肺結核患者合并感染非發酵菌的檢出情況及藥敏結果分析

孫海瓊，彭利君，蔡龍，方婷婷，戴玲珊，魏慧

杭州市紅十字會醫院 臨床醫學檢驗實驗中心，浙江 杭州 310003

非發酵革蘭氏陰性桿菌（簡稱非發酵菌） 廣泛存在于環境中，已成為重要的條件致病菌，特別是在免疫功能低下的宿主中[1]。由于其出色的適應性和多樣化的先天和后天耐藥機制，非發酵菌常對多種類型抗生素耐藥，治療時選擇藥物比較困難，對全球公共衛生構成了嚴重威脅[2-3]。肺結核患者因為相關的結構性肺損傷，長期使用抗結核藥物，部分患者需要激素治療，免疫功能低下，容易發生非發酵菌的獲得性感染[4-5]。肺結核患者合并感染非發酵菌后容易導致病情加重，需及時開展有效、合理的抗感染治療，提高肺結核患者的生存率[6]。而藥敏結果具有延后性，有效的抗感染治療越早越有利于患者恢復[5]。因此有必要對肺結核患者合并感染非發酵菌的檢出情況及藥敏結果進行統計分析，期望在獲得藥敏結果之前為臨床經驗性用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018年1月至2022年12月杭州市紅十字會醫院結核科收治的肺結核合并感染非發酵菌的住院患者394例為研究對象，男267例，女127例，年齡14～96歲，中位年齡66（57，75）歲。394例肺結核合并感染非發酵菌的住院患者共分離出401株非發酵菌。401株非發酵菌的臨床標本來源于呼吸道標本392株（占97.8%），尿液標本4株，腹水標本1株，胸水標本1株，血液標本1株，分泌物標本1株，大便標本1株。納入標準：①肺結核患者診斷參照 《WS288-2017肺結核診斷標準》執行[7]；②合并非發酵菌感染。排除標準：分析中剔除同一患者相同部位分離出的重復菌株，僅納入患者首次分離出的菌株。

1.2 方法

細菌鑒定與藥敏試驗：采用VITEK MS質譜鑒定儀及VITEK2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析。結果判定依據臨床實驗室標準化協會標準。耐藥率的計算方法為耐藥菌株數/總菌株數×100%。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統計學處理方法

采用SPSS25.0軟件進行統計分析。計數資料以例或百分數表示，計量資料以M（P25，P75）表示。

2 結果

2.1 非發酵菌檢出情況

2018年至2022年結核科非發酵菌檢出率為28%～34%，結核科非發酵菌/全院非發酵菌分別為6.9%、6.4%、8.2%、11.0%、11.8%，比例逐年增長，見表1。

2.2 非發酵菌的構成比

394例肺結核合并感染非發酵菌的患者共分離出401株非發酵菌，分別為銅綠假單胞菌（226株，56.4%）、鮑曼不動桿菌（113株，28.2%）、嗜麥芽窄食單胞菌（49株，12.2%）和洋蔥伯克霍爾德菌（13株，3.2%），以銅綠假單胞菌最多見。

2.3 非發酵菌耐藥率分析

銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為14.6%和12.7%，對頭孢他啶、粘菌素、阿米卡星、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率≤10%，對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、環丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率≤16%，對替卡西林/克拉維酸的耐藥率20.6%；鮑曼不動桿菌中對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為51.3%和60.0%，對粘菌素和替加環素的耐藥率為0%，對其他測試藥的耐藥率均近40%或以上；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素和替卡西林/克拉維酸的耐藥率＜10%，但對左旋氧氟沙星的耐藥率22.5%。洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、頭孢他啶、米諾環素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率范圍為0～15.4%，但對左旋氧氟沙星的耐藥率69.2%。見表2。

表2 肺結核合并非發酵菌感染患者的耐藥率（%）

3 討論

肺結核患者由于結核分枝桿菌的長期入侵，肺功能和組織結構發生病理改變，長期使用抗結核藥物，機體免疫功能下降容易誘發非發酵菌等感 染[8-9]。非發酵菌引起的醫院感染不斷增多，而且對多類抗生素耐藥，是醫院實踐中嚴重感染日益增加的原因，主要影響因疾病或內科和外科治療而免疫受損的患者，并且這類群體在不斷增加。許多菌種因其對多種抗生素的耐藥性和可能獲得進一步耐藥性的特性而聞名。耐藥性的獲得也可能促進它們在醫院中的增殖，導致重大的抗生素治療和感染控制挑戰[10-11]。

