1例肺癌患者左全肺切除術后護理體會

朱婭超， 李維霞， 張志玲

（中國航天科工集團七三一醫院 胸外科， 北京， 100074）

在我國，肺癌的發病率超越所有其他類型的惡性腫瘤，且作為我國癌癥的主要致死因素而存在。到2025 年，我國的肺癌患者總數預計將達到一百萬人，成為全球肺癌病例最多的國家［1］。過去30 年的數據顯示肺癌的死亡率猛增465%，目前肺癌導致的死亡人數占總肺癌死亡人數的27%，并且，占比還在以每年26.9%的增長率上升。在所有肺癌類型中，肺腺癌是最常見的，其發病率約占肺癌總數的40%～50%［1-2］。肺腺癌最初形成在支氣管腺體部位，是非小細胞肺癌的一種類型，也是我國目前肺癌發病率最高的類型［3］。手術治療對早期至中期的患者是有效的，可以剔除肺癌病灶，清掃淋巴結，遏止癌癥的進一步擴散，并可以在手術后進行預防性化療［3-4］。早期肺腺癌通過手術的5年存活率較高，如果5年內沒有復發，即可視為治愈，而術后護理對于確保治療效果和改善患者術后生存質量具有重要意義。本文回顧科室2023 年3 月1 日完成的1 例左全肺切除術患者的臨床資料，總結患者術后護理經驗，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，64 歲，身高175 cm，體質量65 kg。患者咳嗽咳痰四月余，因“檢查發現左肺上葉占位”入院，纖維支氣管鏡檢查提示：左肺上葉開口惡性腫瘤，考慮腺癌。診斷：左肺上葉惡性腫瘤，術前肺功能提示：肺功能正常，可耐受一側全肺切除。

3月2日患者首次入院生命體征和臨床表現：體溫36.6℃，脈搏90 次/min，呼吸20 次/min，血壓116/89 mm Hg。患者神志清楚、精神好，可配合圍手術期康復訓練。疼痛評分3 分，深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar量表）評分15分。

患者在全麻下行“VATS 左全肺切除術”，手術順利。術后麻醉清醒，術后留置左側胸腔引流管1 根，給予持續夾閉。3 月3 日復查床旁胸片，一側肺膨脹良好，判斷氣管處于居中狀態，輸液速度為100 mL/h 輸液泵泵入液體，疼痛評分2 分，Autar 評分13 分。3 月4 日拔除胸腔引流管，指導患者保護傷口敷料，隨后指導患者咳嗽咳痰，并給予霧化吸入，疼痛評分1 分，Autar 評分12 分。3月5 日患者術后未排便，給予干預治療下解黃色軟便1 次，疼痛評分1 分，Autar 評分10 分。3 月6日患者住院期間恢復良好，遵醫囑出院，向患者進行出院康復科普和居家指導。

2 護理

2.1 加速康復護理

2.1.1 運動訓練：術后患者需要多咳嗽、咳痰，通過有效的咳嗽排痰鍛煉，可盡早排除呼吸道內的分泌物、胸腔內的積氣、積液，早日拔除胸腔引流管，避免術后引起肺部感染。首先指導患者進行主動咳嗽法［5］：①患者呈坐位或臥位，先進行5～6次深呼吸，然后深吸一口氣，短暫地屏氣（約2 s）后用力將氣呼出。②在呼氣末張口連續咳嗽多次，高速的氣流會使氣道分泌物移動到咽部，再將咽部痰液咯出。③患者家屬可在患者呼吸和咳嗽時，用雙手輕按患者雙側胸壁，減輕胸壁震動及切口張力，緩解患者疼痛。其次指導患者進行縮唇呼吸［6］：以鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時將唇縮成吹口哨形，使氣體通過縮窄的口形緩慢呼出。一般吸氣時間2 s，呼氣時間逐漸延長及保持至約10 s。本例患者在麻醉清醒后可以在床上進行呼吸康復訓練。術后第1 天可協助患者下地活動，并指導有效呼吸訓練，促進肺復張。

2.1.2 優化營養狀況：術后飲食建議以清淡、避免低蛋白血癥或中鏈甘油三酯（MCT）為主［7］。為了有效減少氮的丟失，根據患者的個體情況為患者制定營養方案，每日攝入蛋白質1.5 g/（kg·d），蛋白質、脂肪、葡萄糖的比例大致可按照2：3：5 的比例來搭配，從而提高免疫力。肺切除后，由于疼痛及肺功能下降，呼吸頻率增加，同時因咳嗽、吐痰、胸膜腔滲出等因素，水分丟失增多，所以應多飲水，一般每天飲水1500～2000 mL，以不覺口渴，尿色清淡為標準，以便使呼吸道黏膜濕潤，有利于痰液咳出［8］。

