“補腎活血”針刺療法對輔助生殖技術薄型子宮內膜的臨床觀察*

王 肖

(鄭州大學第一附屬醫院生殖與遺傳?？漆t院,河南 鄭州 450052)

薄型子宮內膜是導致輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)胚胎種植失敗的重要因素。西醫學主要采用阿司匹林、生長激素、枸櫞酸西地那非、粒細胞集落刺激因子等藥物來改善薄型子宮內膜的血流灌注,增加子宮內膜厚度[1-2]。雖然生殖醫學發展迅猛,但薄型子宮內膜仍是ART實施過程中最棘手的問題之一,且與ART的不良妊娠結局密切相關[3]。近年來,針刺已被廣泛運用于ART的多個環節。研究[4-5]表明,針刺可改善患者腎虛血瘀狀態,降低子宮動脈血流阻力,改善子宮內膜容受性,進而提高臨床妊娠率、活產率等。筆者臨證發現薄型子宮內膜患者以腎虛血瘀證多見,給予補腎活血針刺治療療效確切。2017年2月—2019年5月,筆者采用補腎活血針刺療法治療薄型子宮內膜患者62例,總結報道如下。

1 一般資料

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院生殖與遺傳專科醫院行ART助孕的62例薄型子宮內膜患者。年齡23～49歲,平均(31.44±5.01)歲,其中高齡患者(年齡≥35歲)16例;不孕病程1～14年,平均(3.61±2.71)年;卵泡刺激素2.38～22.07 mIU/mL,平均(6.65±3.26)mIU/mL;抗米勒管激素0.01～16.44 ng/mL,平均(4.66±3.72)ng/mL;身體質量指數17.8～29.4 kg/m2,平均(22.68±2.36)kg/m2;移植卵裂期胚胎患者29例,移植卵裂期胚胎數目1～2個,平均(1.83±0.51)個;移植囊胚患者33例,移植囊胚數目1～2個,平均(1.33±0.48)個。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《輔助生殖技術中異常子宮內膜診療的中國專家共識》[6]及《輔助生殖技術中薄型子宮內膜的診斷標準與臨床處理》[7]的標準擬定。①行自然周期方案的凍融胚胎移植患者,卵泡徑線峰值不低于18 mm時內膜厚度不足7 mm;②促排卵周期,注射人絨毛膜促性腺激素日患者內膜厚度不足7 mm;③行激素替代周期方案凍融胚胎移植助孕時,雌激素連用12～18 d時,患者內膜厚度仍不足7 mm。

2.2 中醫辨證標準

參照《中醫婦科學》[8]腎虛血瘀型不孕癥的診斷標準。主癥:婚久不孕。次癥:腰膝酸軟,經行腹痛(刺痛為主),經色紫暗并伴有血塊,頭暈耳鳴,夜尿頻多等。舌脈:舌紫暗,苔薄白,脈沉細或弦澀。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上西醫診斷和中醫辨證標準者;②年齡23～49歲;③至少3個月內未接受過針刺相關治療者;④擬進入ART助孕周期者。

3.2 排除病例標準

①男女任何一方患有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病者;②患有《母嬰保健法》規定的不宜生育的、無法進行胚胎植入前遺傳學診斷的遺傳性疾病者;③合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者;④男女任何一方有吸毒等嚴重不良嗜好;⑤男女任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期;⑥女方子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。

4 治療方法

給予補腎活血針刺治療,取穴:腹部取中極、關元、大赫(雙)、子宮(雙)、歸來(雙),頭部取百會,四肢取血海(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)、合谷(雙)。采用長度分別為1寸(25 mm)、1.5寸(40 mm)、2寸(50 mm),直徑為0.30 mm的華佗牌一次性針灸針(由蘇州醫療用品廠有限公司生產,蘇械注準20162270970),中極、關元、大赫、子宮、歸來,直刺1.5寸左右,根據患者體型和精神狀態調整進針深度,得氣后施補法。百會穴順著督脈方向沿皮平刺,快速直刺入1寸,施平補平瀉法。三陰交,與皮膚呈45°角沿脾經循行方向斜刺,出現觸電感后留針;血海、足三里均直刺1.5寸左右,根據患者體型和精神狀態調整進針深度,得氣后施補法。合谷、太沖穴,直刺0.5～1寸左右,得氣后施瀉法。針刺后留針30 min,1次/周,月經期暫停,胚胎移植前予針刺治療2個月。

5 觀測指標及方法

5.1 子宮內膜厚度

采用飛利浦HD9彩色多普勒超聲治療儀進行陰式超聲檢測子宮內膜厚度。子宮矢狀面/長軸切面,距宮底1 cm范圍內,從一側基底膜垂直跨過宮腔線到另一側基底膜,測量最厚處距離。

5.2 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]及《中醫婦科學》[8]擬定。根據癥狀的無、輕、中、重程度,計 0、1、2、3 分?；颊哂谥委熐?、治療后統一由筆者采集與評估,完成中醫證候積分表。

