健脾益腎消潰方治療潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證的研究*

常為偉,劉曉博,潘 慧,陳淑君,張雙喜

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

潰瘍性結腸炎是臨床常見病、高發病,以腸黏膜和黏膜下層慢性彌漫性炎癥為主要特征,病程長,易復發,難以徹底治愈[1]。流行病學調查發現,潰瘍性結腸炎在歐美地區發病率較高,患病率約為0.3%[2]。隨著飲食和生活習慣的改變,我國潰瘍性結腸炎發病率呈逐年上升趨勢[3]。該病的致病因素包括遺傳、免疫及環境等因素,其中免疫因素在潰瘍性結腸炎的病情進展中具有重要作用。腸道炎癥開始時炎癥因子作用于腸道黏膜而誘發腸道潰瘍,引發各種癥狀[4],且長期的炎癥反應是誘發結腸癌的危險因素之一。研究表明,病程超過30年的潰瘍性結腸炎癌變概率高達18%[5],故及時有效治療潰瘍結腸炎是必要的。目前,西醫主要以調節免疫平衡和抗炎治療該病,藥物包括氨基水楊酸類、糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑等,但副作用多,遠期療效不佳,停藥易復發[6]。近年來,中醫藥治療該病具有較好療效,具有藥效溫和、作用持久、不易復發的優勢[7]。中醫學根據不同的臨床表現將該病分為多種證型,其中脾腎陽虛證臨床較為常見。脾失運化,水濕邪氣聚集,久則損傷脾腎之陽;濕性黏滯、趨下導致該病纏綿難愈,反復發作;濕邪久居則內生濕熱,熱盛肉腐,引發膿血便和里急后重等癥狀。故潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證是以脾腎陽虛為表現的虛實夾雜證。健脾益腎消潰方是筆者治療潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證的常用方,2020年6月—2023年6月,筆者觀察該方治療潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證的療效及對白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平和炎癥性腸病問卷(inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ)評分的影響,現總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科收治的潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者64例,采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組32例,男15例,女17例;年齡24～61歲,平均(44.22±10.76)歲;病程1～7年,平均(3.34±1.15)年。對照組32例,男13例,女19例;年齡23～64歲,平均(43.50±10.82)歲;病程1～6年,平均(3.38±1.24)年。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核通過(審批號2023HL-067-01)。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[8]中相關內容。臨床表現:腹瀉,腹痛,黏液便,膿血便,里急后重感,或伴有其他全身癥狀。

2.2 中醫辨證標準

參照《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識(2010·蘇州)》[9]中相關內容,辨證屬脾腎陽虛證。主癥:久痢不愈,腹部冷痛,喜溫喜按,腰膝酸軟,形寒肢冷。次癥:腹脹腸鳴,少氣懶言。舌脈:舌淡胖邊有齒痕,苔白,脈細弱。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者;②年齡18～65歲者;③病情處于穩定期者;④簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①對本研究藥物過敏者;②嚴重的心腦血管及肝腎疾病者;③妊娠及哺乳期婦女;④患有重癥及爆發性潰瘍性結腸炎者;⑤治療過程中出現不良事件者。

4 治療方法

對照組給予美沙拉秦緩釋顆粒(由上海愛的發制藥有限公司生產,批號 211023,0.5 g/袋),0.5 g/次,3次/d,口服。治療組給予健脾益腎消潰方治療。藥物組成:山藥30 g,淫羊藿30 g,薏苡仁30 g,炒白芍15 g,黨參15 g,陳皮12 g,茯苓15 g,白及10 g,地榆炭15 g,五味子6 g,吳茱萸6 g,甘草片15 g。1劑/d,水煎至400 mL,200 mL/次,早晚2次溫服。

兩組均治療4周判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 臨床癥狀評分

根據腹瀉、腹痛、黏液便、膿血便、里急后重癥狀按無、輕、中、重程度分別計0、1、2、3分。分值越低表明癥狀越輕。

5.2 中醫證候積分

參照《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識(2010·蘇州)》[9],將腹部冷痛、腰膝酸軟、形寒肢冷、腹脹腸鳴、少氣懶言、舌苔脈象按照癥狀的無、輕、中、重程度分別計0、1、2、3分。分值越低表明癥狀越輕。

