頰針療法對(duì)肩袖修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)的影響

黃超群，章鈺，林佳嶼，涂雅慧，莊進(jìn)飛，張旭彤，李軍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325027

肩袖是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)功能有重要意義[1]。肩袖損傷是肩部疼痛的主要原因[2]，目前肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已成為肩袖損傷治療的主流術(shù)式及金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)需要行骨贅磨除、滑囊組織廣泛切除、內(nèi)固定物置入、肌腱縫合術(shù)等，導(dǎo)致手術(shù)損傷較大、縫合后牽張力大而產(chǎn)生術(shù)后重度及持續(xù)性疼痛，且疼痛程度超過(guò)患者心理預(yù)期，影響患者康復(fù)[3-4]。頰針是一種新型特色微針-中醫(yī)針灸治療方式[5]，通過(guò)針刺面頰部特定的穴位來(lái)治療身心疾病，尤其鎮(zhèn)痛效應(yīng)確切[6]，目前已在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用并獲得滿意的療效[7-8]。本研究旨在觀察頰針技術(shù)用于肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及康復(fù)的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年10月至2022年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院因肩袖損傷而擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～80歲，BMI 18.5～25.2 kg/m2， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟功能異常、嚴(yán)重肝或腎功能異常、糖尿病、精神疾患不能配合或服用精神類藥物、口頭交流困難、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛類藥物者或近2周服用非甾體抗炎藥物、有藥物過(guò)敏史或金屬過(guò)敏史、凝血功能異常、頰針穴位局部有皮損。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間＞2 h、手術(shù)方式改變、患者及家屬要求退出研究。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審2022-k-05-01），患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組及干預(yù)

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組（A組）單純使用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patientcontrolled intravenous analgesia, PCIA），聯(lián)合組（CA組）采用頰針聯(lián)合PCIA。兩組患者均在麻醉誘導(dǎo)前行定位干預(yù)，CA組參照《頰針療法》[9]取穴：肩穴（顴弓中點(diǎn)）、肘穴（顴骨最高點(diǎn)）、上焦（肩與髖連線上1/4處）加強(qiáng)[5]，共3穴3針（圖1）。面部常規(guī)消毒，選取0.20 mm×1.3 mm的撳針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，批號(hào)218113），打開(kāi)包裝，取出撳針，剝離針體上的膠布，將針體刺入皮膚，貼好后再輕輕按壓撳針加強(qiáng)固定。留針至術(shù)后48 h取下。A組行去掉針體（使貼在臉上的撳針外觀一樣，看似創(chuàng)可貼）的頰針治療。

圖1 頰針療法穴位示意圖

1.3 麻醉方法

術(shù)前一晚對(duì)納入試驗(yàn)的患者行術(shù)前訪視并教會(huì)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score, VAS）。患者入麻醉誘導(dǎo)室后開(kāi)放外周靜脈并行心電圖（electrocardiogram, ECG）、脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。取患者平臥位頭偏健側(cè)，行超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因20 mL）；之后完成頰針操作（取穴、針刺并固定）。所有頰針、神經(jīng)阻滯及麻醉操作均由本研究團(tuán)隊(duì)有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，同一麻醉護(hù)士配合。患者入手術(shù)室后接受統(tǒng)一的全身麻醉誘導(dǎo)與維持方案，誘導(dǎo)方法為依次緩慢靜注0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：11A10241）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，批號(hào)：16RA3267）、0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，批號(hào)：H20213438）后輔助通氣，待肌松完全起效完成氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置VT 6～8 mL/kg、FIO250%、I:E 1:2，初始通氣頻率12次/min，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼末CO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚0.05～0.2 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批號(hào)：20220104）0.1～0.5 μg·kg-1·min-1以維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）值在40～60間，據(jù)手術(shù)進(jìn)行情況追加順式阿曲庫(kù)銨，每次0.05 mg/kg，通過(guò)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼泵速將SBP、HR維持在基礎(chǔ)值±20%內(nèi)，必要時(shí)靜注適量麻黃素（5～10 mg）和阿托品（0.2～0.5 mg）。術(shù)中做好液體管理及保溫措施。手術(shù)結(jié)束前10 min連接PCIA泵，靜注地塞米松5 mg、昂丹司瓊8 mg預(yù)防惡心嘔吐。縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚、瑞芬太尼，新斯的明拮抗殘余肌松后拔除氣管導(dǎo)管。待患者生命體征平穩(wěn)后送入PACU繼續(xù)監(jiān)測(cè)。PCIA藥物配方均為舒芬太尼2 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究主要指標(biāo)為患者術(shù)后48 h各觀察時(shí)間點(diǎn)靜息、運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后48 h患者恢復(fù)質(zhì)量（QoR-40項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表）[10]。次要指標(biāo)為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥使用總量，病房補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥情況（常規(guī)給予尼松30 mg，每天2次，若靜息VAS評(píng)分＞6分給予地佐辛5 mg肌注補(bǔ)救，1 h后若VAS評(píng)分仍＞6分給予嗎啡5 mg肌注補(bǔ)救，記錄用藥情況），術(shù)后48 h各時(shí)間點(diǎn)日常生活活動(dòng)評(píng)分（activity of daily living, ADL）[11]及Barthel指數(shù)[12]，術(shù)后3個(gè)月美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Shoulder and Elbow Surgeons’ Form, ASES）[13]、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能[13]及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）評(píng)分[14]。記錄患者術(shù)后患肢感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意度（0～10分）、鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈、瘙癢）、頰針針刺部位情況（發(fā)生出血、感染、疼痛）的情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

