1例心源性腦梗死后出血轉化合并心腎綜合征病人應用無創呼吸機治療的護理

龔艷艷,吳桃紅,曹敏芝

腦梗死分為心源性、動脈粥樣硬化性、腔隙性和其他未確定的亞型,心源性腦梗死很可能與心臟疾病合并癥導致預后不良。心源性腦梗死好發于心房顫動、感染性心內膜炎、冠心病、心肌病病人,是嚴重的缺血性腦卒中類型之一,致殘率和致死率均明顯高于其他類型[1-2]。急性腦梗死后出血也稱出血轉化(hemorrhagic transformation,HT),是急性腦梗死后缺血區血管重新恢復血流灌注導致的出血,包括自然發生的出血(自發性出血轉化)和采取干預措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(繼發性/治療性出血轉化),是急性腦梗死自然病程的一部分,也是改善血流療法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常見并發癥,其與腦梗死預后不良相關[3-4]。溶栓后出血轉化是較常見且嚴重的并發癥,尤其是癥狀性出血轉化,會顯著增加病人的傷殘率和病死率,嚴重降低病人的預后[5]。2020年我科收治1例心源性腦梗死溶栓后發生出血性轉化合并心腎綜合征的病人,其病情復雜、發展迅速、變化快。經多科會診,認為給予病人氣管插管或者氣管切開有創機械通氣對控制氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)達到目標值更容易,從而改善病人疾病狀況。但病人基礎疾病重,存在肺動脈高壓、心房顫動伴心室率快,有創機械通氣可能誘發心律失常。綜合考慮后給予病人無創呼吸機輔助通氣治療,通過無創機械輔助通氣改善病人的Pa O2及PaCO2,且通過控制PaCO2來控制腦血流量從而控制顱內壓。無創呼吸機輔助通氣治療作為近年來興起的治療方法,具有無創、簡單、易行等特點,面罩連接設置好參數的呼吸機進行輔助通氣[6]。心源性腦梗死后出血轉化合并心腎綜合征病人采用無創呼吸機治療的護理經驗少有報道。病人經過21 d積極對癥治療與護理,取得較好的效果。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,66歲,07:00如廁時出現左側肢體障礙,失語,行走不穩,無惡心、嘔吐。遂送至當地醫院就診,完善檢查后考慮“急性腦梗死”,于09:00予溶栓治療后未見明顯好轉。于2020 年8 月18 日轉入我院就診。查體:體溫37.0 ℃,呼吸20/min,心率107/min,血壓161/112 mm Hg。格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分為8分[睜眼反應(E)2分,語言反應(V)1分,肢體運動(M)5分],病人意識昏迷,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射正常,雙眼球向右凝視。口角歪斜,左上肢肢體肌力Ⅰ級,左下肢肢體肌力Ⅲ級,病理征陽性(+),右側肢體肌力Ⅳ級,病理征未引出。顱腦電子計算機斷層掃描(CT)平掃顯示:右側大腦半球內見大片狀稍低密度影,左側頂葉及右側枕葉見片狀低密度影,雙側側腦室見片狀稍低密度影,腦溝、池增寬,腦室系統擴大。心臟彩超、組織多普勒報告顯示:左心房、左心室增大并左心室舒張功能減退,左心室射血分數為59%。主動脈增寬,右心房增大。三尖瓣中重度反流,主動脈瓣中度反流,二尖瓣輕度反流。心電圖結果顯示:心房顫動伴心室率快。實驗室檢驗結果顯示:B型腦鈉肽1 207.50 pg/m L,D-二聚體3.00 mg/L 纖維蛋白原當量單位(FEU),總蛋白63.8 g/L,總膽紅素34.90μmol/L,直接膽紅素9.2μmol/L,間接膽紅素25.70μmol/L,全血C反應蛋白50.4 mg/L,白細胞計數12.74×109/L,中性粒細胞絕對值10.70×109/L,淋巴細胞絕對值0.34×109/L,血小板計數91×109/L。