5.3IL-6、IL-10、TNF-α

治療前后抽取晨起空腹靜脈血5 mL,采用酶聯免疫吸附測定檢測IL-6、IL-10、TNF-α水平。

5.4 IBDQ評分

從胃腸癥狀、全身癥狀、情感和社會能力4個方面進行評分,32個問題中每個問題分為7個等級。評分越高表示生活質量越好。

6 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[10]。治愈:臨床癥狀和中醫證候較治療前明顯緩解,癥狀評分和中醫證候積分降低≥85%。有效:臨床癥狀和中醫證候較治療前明顯改善,癥狀評分和中醫證候積分≥60%～<85%。好轉:臨床癥狀和中醫證候較治療前改善,癥狀評分和中醫證候積分≥30%。無效:臨床癥狀和中醫證候較治療前無改善或改善不明顯,癥狀評分和中醫證候積分<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=2.09,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后臨床癥狀評分對比

治療后,兩組臨床癥狀評分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者治療前后臨床癥狀評分對比 分,

8.3 兩組治療前后中醫證候積分對比

治療后,兩組中醫證候積分較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者治療前后中醫證候積分對比 分,

8.4 兩組治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平對比

治療后,兩組IL-6和TNF-α較治療前下降(P<0.01),且治療組低于對照組(P<0.01);IL-10均較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者治療前后IL-6、IL-10和TNF-α水平對比

8.5 兩組治療前后IBDQ評分對比

治療后,兩組IBDQ評分較治療前升高(P<0.01),且治療組高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者治療前后IBDQ評分對比 分,

9 討 論

潰瘍性結腸炎是一種病因不明的非特異性炎癥性腸病,主要以結腸及直腸的上皮完整性被破壞、淺表黏膜層形成潰瘍為特征,主要臨床表現為腹瀉、腹痛及里急后重。目前臨床認為潰瘍性結腸炎的發病與免疫調節失衡、黏膜屏障功能失衡、腸道微生物及內環境被破壞、遺傳和感染等因素相關。多種中藥配伍治療該病具有作用溫和、遠期療效較好且不易復發的優勢,具有較好的應用前景[11]。

免疫系統對于預防細菌、病毒等入侵具有重要作用。除T細胞、B細胞外,多種炎癥因子也參與免疫平衡的調節,并維持一種動態平衡。若平衡被打破則會引發一系列的炎癥反應,破壞黏膜內環境的平衡,誘發各種癥狀[12]。在潰瘍性結腸炎的病程中,腸黏膜主要表現為反復發作的炎癥浸潤和黏膜損傷,故炎癥因子在該過程中與病情進展密切相關。IL-6是由Th17細胞分泌的一種促炎因子,其水平升高可引起結腸細胞炎性浸潤和腸壁組織的破壞;IL-10是由Treg細胞分泌的一種抗炎因子,具有抑制炎癥反應、促進免疫細胞的活化和增殖的作用[13]。TNF-α屬于促炎因子,在炎癥過程中可誘導炎癥因子的產生,加重炎癥反應[14]。因此,炎癥因子的水平是評估潰瘍性結腸炎病情進展的主要指標之一。

潰瘍性結腸炎屬中醫學“痢疾”“泄瀉”“腸澼”范疇[15]。早在《黃帝內經》中就有便血、下膿血等病名的描述[16];《難經》將腸澼歸為泄下范疇;張仲景《金匱要略》將泄瀉、痢疾等稱為下利。潰瘍性結腸炎病位在脾胃,《景岳全書》曰:“泄瀉之本無不由于脾胃。”脾胃功能的失常是該病的發病之本,同時脾胃的正常運行也受外感六淫、飲食不節、情致等多種因素影響。脾胃失于健運則升清降濁、運化水濕功能失常,濕熱邪氣聚于大腸,熱盛肉腐,損傷腸絡;脾土失養則命門火衰,脾腎失司,濕濁內生,損傷腸腑功能。故潰瘍性結腸炎是以脾胃功能失常為主,同時伴隨肝腎等臟腑功能異常。潰瘍性結腸炎病程久,機體正氣虧損,濕邪留戀,使得脾腎陽氣虧損,形成脾腎陽虛證。機體陽氣虧虛,濕邪寒化,寒濕內蘊,壅塞腸腑,引起氣機不暢、氣滯血瘀,氣血與寒濕邪氣相互搏結,化為膿血,形成寒濕痢。脾主運化,運化水液。脾陽虧損則水液運化失司,水濕邪氣停聚于下焦,損傷腸絡;脾的運化依賴腎陽的溫煦才能發揮正常作用,脾陽虧虛則影響腎陽,導致機體虛寒,久痢泄下。腎主一身之陽,腎陽虛衰則脾失健運,升清降濁功能失調,進一步引起大便質地偏稀、便下膿血等癥狀。病邪聚于腸腑,損傷腸道脈絡,引發腸道損傷,引起腹脹、腹痛及里急后重等癥狀。

