補氣活絡化痰方聯合鹽酸維拉帕米片治療不穩定型心絞痛氣虛痰瘀證的研究

文鴻旭,張 理,張軍鵬,鄭 軼

(鄭州市中醫院心內科,河南 鄭州 450046)

不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)是急性冠脈綜合征常見類型,多由冠狀動脈狹窄造成心肌供血供氧減少所致,發病時胸部可出現持續性的壓榨樣疼痛,進而出現心慌、氣促、呼吸困難等繼發癥狀,嚴重影響患者的正常生活[1]。臨床常根據UAP患者病史和具體癥狀針對性給予抗血小板、降糖調脂等西醫治療[2],其中鹽酸維拉帕米片是治療UAP的常用藥。該藥可通過拮抗細胞膜上鈣離子內流促使狹窄的冠狀動脈血管擴張,緩解心肌細胞缺氧所致的胸痛、心慌等癥狀[3-4],但藥物副作用、給藥劑量變化等原因致使單用鹽酸維拉帕米片治療UAP遠期效果不佳。研究發現,中西醫符合治療UAP效果優于單純西藥治療[5-6]。UAP屬中醫學“胸痹”“卒心痛”范疇,多由氣虛痰瘀致經絡壅塞、心氣虧虛引起[7]。故治療重在祛瘀通脈、行氣止痛,而補氣活絡化痰方具有活血化瘀、益氣除痰之效。2021年1月—2023年1月,筆者采用補氣活絡化痰方聯合鹽酸維拉帕米片治療UAP氣虛痰瘀證42例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市中醫院收治的84例UAP氣虛痰瘀證患者,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組42例,男27例,女15例;年齡42～68歲,平均(55.37±4.26)歲;病程1～13 d,平均(7.42±2.35)d;Braunwald分級為Ⅰ級者26例,Ⅱ級16例;紐約心功能分級(New York heart association,NYHA)為Ⅱ級者24例,Ⅲ級18例;有既往吸煙史者26例,無16例;有既往飲酒史者28例,無14例;合并原發性高血壓者17例,高脂血癥21例,糖尿病16例。對照組42例,男25例,女17例;年齡43～67歲,平均(55.42±4.18)歲;病程2～14 d,平均(7.46±2.41)d;Braunwald分級為Ⅰ級者28例,Ⅱ級14例; NYHA分級為Ⅱ級者26例,Ⅲ級16例;有既往吸煙史者25例,無17例;有既往飲酒史者29例,無13例;合并原發性高血壓者15例,高脂血癥23例,糖尿病17例。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經鄭州市中醫院醫學倫理委員會批準通過(審批號V2022050301)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《內科學》[8]中UAP相關內容。胸骨后出現明顯疼痛,可波及心前區或左肩、左臂;心電圖提示ST段壓低>0.1 mV或T波倒置>0.2 mV;心肌標志物無異常增高。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中胸痹、卒心痛診斷標準,且辨證屬氣虛痰瘀證。主癥:①胸悶;②胸痛。次癥:①神疲乏力;②形體肥胖;③面色晦暗;④氣短。舌脈:苔濁膩或黃膩,舌淡胖或有齒印、瘀點、瘀斑,脈弦滑或細弱。兼具主癥2項、次癥3項以上且舌脈符合即可診斷。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②Braunwald分級為Ⅰ～Ⅱ級;③對本研究知情,并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①存在本研究藥物禁忌證者;②合并其他嚴重心血管疾病者;③合并嚴重肝腎功能障礙者;④惡性腫瘤者;⑤依從性差者;⑥正在參與其他研究者。

4 治療方法

對照組給予鹽酸維拉帕米片(由江蘇悅興藥業有限公司生產,產品批號 20201226,40 mg/片),80～120 mg/次,3次/d,口服。于給藥8 h后根據療效及安全性逐漸上調藥物劑量,最大劑量不超過480 mg/d。治療組在對照組治療基礎上給予補氣活絡化痰方治療,藥方組成:乳香10 g,黨參15 g,白術15 g,竹茹12 g,川芎10 g,陳皮12 g,丹參30 g,黃芪20 g,柴胡12 g,紅花10 g,桃仁10 g,沒藥10 g,茯苓30 g,川楝子10 g,瓜蔞15 g,薤白10 g,半夏10 g,延胡索12 g。由鄭州市中醫院配藥室統一煎制,1劑/d,200 mL/袋,200 mL/次,早晚飯后溫服。

