如下。

1 病例介紹

余某,男,84歲。主要診斷:急性心力衰竭;急性非ST 段抬高型心肌梗死;經皮冠狀動脈成形術(PTCA)術后;心功能Ⅳ級;慢性腎功能不全急性加重;肺部感染等。病人于2021年11月20日在外院診斷為急性非ST 段抬高型心肌梗死,干預第一對角支(D1)及回旋支(LCX)行PTCA 術后癥狀好轉出院。2021年12月2日因胸悶氣促、意識喪失至我院CCU住院治療,入院后第2 天突發血氧飽和度(Sp O2)下降,Sp O2降至67%,因家屬要求轉入重癥監護室(ICU)行氣管插管進一步治療。2021年12月8日撤機拔管,12月9日由ICU 轉回CCU,繼續給予糾正心力衰竭等治療。2021年12月23日因腎衰竭轉至腎內科行維持性血液透析治療。2022年1月5日因心前區不適、氣促、心肌肌鈣蛋白I(c TNI)17.9μg/L,由腎內科轉回CCU,繼續給予糾正心力衰竭、抗感染、護肝、維持性血液透析等治療。2022年1月7日病人訴腹脹、腹痛,疼痛評分4分,給予灌腸、腹部按摩及西甲硅油口服,多學科會診及腸內營養干預。

2 護理評估

2.1 奧馬哈系統問題分類評估陽性體征

心率112/min、呼吸29/min,抬高床頭30°~45°臥床休息,翻身、更換尿墊后有氣促表現;留置尿管,少尿或無尿狀態;腹部疼痛,疼痛數字評分法(NRS)評分為4分;消瘦,骶尾部陳舊性1 cm×1 cm 大小破潰伴結痂,Braden壓力性損傷評分為11分,為高風險;基本生活活動能力(BADL)評分為15分,為重度依賴;下肢肌力3級,因長期臥床,無法正常行走。

2.2 心力衰竭嚴重程度評估

左心室射血分數為36%(中度降低),N 末端B型利尿肽原>35 000 pg/m L,美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅳ級。

2.3 疾病狀態評估

肝功能受損:丙氨酸氨基轉移酶最高520 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶最高620 U/L。腎衰竭:腎小球濾過率10.89 m L/(min·1.73 m2)。肺部感染重:胸部電子計算機斷層掃描(CT)示雙肺多發感染;白細胞計數為11.69×109/L,超敏C反應蛋白為102.56 mg/L,降鈣素原為63.5 ng/m L。貧血及低蛋白血癥:血紅蛋白為65 g/L,白蛋白為28.6 g/L。

2.4 營養狀態評估

營養風險篩查NRS 2002評分為6分,提示病人存在營養不良風險。吞咽功能評估:改良式洼田飲水試驗Ⅰ級,無明顯吞咽障礙。營養方式:2021年12月30日—2022年1月6日主要給予腸外營養加少量口服制劑支持。經口進食情況:入CCU 后前3 d(2022年1月5日—7日)每日進食量100~300 m L,以營養粉及米糊為主。腸蠕動情況:入CCU 第3天(2022年1月7日)病人訴腹脹、腹痛,聽診腸鳴音每分鐘1次或2次。

3 多學科協作(MDT)

3.1 營養科

計算病人能量攝入為1 375~1 650 kcal/d,根據病人年齡及病情制訂個性化飲食配方,配制腸內營養制劑[腸內營養乳劑(瑞高)150 m L+短肽型腸內營養劑(百普素)30 g+溫水250 m L]每日泵注2次。腸內營養配方制劑具有豐富的營養素,可滿足老年心力衰竭病人大部分營養要素需求,有效補充胃腸道內營養需求,從而保持胃腸道功能,尤其是對腸道黏膜屏障具有積極的保護作用[4]。

3.2 中醫理療科

采用天樞、足三里、上巨虛、太沖、合谷、中脘等穴位埋針治療,每次埋針4 h,隔天1次,共計8次。中醫學認為,胃腸功能障礙病位在脾、胃,涉及大腸、小腸。危重病人脾胃虛弱,氣機升降失調,腑氣不通,濁氣上逆,則出現惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘等癥狀[5-6]。皮內針是在傳統針刺的基礎上進行改良的一種新型針刺方法,將針埋于皮下,長時間對穴位進行刺激,以候氣或者調氣,最終達到調節氣血平和、陰陽平衡,治病防病的目的[7]。

3.3 消化內科

建議加用促胃動力藥莫沙必利促進胃腸運動,三聯活菌等益生菌調節腸道菌群。腸內營養劑聯合益生菌對老年慢性心力衰竭合并營養不良病人有良好的輔助治療作用[8]。

3.4 CCU

結合上述科室會診意見,給予留置胃管及腸內營養支持治療。嚴格落實置管后護理及鼻飼泵注要點,動態評估病人營養耐受情況,預防誤吸、非計劃性拔管及醫源性皮膚損傷等。

3.4.1 干預第1天(2022年1月8日)