本研究以VAS評(píng)分為主要觀察指標(biāo)，使用 GPower 3.1.9.3計(jì)算樣本量。參照文獻(xiàn)[9]，頰針可將膝關(guān)節(jié)術(shù)后VAS評(píng)分約降低15%，因此設(shè)置雙側(cè)檢驗(yàn)參數(shù)α=0.05、β=0.2，計(jì)算樣本量為每組60例，參考10%脫落率，得出每組66例樣本量。采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。多組重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)用廣義線性回歸分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

本研究初始納入患者140例，兩組各有8例因術(shù)后治療方式改變或中途退出研究，最終納入124例（A組62例，CA組62例）。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量、出血量、術(shù)中尿量、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、患肢感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（每組n=62）

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與A組相比，CA組患者術(shù)后6、12、24、48 h靜息VAS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05），CA組患者術(shù)后6、12、18、24、48 h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。兩組患者組內(nèi)比較，術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較[ 每組n=62，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間各恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)及滿意度的比較

與A組相比，CA組患者術(shù)后48 h Barthel指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)2組患者ADL評(píng)分、Barthel指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者組內(nèi)比較，術(shù)后不同時(shí)間Barthel指數(shù)和ADL評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。與A組相比，CA組患者術(shù)后24 h、48 h滿意 度、QoR-40項(xiàng)評(píng)分明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間Barthel指數(shù)和ADL評(píng)分的比較[ 每組n=62，M（P25，P75）]

表4 兩組患者術(shù)后24 h、48 h滿意度及QoR-40項(xiàng)評(píng)分的比較（每組n=62，±s）

表4 兩組患者術(shù)后24 h、48 h滿意度及QoR-40項(xiàng)評(píng)分的比較（每組n=62，±s）

指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)A組CA組tP滿意度術(shù)后24 h9.20±0.119.73±0.054.286＜0.001術(shù)后48 h9.40±0.049.81±0.093.962＜0.001 QoR-40項(xiàng)評(píng)分術(shù)后24 h182.16±1.44188.40±0.983.5880.001術(shù)后48 h191.31±0.81195.21±0.494.130＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)后各恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月的ASES評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分優(yōu)于術(shù)前水平，PSQI評(píng)分低于術(shù)前水平（P＜0.05）；但組間比較，兩組各評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月各恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的比較（每組n=62，±s）

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月各恢復(fù)質(zhì)量指標(biāo)的比較（每組n=62，±s）

指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)A組CA組tP ASES評(píng)分術(shù)前65.58±1.1968.49±1.211.7150.089術(shù)后3個(gè)月81.35±1.0682.26±0.920.6480.518 t 9.884 9.090 P＜0.001＜0.001 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前56.90±1.5261.23±1.362.1190.036術(shù)后3個(gè)月82.42±1.0682.81±0.790.2930.770 t 13.771 13.710 P＜0.001＜0.001 PSQI評(píng)分術(shù)前13.18±0.5412.32±0.651.0120.313術(shù)后3個(gè)月6.71±0.466.52±0.540.2730.785 t 9.116 6.878 P＜0.001＜0.001

2.5 兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均有病房補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥（地佐辛），其中A組6例、CA組3例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.303）；兩組均無(wú)嗎啡補(bǔ)救病例。A組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)率為40.3%（25/62），其中術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、瘙癢各發(fā)生18例、6例及1例，CA組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)率為21.0%（12/62），其中術(shù)后惡心嘔吐、頭暈各發(fā)生7例、5例，無(wú)瘙癢發(fā)生，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。兩組針刺部位均無(wú)發(fā)生出血、感染、疼痛等情況。