兩組均連續治療4周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 心功能

治療前后采用Echo-Pro心臟超聲(深圳市展業達鴻科技有限公司)評定左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心臟指數(cardiac index,CI)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV)。

5.2 血脂水平

治療前后抽取空腹外周靜脈血2 mL,采用lp-m3-11血脂分析儀(上海聚慕醫療器械有限公司)測定總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平。

5.3 血液流變學

治療前后抽取空腹外周靜脈血約2 mL,采用MEN-C100全自動血液流變分析儀(上海涵飛醫療器械有限公司)測定血漿黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、全血低切黏度。

5.4 炎癥因子

治療前后采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素(interleukin ,IL)-10、IL-6,IL-10試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司,IL-6試劑盒購自杭州聯科美訊生物醫藥技術有限公司。采用膠體金法測定C反應蛋白(C-reactive protein,CRP),試劑盒購自天津中新科炬生物制藥股份有限公司。

5.5 生活質量

采用中國心血管病人生活質量評定問卷(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[10]評定患者生活質量。該問卷共24條目,總分0～154分。分值越高表示生活質量越高。

5.6 藥物不良反應

記錄兩組治療期間便秘、眩暈、頭痛、惡心、低血壓發生情況,并統計不良反應發生率。

6 療效判定標準

參照《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[11]。治愈:癥狀消失,運動試驗轉陰或心電圖恢復正常。好轉:疼痛癥狀明顯緩解,發作次數顯著減少。無效:癥狀無緩解,發作次數增多或未見明顯減少。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.42,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組UAP氣虛痰瘀證患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后LVESD、LVEF、CI、LVESV對比

治療后,兩組LVEF、CI水平較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01);LVESD、LVESV水平較治療前下降,且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后LVESD、LVEF、CI、LVESV對比

8.3 兩組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C對比

治療后,兩組TC、TG、LDL-C水平較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);HDL-C水平較治療前升高,且治療組高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C對比

8.4 兩組治療前后血液流變學對比

治療后,兩組血漿黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、全血低切黏度較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后血液流變學對比

8.5 兩組治療前后IL-10、IL-6、CRP對比

治療后,兩組血清IL-6、CRP水平較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);兩組血清IL-10水平較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后IL-10、IL-6、CRP對比

8.6 兩組治療前后生活質量對比

治療后,兩組CQQC評分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 兩組UAP氣虛痰瘀證治療前后CQQC評分對比 分,

8.7 兩組治療后不良反應對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.16,P>0.05,差異無統計學意義。見表7。

表7 兩組UAP氣虛痰瘀證治療后不良反應對比 例

9 討 論

冠狀動脈內壁粥樣硬化易損斑塊破裂或糜爛使血小板大量聚集形成血栓,導致冠狀動脈功能性狹窄和平滑肌痙攣是UAP反復發作的重要機制[12-13]。鹽酸維拉帕米片可通過與細胞膜上鈣離子通道結合位點結合來阻礙L型鈣離子進入冠狀動脈平滑肌細胞和心肌細胞內部,不僅可改善冠狀動脈平滑肌的收縮功能使血管收縮張力恢復,緩解冠狀動脈痙攣,增加冠狀動脈血流量,減少心絞痛發作頻次;還可減緩心肌細胞除極速度,減少心室壁搏動力,從而改善心肌血氧供應,緩解胸痛、呼吸困難等不適癥狀[14]。但長期服用鹽酸維拉帕米片易產生耐藥性,致使長期治療效果欠佳。

中醫學認為UAP多由胸陽不足、氣血虧虛致痰濁、瘀血等病邪趁虛而入,痰瘀互結,形成斑塊,內聚于心,痹遏胸陽,致使心脈失養而發病[15-16]。UAP氣虛痰瘀證病機為痰瘀互結,血澀不暢,阻滯心脈,故治療強調益氣活血為主,化痰理氣為輔。