健脾益腎消潰方中山藥健脾利濕,淫羊藿補脾腎之陽,薏苡仁健脾滲濕,共為君藥,健脾升陽化濕,使水濕邪氣得以排出體外。炒白芍祛濕止痢,黨參健脾補氣,陳皮理氣燥濕,茯苓健脾利水滲濕,共為臣藥。佐以白及收澀止血,地榆炭止血收斂,五味子澀腸止瀉,吳茱萸散寒止痛和升陽止瀉。甘草片為使,調和諸藥。研究發現,山藥含有皂苷類、多糖和多種酚類,具有抗炎和免疫調節作用;山藥總苷可降低炎癥因子表達,抑制炎癥細胞因子而發揮抗炎作用[17]。淫羊藿含有黃酮類、多糖和生物堿等成分,具有免疫調節的作用,其中多糖是一種免疫刺激劑,可促進骨髓干細胞造血,提升血紅蛋白與T淋巴細胞的比例,進而發揮免疫調節的作用[18]。薏苡仁含有脂類、多糖和生物堿等成分,具有免疫調節、調節腸道菌群和抗炎等作用[19];薏苡仁中的抗性淀粉可促進小鼠腸道中有益菌的增殖,并抑制致病菌的增長,從而維持腸道內環境的平衡[20];薏苡仁還可降低血管通透性,減少炎性滲出,減少炎癥因子的分泌[21]。炒白芍含有芍藥苷、芍藥內酯苷等成分,具有免疫調節、抗炎等作用;白芍總苷對于IL和TNF等具有調控作用,可調節T淋巴細胞介導的細胞免疫和B淋巴細胞介導的體液免疫[22];白芍總苷還可介導多個信號通路,減輕炎癥反應[23]。黨參含有黃酮類、皂苷類等成分,具有免疫調節和抗炎等作用[24];其中多糖成分可提高機體免疫力,發揮扶正固本的作用[25]。陳皮含有黃酮、生物堿和微量元素等成分,具有抑菌抗炎和抗氧化等作用,其中陳皮素和橙皮苷等成分可抑制促炎因子而發揮抗炎的作用[26]。茯苓含有多糖、三萜類等成分,具有調節胃腸道免疫力和腸道菌群平衡的作用;茯苓多糖可以調節免疫球蛋白G和IL-2、IL-6等炎癥因子水平,發揮免疫調節和抗炎作用[27]。白及含有多種糖類、聯芐類及三萜類等成分,具有免疫調節、抗炎及抗潰瘍等作用,可抑制血管緊張素誘導的活性氧的產生,同時抑制TNF和IL-6的活化從而發揮抗炎作用[28]。地榆炭含有黃酮類、三萜類和鞣質類化合物,具有抗菌、免疫調節和抑制炎癥介質的作用;地榆可促進大鼠細胞免疫功能,提高大鼠體內單核巨噬細胞的吞噬能力,增強其特異性免疫功能[29]。五味子含有的木質素、多糖等成分具有抗炎和免疫調節等作用,其中多糖成分可改善機體免疫球蛋白和細胞因子水平,增強機體免疫功能,有效防止患者免疫力受損[30]。吳茱萸含有生物堿、萜類和黃酮類等成分,具有鎮痛、抗炎等作用;所含生物堿可緩解潰瘍性結腸炎的腹痛癥狀,并具有抗炎成分,可顯著降低小鼠體內炎癥因子;所含吳茱萸堿、吳茱萸次堿、去氫吳茱萸堿等成分可通過調節腸道菌群平衡來改變腸上皮基因的表達和腸黏膜屏障功能,緩解腸易激綜合征[31]。甘草片含有三萜皂苷類、黃酮類和多糖類等成分,具有抗炎、抗氧化、抗病毒和免疫調節等作用;其中甘草多糖可通過增加T淋巴細胞的增殖、細胞因子的表達及分泌提高機體免疫力[32]。全方具有益氣健脾、溫陽補腎的作用。方中各個藥物相互配伍,溫陽健脾與收斂固澀并用,補脾腎陽氣的同時兼以利水滲濕,止血止痢,可有效改善潰瘍性結腸炎脾腎陽虛證患者的臨床癥狀。