3 討論

在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)中使用肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯，可降低術(shù)后疼痛及術(shù)后不良反應(yīng)；但肩部的神經(jīng)支配為C3-6脊神經(jīng)前支，而肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯范圍只可達(dá)C5-T1[15]，且該處神經(jīng)來(lái)源較為分散易存在阻滯不全[16]，因此導(dǎo)致肩部阻滯不全及阻滯恢復(fù)后的手術(shù)爆發(fā)痛。另外肌間溝徑路阻滯后易導(dǎo)致患肢肌力下降、感覺(jué)減退或喪失帶來(lái)護(hù)理工作及意外傷害增加，也可同時(shí)阻滯同側(cè)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞和同側(cè)膈肌麻痹（呼吸困難）等并發(fā)癥[17]。然而使用PCIA的患者雖可據(jù)疼痛程度自行給藥，但鎮(zhèn)痛不全、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高而影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[18]。目前肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛雖多以神經(jīng)阻滯、PCIA及NSAIDs的多模式鎮(zhèn)痛方式來(lái)解決，但以上問(wèn)題存在而影響醫(yī)療及鎮(zhèn)痛滿意度。

頰針是王永洲教授所創(chuàng)基于現(xiàn)代解剖學(xué)、生物全息理論，融合傳統(tǒng)中醫(yī)氣街、經(jīng)絡(luò)、三焦理論，涵蓋身心理論的針刺方法[19]。該療法認(rèn)為兩側(cè)面頰有與人體結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的全息胚，可通過(guò)針刺面頰部特定穴位治療對(duì)應(yīng)的臟腑肢節(jié)疾患；通過(guò)針刺面頰部對(duì)應(yīng)全身的16個(gè)特定頰針穴位治療相關(guān)身心疾病，尤其鎮(zhèn)痛效應(yīng)確切[6]。頰針不僅注重“調(diào)氣”，同時(shí)注重“調(diào)神”。通過(guò)調(diào)理經(jīng)絡(luò)內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)之氣以及元 氣，達(dá)到內(nèi)絡(luò)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)的目的；通過(guò)調(diào)理醫(yī)者與患者的神志起到身心同調(diào)的作用。其鎮(zhèn)痛效果尤為突出，起效快，有中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)（刺激腦脊液中β內(nèi)啡肽和膽囊收縮素8等釋放增加）。本研究發(fā)現(xiàn)，CA組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，術(shù)后48 h靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分明顯降低，表明頰針有助于緩解肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)早期術(shù)后疼痛；CA組術(shù)后滿意度和舒適度明顯好于A組，也進(jìn)一步支持了頰針療法的可靠鎮(zhèn)痛、有助于身心疾病治療的效應(yīng)[20]。本研究另一特點(diǎn)是采用的撳針（頰針的一種），相較于傳統(tǒng)針灸，撳針具有方便操作且留針時(shí)間長(zhǎng)、持續(xù)刺激、高便利性、安全性高、接近無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，也是治療效果可以持續(xù)48 h的主要原因；但本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后ADL評(píng)分、Barthel指數(shù)等恢復(fù)指標(biāo)并無(wú)差異，是否與這類手術(shù)本身特點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理、臨床宣教、患者心理因素及指標(biāo)非特異性有關(guān)尚有待進(jìn)一步闡明。張苗苗等[20]研究發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中運(yùn)用頰針療法可降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，與本研究結(jié)果相似。因此頰針療法可作為手術(shù)鎮(zhèn)痛的輔助方法，對(duì)于患者術(shù)后加速康復(fù)有重要的意義。蔣春彥等[21]研究發(fā)現(xiàn)頰針起效快但效應(yīng)持續(xù)時(shí)間短，本研究只留針48 h，未能觀察到術(shù)后3個(gè)月各恢復(fù)指標(biāo)的變化，頰針治療對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后等有何影響還有待進(jìn)一步深入研究。

本研究具有一定的局限性，研究主要著眼于術(shù)后疼痛、舒適度及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，設(shè)計(jì)中未能完整體現(xiàn)早期及長(zhǎng)期療效，指標(biāo)中未引入相關(guān)炎癥因子、應(yīng)激激素等客觀指標(biāo)，可能存在一定程度的偏倚。未來(lái)的研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加短期及長(zhǎng)期隨訪指標(biāo)以進(jìn)一步驗(yàn)證頰針的臨床價(jià)值。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中配合頰針治療可有效增強(qiáng)PCIA的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，明顯提高患者術(shù)后48 h恢復(fù)質(zhì)量及滿意度。