5.3 臨床妊娠情況

胚胎移植后35 d行腹部B超檢查臨床妊娠情況,包括臨床妊娠率、異位妊娠率、流產率、活產率。

臨床妊娠率=(臨床妊娠患者數/移植周期數)×100%

流產率=(流產周期數/臨床妊娠周期數)×100%

異位妊娠率=(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數)×100%

活產率=(活產分娩周期數/移植周期數)×100%[10]

6 統計學方法

7 結 果

7.1 治療前后子宮內膜厚度對比

治療前患者子宮內膜厚度為(6.04±0.65) mm,治療后為(6.33±0.88) mm,對比有統計學意義(P<0.01)。

7.2 治療前后中醫證候積分對比

治療前患者中醫癥候積分為(12.10±4.65)分,治療后為(10.20±3.95)分,對比有統計學意義(P<0.05)。

7.3 治療后妊娠結局情況

62例行ART助孕的薄型子宮內膜患者經補腎活血針刺療法治療后,臨床妊娠33例,異位妊娠0例,流產9例,活產分娩24例,流產率為27.27%,活產率為38.71%。臨床妊娠情況見表1。

表1 薄型子宮內膜患者治療后臨床妊娠情況

8 討 論

薄型子宮內膜可歸于中醫學 “月經量少”“月經稀發”“不孕癥”“閉經”等范疇。腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖功能的核心。腎為先天之本,藏精而主生殖,腎精化血,滿溢血海而天癸至。腎精有濡養胞宮的作用,精滿則胞宮易于容物。腎中精氣充盈到一定程度時產生天癸,天癸具有促進人體生長發育和維持生殖機能的作用。正常妊娠離不開腎氣充盛、腎精充足及腎的陰平陽秘。女子以腎為本,以血為用,精血互生,如腎精不足會引起精血虧虛影響胞宮攝胎、納胎。流產金刃直接損傷胞宮、胞脈,致創面發生輕度或重度粘連;或殘留妊娠穢物,瘀血留滯胞宮,胞脈阻滯引起不孕;或產后臟腑氣血虛弱,胞宮不能運血行血,致血液滯礙胞宮胞脈,造成胞宮損傷;或胞宮受損,累及腎及沖任二脈,血脈不暢,瘀阻沖任,致氣血運行受阻,沖任不得相滋,兩精不得相合,血海不足引起種子艱難;或是婦人經期產后,余血未凈,房事不節,外邪趁虛侵入胞宮,胞宮瘀毒停滯,不能濡養胞宮;或外感、內傷致瘀血內停,胞宮、胞脈受阻,終致不能攝精成孕[11-12]?？梢姳⌒妥訉m內膜病機為腎虛血瘀,本為腎虛沖任失調,標為氣血瘀滯,治宜補腎活血。腎氣充足,氣血旺盛則胞宮易于容物。

針刺療法是中醫瑰寶。本研究取腹部五穴,以腎、脾、胃經及任脈為主[13],可補腎益精,調和氣血,使沖任氣血調暢,進而改善子宮內膜血流,促胚著床。大赫是氣血盛大顯赫之穴,又是沖脈和腎經的交會穴,可益腎培元,暖宮助孕;中極、關元穴對應胞宮,兩穴均屬任脈,配伍能夠發揮補益精血、調理沖任的功用,滋養胞脈與胞宮;歸來穴屬足陽明胃經,陽明經為多氣多血之經,且脾胃為氣血生化之源,針刺該穴可達到改善子宮內膜血流的目的;子宮穴為經外奇穴,針刺之可直達病所,調理胞宮氣血;血海為脾經所生之血聚集之處,足三里屬足陽明胃經的合穴,是調補氣血的重要穴位,二者配伍可氣血雙補,以濡養子宮;三陰交為足太陰脾經穴,也是肝、脾、腎三經交會穴,而肝、脾、腎對調經種子至關重要,可補腎健脾,疏肝養血,針刺之可加速子宮平滑肌收縮,使子宮內膜血流量增多;太沖、合谷配伍,一氣一血、一陰一陽、一升一降,俗稱“開四關”,可調氣血,通經絡;百會穴屬督脈穴,為人體最高的穴位,也是諸陽氣之會,“百會通天氣,一穴通全身”,可開竅醒腦調神[14]。全方合用,共奏補腎活血、益氣養血、調理沖任之效?，F代醫學研究[15-16]認為,針灸刺激可調節下丘腦-垂體-卵巢軸,改善子宮內膜血流,促進胚胎著床。

目前,薄型子宮內膜是生殖醫學界難題。針刺副作用小,能整體調理腎-天癸-沖任-胞宮軸,在臨床輔治ART中越來越受到重視。本研究采用補腎活血針刺療法治療薄型子宮內膜具有一定的創新性。結果顯示,補腎活血針刺療法可改善ART薄型子宮內膜患者的腎虛血瘀癥狀、提高臨床妊娠率,為此類患者提供了新的治療思路。但治療后患者流產率較高,活產率偏低,可能與患者內膜薄,胚胎種植的土壤貧瘠,影響胎盤血供等有關?？傮w而言,本研究具有一定的臨床指導意義,未來將開展針刺在ART中大樣本隨機雙盲對照試驗,提高針刺輔治ART的科學意義和臨床價值。