補氣活絡化痰方中黃芪性溫和,補氣攝血,扶正祛邪,益衛固表;黨參性平、味甘,補氣養血,健脾生津;白術性溫燥、味甘苦,補脾,益氣,燥濕,脾健則水濕除,繼而痰飲可消;茯苓利水滲濕,寧心安神,可有效避免水濕停聚而化生痰飲;丹參活血祛瘀,涼血消癰,常用于治療心血瘀阻;川芎活血行氣,祛風止痛,對胸痹心痛、胸脅刺痛等病證具有良好作用;紅花、桃仁行氣止痛,活血祛瘀;乳香、沒藥味辛苦,辛能發散,苦能破瘀,其進入血分、氣分可宣臟腑氣血,疏通經絡;瓜蔞清熱化痰,清熱消癰,對痰氣交阻、胸陽不振所致胸痹疼痛具有緩解作用;薤白性溫、味辛,溫經通絡,可有效緩解心血瘀阻、寒凝心脈所致的心前區突發疼痛、刺痛或者壓榨感;半夏燥濕化痰,消痞散結;陳皮辛散溫通,燥濕化痰,行氣健脾,可有效緩解脾虛氣滯所致的胸脘痞悶;竹茹味甘、性微寒,入肺經,清熱化痰,除煩,止嘔;柴胡、川楝子、延胡索活血理氣,疏肝解郁[17]。全方共奏補氣活血化瘀、化痰理氣、益氣溫陽之效。

血液黏稠度異常升高可使冠狀動脈血液循環阻力進行性增大,心肌血流量減少,進而影響心肌收縮功能,使LVEF、LVESD、CI、LVESV等心功能指標異常[18-19]。本研究結果顯示,治療組LVEF、LVESD、CI等心功能指標和血漿黏度、紅細胞壓積等血液流變學指標均較對照組顯著改善,提示補氣活絡化痰方聯合鹽酸維拉帕米片有助于改善UAP患者血液流變學,提升心功能。補氣活絡化痰方中紅花可通過α-腎上腺素受體來發揮良好擴張冠脈、改善心肌血液循環功效[20];茯苓富含茯苓多糖、茯苓酸等活性成分,可有效擴張狹窄或閉塞血管[21];黃芪富含皂苷,可通過增強心肌收縮、擴張血管、提高心肌缺氧耐受力等機制來改善心肌血液循環[22];川芎可通過阻礙血小板激活因子釋放等機制來有效拮抗血小板異常聚集,降低血液黏度等[23]。

TC、TG升高易形成易損斑塊,易損斑塊可隨著血管壁的正性重構而逐漸破裂、糜爛,誘發血管痙攣和血管堵塞,是UAP反復發生的重要原因[24]。本研究結果顯示,相較于對照組,治療組TC、TG、LDL-C水平較治療前下降、HDL-C上升,提示該療法可通過降低血脂水平來提高UAP治療效果。補氣活絡化痰方中黨參中活性成分黨參總皂苷具有良好降脂功效[25];川芎中富含川芎嗪,可促進脂肪代謝[23];薤白中的有效成分甾體皂苷和腺苷,可有效拮抗動脈脂質斑塊形成[26]。

血清IL-6、CRP、IL-10不僅可通過破壞冠狀動脈血管斑塊穩定性、誘導血小板異常聚集等機制來誘導穩定斑塊向易損斑塊轉變,還可通過抑制膠原生成來誘導斑塊上方纖維帽變薄而加速斑塊脫落[27-28]。本研究結果顯示,相較于對照組,治療組血清IL-6、CRP、IL-10改善更為明顯,提示該療法可降低炎癥水平。補氣活絡化痰方中黃芪可通過增強巨噬細胞吞噬、促進淋巴細胞增殖等機制發揮良好抗炎作[22];黨參中富含黃酮類化合物、氨基酸等,可增強機體免疫功能[25];白術可通過調節免疫系統、拮抗炎癥因子生成等發揮抗炎功效[29]。因此,將補氣活絡化痰方與鹽酸維拉帕米片聯合應用可發揮協同共助作用,進而有效改善UAP氣虛痰瘀證患者炎癥水平。

兩組治療期間藥物不良反應發生率相近,提示該療法不會增加藥物不良反應,具有一定安全性。

綜上所述,補氣活絡化痰方聯合鹽酸維拉帕米片治療UAP氣虛痰瘀證可在不增加藥物不良反應基礎上調控血脂,降低炎癥反應,改善血液流變學,改善心功能,降低心絞痛發作次數,提高患者生活質量。