1.2 治療過程和轉歸

病人入院后意識昏迷,GCS 評分為8 分(E 為2分,V 為1分,M 為5分),肢體偏癱,肺部感染。入院當天22:00病人體溫達到38 ℃,給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉進行抗感染治療,肺部CT 顯示感染范圍縮小,后期體溫恢復正常。入院第2天病人PaO2下降至77 mm Hg,給予病人無創呼吸機治療,病人PaO2、PaCO2恢復正常,顱內出血部分吸收,意識清楚。入院第1天檢查病人腎功能,結果顯示病人發生急性腎功能損傷,將對腎功能有損害的甘露醇注射液(125 m L 每8 h 1次)替換成甘油果糖氯化鈉(250 m L每12 h 1次)聯合20%人血白蛋白(50 m L每12 h 1次)改善腦水腫。且為減少輸注溶液的量在入院第10天病人心率趨于平穩后,將鹽酸艾司洛爾靜脈輸注改成口服酒石酸美托洛爾,以減少病人靜脈液體用量,病人后期逐漸達到液體出入量平衡。入院第8天彩超結果顯示,左側脛后靜脈血栓形成但不完全梗阻,左側腓、肌間靜脈血栓形成并完全梗阻,雙側髂、股、腘、脛前及右側脛后靜脈未見明顯異常。病人腦梗死后出血轉化,為避免引起顱內再出血,未采用抗凝藥物治療,僅右下肢體采用彈力襪、充氣壓力泵治療每日2次,每次30 min[7]。病人后期行彩超檢查顯示未形成新的血栓。入院第21天病情穩定,病人順利轉回當地醫院進行治療。

2 護理

2.1 無創機械輔助通氣治療的護理

該病人大面積腦梗死伴心力衰竭,腦組織處于缺血、缺氧狀態,且呼吸頻率快,PaO2下降。正常成人腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%~30%,腦組織的能量來源主要為糖的有氧代謝,幾乎無能量儲備,因此對缺血、缺氧損害十分敏感[8]。使用無創機械輔助通氣時密切觀察病人病情變化,瞳孔及意識變化,每日監測病人動脈血氣、血常規、凝血功能檢查結果,根據病人情況及時調節呼吸機參數。為提高無創機械輔助通氣的治療效果,護理人員做好無創機械輔助通氣的護理。