本研究中2018至2022年肺結核患者非發酵菌的檢出率約占30%，相比金妙玲等[9]研究中的17%增長明顯，結核科非發酵菌/全院非發酵菌的比例依次為6.9%、6.4%、8.2%、11.0%、11.8%，比例逐年增長，應當對這類細菌引起高度重視。

本研究中肺結核患者合并感染非發酵菌分離率占前三位的銅綠假單胞菌（56.4%）、鮑曼不動桿菌（28.2%）、嗜麥芽窄食單胞菌（12.2%），分離率和劉聰穎[12]研究中的分離率基本一致。

本研究中肺結核患者合并感染的非發酵菌五年內的分離菌的排名及耐藥率和2021年CHINET中國細菌耐藥監測[13]中的結果大多數一致，但左旋氧氟沙星的耐藥率均高于CHINET中國細菌耐藥監測結果，銅綠假單胞菌（13.2%vs.14.6%）和鮑曼不動桿菌（56.0%vs.62.9%）左旋氧氟沙星耐藥率差異無統計學意義。而在嗜麥芽窄食單胞菌（9.4%vs.22.5%）和洋蔥伯克霍爾德菌（26.1%vs.69.2%）中差異有統計學意義。猜測原因可能是因為左旋氧氟沙星是二線抗結核藥物，部分患者在抗結核過程中使用了氟喹諾酮類藥物[14-16]。氟喹諾酮類藥物暴露與左旋氧氟沙星獲得性耐藥相關性的實驗研究提供了臨床數據支持[17-18]，導致肺結核患者合并感染非發酵菌的左旋氧氟沙星耐藥率高于CHINET中國細菌耐藥監測結果。在臨床經驗性治療肺結核患者合并嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌感染中不建議首選左旋氧氟沙星，可在實驗室藥敏結果報告后，結合藥敏結果合理選擇。

本研究結果表明，銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物耐藥率較低，對美羅培南和亞胺培南的耐藥率＜20%，對氨基糖苷類抗生素的耐藥率在較低水平。2022年我國相關領域的權威專家完成了《中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（2022年 版）》[19]，推薦非重癥使用β-內酰胺類或氟喹諾酮類，重癥聯合β-內酰胺類+氟喹諾酮類/氨基糖苷類作為其臨床經驗性用藥的選擇。鮑曼不動桿菌只對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素、妥布霉素、阿米卡星、替加環素和粘菌素等抗菌藥物耐藥率＜50%，對多數抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物[4]。為減緩我國鮑曼不動桿菌感染及其耐藥性的快速增長，2012年我國相關領域的權威專家完成了《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共 識》[20]，推薦以新一代四環素類抗生素-替加環素為基礎的聯合用藥，以治療鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染。嗜麥芽窄食假單胞菌對復方新諾明、米諾環素耐藥率＜20%，2013年我國相關領域的權威專家完成了《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識》[21]，推薦使用復方新諾明、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑合劑、氟喹諾酮類、四環素類、替加環素和黏菌素作為其臨床經驗性用藥的選擇。洋蔥伯克霍爾德菌目前沒有感染診治和防控專家共識，本研究中其對復方新諾明、頭孢他啶、美羅培南和米諾環素的耐藥率＜20%，可作為其臨床經驗性用藥的選擇。不推薦替卡西林/克拉維酸用于治療嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌引起的感染[22]。

本研究的不足，因本研究是回顧性研究，患者都已出院且無法追蹤，所以無法確認標本是入院多久送檢，病原菌是社區獲得，還是醫院獲得；嗜麥芽窄食假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌病例數較少，結果可能存在一定偏差，后期繼續加長時間線加大樣本量進行研究，減少結果偏差。

綜上所述，肺結核患者合并非發酵菌感染的檢出率為30%左右，結核科非發酵菌/全院非發酵菌比例逐年增長，應當對這類細菌引起高度重視，肺結核患者合并感染非發酵菌的左旋氧氟沙星耐藥率高于CHINET中國細菌耐藥監測結果，尤其是在嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌中，在臨床經驗性治療嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌感染中不建議首選左旋氧氟沙星。由于非發酵菌的耐藥率高且4種非發酵菌的耐藥譜差異較大，給臨床的治療帶來很大的困難，臨床應重視肺結核患者合并非發酵菌的感染和耐藥性監測，根據藥敏試驗結果并結合臨床合理使用抗生素。