評估病人無明顯吞咽障礙,但食欲較差,經口進食量極少,予留置胃管,予腸內營養制劑(瑞高150 m L+百普素30 g+溫水250 m L)每日泵注2次。鼻飼泵注護理要點:1)抬高床頭30°~45°。有研究顯示,床頭抬高30°~45°可降低ICU 病人誤吸風險,從而減少腸內營養喂養中斷的發生[9]。2)調節營養液溫度至接近生理正常體溫37 ℃左右,低速泵注由25 m L/h開始,根據病人耐受程度調整鼻飼速度[9]。3)每隔4~6 h抽吸監測胃殘余量,低于200 m L 時維持原有速度,超過200 m L時停止輸注或者減慢速度,連續2次大于250 m L時,使用促胃動力藥物[9]。4)間隔4~6 h使用溫開水30 m L行脈沖式沖管1次,保持管路通暢[10]。5)每日予生理鹽水清洗鼻腔及口腔,三班交接,了解口腔是否清潔、胃管位置是否合適以及有無鼻黏膜損傷等。

3.4.2 干預第4天(2022年1月11日)

病人大便次數增多,每日4次或5次,為稀水泡沫樣便。營養耐受評分1分,考慮病人存在營養不耐受。米元元等[10]指出,重癥病人中有30%~70%的病人容易出現腸內營養喂養不耐受,針對該病人喂養不耐受、腹瀉情況:1)營養科協助制作焦米湯200 m L 每日2次分次鼻飼,同時加用金雙歧2 g每日2次口服,調節腸道菌群。小米或大米在鐵鍋中先炒焦后浸水加熱后變成糊精,利于消化和吸收,米在炒焦后產生炭化,有吸附、收斂、止瀉的作用[11]。2)調整鼻飼液溫度為38~42 ℃。有文獻指出,胃腸道反應與營養制劑的溫度有關,對于老年喂養相關性腹瀉病人,維持營養液溫度在38~42℃為宜[12]。3)加強腸內營養喂養不耐受評估。每班動態評估排氣和大便情況、病人主訴的癥狀(如嘔吐、疼痛或腹脹等)及有無高胃殘余量>500 m L/6 h等[9]。4)監測血清鉀、血清鈉等電解質變化,按醫囑及時補充電解質。

3.4.3 干預第6天(2022年1月13日)

無腹痛、腹瀉,每日大便1次或2次,為糊狀便,營養耐受評分0 分。調整腸內營養劑配制劑量為500 m L每日泵注2次,根據病人耐受程度逐漸增加鼻飼泵注速度至40 m L/h。同時給予腹部按摩,每日2次,每次15 min。

3.4.4 干預第10天(2022年1月17日)

病人感染指標有所下降,體溫正常;肝功能恢復正常,血紅蛋白升至84 g/L,白蛋白穩定在32.3 g/L 左右;監測血糖在5.2~11.8 mmol/L;心率由112/min降至85/min左右,更換尿墊及翻身后無氣促、胸悶等不適;腹脹、腹痛緩解,腸蠕動每分鐘5次或6次;精神睡眠較前好轉。評估病人吞咽功能無異常,但食欲仍不佳,經口進食量較少,無法滿足機體需要,NRS 2002評分為6分,繼續行鼻胃管腸內營養支持治療。

3.4.5 干預第33天(2022年2月9日)

病人各項臨床指標及癥狀均好轉,體溫正常,無胸悶、胸痛、咳嗽、氣促、腹脹、腹痛及腹瀉等不適。血紅蛋白升至114 g/L,白蛋白33.7 g/L,血糖7.1 mmol/L左右,心率60/min,精神睡眠較前明顯好轉。病人可經口進食天然食物及腸內營養粉劑(安素),量約800 m L,NRS 2002評分為3分,遵醫囑拔除鼻胃管,于次日轉入普通病房進一步治療。

4 小結

老年病人發生心力衰竭后,可能導致胃腸道淤血、炎性反應加劇、感染風險增加,進而引起營養不良的發生,而營養不良又會進一步加重老年心力衰竭病人的病情,增加心血管不良事件發生率,從而形成惡性循環[13]。有指南推薦,對心血管疾病病人,若腸道功能存在,應優先使用腸內營養[14]。大量研究證實,腸內營養是改善腸道黏膜屏障功能的關鍵措施[15-16]。金迪等[17]報道,針對老年心力衰竭病人的營養不良應給予早期腸內營養,有助于改善病人心功能、營養狀況和腸道黏膜屏障功能。該病人病情復雜嚴重,輾轉多個病區住院長達2月余,轉入CCU 后及時行腸內營養支持干預,取得滿意效果。不足之處:置管期間動態評估病人吞咽功能均正常,多次嘗試經口喂食,病人食欲不佳,進食量較少,無法滿足機體所需能量,導致置管時間較長,共行鼻飼喂養33 d。諸如此類高齡、危重、營養不良、長期住院、行鼻飼喂養但吞咽功能正常的病人如何改善食欲、預期拔管、盡早恢復經口進食值得進一步探討和研究。