病人入科室后立即經面罩給氧,氧流速為6 L/min,經面罩給氧2 d后病人未見好轉,PaO2降至77 mm Hg。給予無創呼吸機輔助通氣治療,病人存在自主呼吸,設置自主呼吸(SPONT)模式輔助通氣;為鍛煉病人的呼吸能力,減少對呼吸機的依賴,調節氧濃度為40%,呼氣末正壓(PEEP)為4 cm H2O;設置好報警參數,并根據病人臉型的大小,選擇大小、型號適合的呼吸面罩。1)采取合適的體位:病人急性腦梗死合并心腎綜合征,同時使用無創機械輔助通氣治療,應該采取合理臥位,將該病人的床頭抬高約30°,頭、頸、軀干保持在同一直線,頭稍微后仰開放氣道,降低病人顱內壓和達到有效通氣量。2)加強病人呼吸道管理:老年腦梗死病人因長期臥床,身體不能自主活動,導致四肢肌力減弱,病人胸廓活動度降低,引起病人吞咽和咳嗽反射減弱,導致雙肺野后部分泌物極易蓄積,并使肺底部分泌物蓄積加重[9]。當時該病人已存在肺部感染,為防止感染加重,需及時清理呼吸道分泌物。機械排痰可以提高病人的血氧飽和度、PaO2,改善病人的呼吸,提高排痰效果,利于肺炎控制[10]。翻身叩背是預防壓力性損傷和肺部感染的重要措施之一[11],每天給予病人2次機械排痰,震動頻率選擇標準頻率(20 Hz),每次15 min,強度為2~4 kPa[12]。給予病人翻身叩背每隔2 h 1次,翻身時動作輕柔避免引起顱內壓升高。無創通氣在使用中無法進行充分的痰液引流,特別是病人分泌物較多或存在排痰障礙等情況,容易導致低氧血癥以及二氧化碳潴留情況進一步加重,從而致使病人病情惡化[13]。當時病人處于昏迷狀態,且不能自主排痰,必要時應吸痰及時清理呼吸道分泌物。床旁備好負壓吸引裝置,操作時撤掉面罩,給予口咽通氣道輔助吸痰,吸痰時間小于15 s。操作過程中應遵循無菌原則,動作輕柔并密切觀察病人病情變化。操作完及時將面罩扣回,并做好密閉性、壓力性損傷和皮膚管理。給予病人吸入用布地奈德混懸液2 mg、硫酸特布他林2 m L,每隔6 h 1次,通過高壓泵氧氣霧化吸入;定期消毒與更換管路,將集水瓶置于最低位置,并及時傾倒呼吸機管路及集水杯中的冷凝水;為保持氣道濕化、降低痰液黏稠度,及時向呼吸機濕化罐內加滅菌水。3)鼻面部壓力性損傷護理:研究表明,使用無創機械通氣所致鼻面部壓力性損傷的發生率高達7%~27%[14],因此使用無創機械輔助通氣要預防壓力性損傷發生。使用泡沫敷料可降低壓力性損傷發生率,提高病人舒適度[14]。為避免漏氣和壓力性損傷,選擇大小、型號合適的面罩,松緊固定適宜。針對本例病人,將泡沫敷料剪成合適的形狀,并留出合適胃管空間貼在鼻子兩側。每隔2 h檢查1次病人的皮膚情況,放松面罩10 min,每日清潔病人面部皮膚2次。4)撤機護理:病人病情好轉,給予撤機。在入院第6天PaO2恢復正常,第12天PaO2上升至98 mm Hg,病情穩定,復查腦CT 結果顯示顱內出血部分吸收,給予病人撤機。撤機后繼續給予面罩給氧6 L/min,并繼續觀察瞳孔、意識、血氧飽和度,每日監測病人的動脈血氣分析。加強呼吸道管理,定時、按需吸痰,給予病人翻身叩背每隔2 h 1次。

2.2 液體、水電解質及營養支持管理

心力衰竭是一種復雜的血流動力學疾病,以慢性進行性泵功能衰竭和液體潴留為特征,藥物治療須嚴格控制液體出入量[15]。入院時病人存在心力衰竭,需嚴格控制液體出入量。甘露醇注射液125 m L每隔8 h 1次,控制輸注時間在15~20 min,脫水降低顱內壓,快速靜脈輸注甘露醇溶液時,密切觀察病人心率及血壓情況,輸注完及時觀察病人尿量。入院第1天檢驗結果提示病人腎功能損傷,改用甘油果糖注射液250 mL每隔12 h 1次+20%人血白蛋白50 m L 每日2次的方法控制腦水腫。采用輸液泵嚴密控制靜脈液體入量及速度。12 h、24 h分別總結1次病人液體出入量,以準確保證出入量平衡。每日監測病人的電解質,及時發現電解質異常情況,通過消化道及靜脈通路共同補充,將血鈉控制在正常值以上10 mmol/L,避免血鈉的波動引起腦水腫及脫髓鞘反應。心功能不全病人血鉀水平控制在4.0 mmol/L 以上,可維持較好的自律性、心肌收縮力以及穩定的心輸出量。

急性腦梗死病人機體通常處于應激狀態,營養狀況差,導致病人免疫力下降,胃腸道屏障功能損傷。改善急性腦梗死病人的胃腸道和營養狀況、促進身體恢復具有重要意義[16]。早期腸內營養已普遍用于急性腦梗死。病人發生急性腦梗死后容易引起應激性消化道出血。本例病人于入院時置入胃管,24 h后回抽胃內容物并檢查,結果顯示無消化道出血,給予流質飲食。但病人當時也不能通過消化道給予大量液體輸注,給予病人腸內營養混懸液(能全力)每日2次,通過輸液泵控制速度,首次輸注速度為20~30 mL/h,病人無不適,逐漸增加,胃腸道適應后速度調節至70 m L/h,每日控制總液體量在1500 m L 左右。經營養科會診,根據營養風險及病人病情評估病人每日需要熱量1 200 kcal左右。后期每日復查血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白,血液營養指標明顯改善,均在正常范圍內。

2.3 靜脈血栓的預防及處理

1946年Virchow 提出的血栓形成機制:靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態;偏癱后,運動減少,患肢肌肉松弛,不能有效收縮血管,靜脈血流淤滯;從偏癱側靜脈輸液,容易損傷血管,易形成血栓;腦梗死后,大量使用脫水藥降低顱內壓,使血液濃縮,形成血栓[17]。腦梗死合并偏癱的病人長期臥床,肢體活動減少,又多存在內皮功能受損、血液高凝狀態等因素,易出現癱瘓肢體深靜脈血栓[18]。靜脈血栓栓塞癥是發病率高、危害重、病死率高的疾病。病人GCS評分為8分,意識昏迷,肢體偏癱且長期臥床,伴有心臟基礎疾病,入科后采用脫水藥降顱壓,限制液體入量,昏迷病人液體攝入量減少,活動量減少。采用靜脈血栓栓塞風險評估量表(Padua評分表)評分為4分,提示靜脈血栓栓塞癥(VTE)發生風險為高危。為預防病人血栓形成,抬高病人雙下肢,應用雙下肢彈力襪,給予充氣壓力泵治療每日2次。

每日查凝血功能四項,監測病人凝血功能,病人入院時D-二聚體檢查結果為3.00 mg/L,此后一直上升,入院第8天上升至9.26 mg/L。病人行彩超檢查,檢查部位為雙側髂、股、腘、脛前、脛后靜脈,結果顯示左側脛后靜脈血栓形成但不完全梗阻,左側腓、肌間靜脈血栓形成并完全梗阻,雙側髂、股、腘、脛前及右側脛后靜脈未見明顯異常。病人在當地醫院溶栓治療后發生急性腦梗死溶栓后出血轉化,為避免引起顱內再出血,未采用抗凝藥物治療,僅右下肢體采用彈力襪,充氣壓力泵治療每日2次。

2.4 預防感染加重

高溫增加血-腦屏障的通透性,加重腦損傷。體溫升高可加重梗死部位神經元損傷,是影響卒中后神經細胞損傷程度的重要因素,而且還會影響其他部位的神經元,從而影響神經功能的恢復,使病人的病殘率和病死率升高[19]。老年病人由于身體抵抗力相對較低,而當人體抵抗力下降時,某些致病菌和致病能力較弱的細菌便開始發揮其強大的致病作用,使老年病人腦梗死后易發生墜積性肺炎[20]。墜積性肺炎是腦梗死臥床病人最常見的并發癥,是腦梗死病人致殘率和死亡率高的主要原因之一[9]。因此,預防和控制感染對該例病人尤為重要。病人在入院時已發生了肺部感染,為防止感染進一步加重,檢查相關指標,給予相應的治療和護理:入科后測量病人體溫每隔4 h 1次,檢測C反應蛋白、血常規、痰細菌培養及鑒定、藥物敏感性、涂片等。入院病人體溫37 ℃,后體溫逐漸上升至38 ℃,此后3 d體溫波動于37.0~38.0 ℃。實驗室檢查結果提示:白細胞計數12.74×109/L,C 反應蛋白50.04 mg/L,痰培養結果奈瑟菌(++)、草綠色鏈球菌(++)、革蘭陰性桿菌(++)。遵醫囑給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+0.9%氯化鈉注射液100 mL每隔8 h 1次進行抗感染治療。每日開窗通風2次,保持室溫在22~24 ℃,口腔護理每日2次,給予冷敷,降溫后復測體溫,病人出汗及時擦拭并更換衣服及床單位,保持床單位清潔干燥。工作人員做好手衛生的同時做好病人管道以及呼吸道護理,定期、按需更換貼膜、敷料,每日用消毒毛巾擦拭病人床欄、床旁用物及病人所使用的儀器。經過精心的治療和護理,病人體溫逐漸恢復正常,實驗室檢查結果顯示入院第13天白細胞值為9.3×109/L,CT 結果顯示肺部感染部分吸收。

2.5 聯合康復科制訂漸進式康復方案

腦梗死發生后,病人偏癱側肢體的肌力明顯降低,肌張力發生改變,主動控制能力不斷減弱,平衡功能下降,異常運動模式出現等,對病人日常活動能力產生嚴重影響[21]。急性腦梗死病人度過急性期后,盡早進行針對性的康復鍛煉對病人運動、認知等功能障礙的恢復具有積極作用,持續有效的康復訓練可促進全身血液循環和新陳代謝,增強機體代償能力,從而將急性腦梗死后遺癥降至最低程度[22]。病人入院時處于腦水腫高峰期,康復鍛煉可能會加重腦水腫。入院前期未給予病人康復干預,在病人入院第9天度過腦水腫高峰期后開始給予病人漸進式康復干預。護理人員協助康復科醫生對該病人進行床邊康復干預。入院第9天康復措施為普通針刺、運動療法。入院第12天康復措施改為普通針刺、頭皮針、運動療法。入院第17天康復措施為普通針刺、運動療法、頭皮針、微針針刺、電子生物反饋療法。入院第20天康復措施為普通針刺、運動療法、頭皮針、微針針刺、電子生物反饋療法、穴位貼敷治療。病人在出院時GCS評分為12分,意識清楚,但肢體功能未明顯好轉,左上肢肢體肌力Ⅰ級,左下肢肢體肌力Ⅲ級,右側肢體肌力Ⅳ級。

2.6 出院指導與隨訪

病人出院時病情較平穩,但是肢體功能仍未完全恢復,囑病人需繼續康復鍛煉,肢體功能鍛煉可促進病人肢體功能恢復,提高日常生活能力,從而增強病人對生活的信心。高血壓是我國一種常見的老年性疾病、慢性病,這種疾病病程長、恢復慢,且一旦確診,需改變飲食等生活習慣并長期使用藥物進行治療[23]。病人大面積腦梗死伴有高血壓,需清淡飲食且要保證營養充足。指導病人掌握科學健康的飲食習慣和搭配方法,并告知病人改變原來的不良飲食習慣,不恰當飲食會進一步加重病情。并對病人及家屬加強用藥教育、健康宣教,告知病人及家屬有關高血壓疾病以及用藥方面的知識,提高了病人及家屬對自身疾病以及高血壓藥物相關知識的認知水平,明確了遵醫囑合理及時用藥的必要性。告知病人目前的狀況,不可錯誤用藥,并且能夠在日常生活中堅持正確用藥。告知病人藥物的不良反應,避免引起病人及家屬恐慌。囑病人在家如出現任何不適或異常情況及時來院就診,準確告知病人隨訪時間及方式(科室聯系電話、QQ、郵箱以及病人主治醫生和專家的出診時間、地點),囑病人出院后3個月及時來院復查,檢查頭胸部、血糖以及血脂情況。

3 小結

本例病人心源性腦梗死合并心腎綜合征伴有其他多種基礎疾病,病情發展迅速,通常預后較差。本例病人通過醫護共同探討最終采用無創機械輔助通氣治療,在無創機械輔助通氣的護理中,加強呼吸道管理及鼻面部壓力性損傷護理極為重要。早期營養支持、早期康復干預可改善病人預后,促進病人早日康復。