2.1.3 預防肺動脈栓塞：患者逐步恢復知覺后，能夠立即開始主動活動手指、手腕、腳趾和腳腕等部位。4 h后，在醫護人員的指導下進行雙腿的彎曲和伸展等動作，每2 h 進行1 次［9］。過度用力排便可能導致已形成的栓子在未溶解的情況下脫落，從而增加肺栓塞的風險。因此，保持正常的排便，預防便秘對于預防肺栓塞至關重要［10］。為預防患者術后便秘，本例患者術后采用外用藥聯合按摩穴位（天樞穴）的方式 ，患者3月5日順利排便，降低肺栓塞風險。

2.2 疼痛護理

疼痛可引發神經性低血壓，咳嗽無力，深呼吸、劇烈疼痛患者，呼吸淺快影響胸部活動［11］。準確及時的評分是為臨床用藥治療提供依據，也是減少患者病痛折磨、減輕心理負擔的首要措施。為了盡可能減少外界因素的影響和病患的客觀描述誤差，科室醫療團隊采用了面部表情評分法（NRS）來衡量病患的疼痛水平，患者疼痛評分為3 分。在實施針對性干預措施后，再次評定病患的疼痛水平，分數下降至1 分，病患的疼痛情況得到明顯改善，能夠用正常的語言表述［12］。手術之后，常規使用自控麻醉泵止痛，如果效果不理想，在術后48～72 h 內，會遵醫囑給予患者適量的止痛藥［13］。醫護人員在此期間應密切觀察病患的呼吸情況，檢查其呼吸是否受到抑制。

2.3 管路固定與護理

術后胸腔閉式引流管處于夾閉狀態（圖1），對管路進行工字固定+爪形膠帶固定（圖2），防止管路滑脫，當胸腔閉式引流管處于夾閉狀態時，必須密切注意氣管的位置是否發生改變。如果觀察到氣管向健康側偏移，這可能意味著手術一側的胸腔內部出血或積液過多，造成的壓力高于健側。這種情況下，必須立即通知醫療團隊，如有需要遵醫囑須盡快開啟引流管，并持續關注患者的病情是否有任何變化。另一方面，如果氣管偏向術側，這可能是由于術側胸腔內的液體和氣體過量排出引流管，或者健康的肺過度膨脹，導致手術側胸腔的內壓降低。這種狀況下，也要盡速向醫生匯報。其次，注意異常心電圖，同時利用好輸液泵指導患者早期活動，查明原因對癥處理。對于全肺切除的患者，術后需要重點關注和判斷胸腔引流管的夾閉狀況，定期對夾閉側胸腔進行叩診［14］。若患者出現呼吸困擾、氣短，或者在叩診夾閉側胸腔時發現嚴重積液，立即通知醫生，協助醫生立刻打開胸腔引流管，并保證其無阻礙地運作，將負壓控制在-6～-10 cmH2O，并根據呼吸情況來判斷負壓的波動情況。如果引流液的量不多，然而縱隔波動過大，就需要暫時采用夾閉胸腔引流管的手段，以便調整胸腔的壓強，從而實現糾正縱隔擺動的目標［15］。

圖2 工字固定+爪形膠帶固定

2.4 并發癥的觀察及護理

心律失常是肺切除術后較常見的并發癥之一，常發生心房顫動/撲動，通常在手術后的3 d內發生［16］。相關研究［17］明確識別出會提高患者手術后出現房顫風險的因素，這些因素包含年紀較大（超過65歲）、有長時間吸煙的歷史、患有肺氣腫、有心律不齊的病史、手術中失血量、手術中心膜的刺激或傷害、一秒用力呼出空氣的體積（FEV1）不超過1.5 L、手術后的肺部未能完全展開等。通過術前對患者心臟健康狀況的評估、手術時的精細處理，以及術前預防性地使用β阻斷劑，能有效降低手術后出現房顫的可能性。因此，對于術后患者，持續利用輸液泵勻速控制輸液速度、準確記錄24 h 出入量、積極預防便秘等措施有助于降低術后并發癥的發生率。

肺部感染是肺切除術后常見的并發癥之一［18］。肺炎發生的機制可能是術后疼痛控制不佳，導致患者咳嗽和痰液排出能力下降，從而導致痰液在肺部積聚引起感染［19］。此外，如果術后未進行體位引流或未及時進行床邊活動，也可能導致肺炎的發生。另外，手術后肺活量顯著減少，氧合系統問題有可能觸發急性呼吸窘迫綜合征，從而引發呼吸衰竭，并提高圍手術期的死亡風險［20］。因此，對于術后患者，及時有效的疼痛控制、咳嗽和痰液排出，以及早期進行體位引流和床邊活動都是非常重要的。值得注意的是，上述并發癥的發生率和嚴重程度隨著年齡的增長而增加，可能需要再次插管和機械通氣。

2.5 中醫護理

中醫學認為飲食對于人體健康至關重要，可以滋養四肢百骸、五臟六腑。《黃帝內經》中指出：飲食進入胃中，散布精氣，向上供養脾臟。脾臟會散發精氣，上升到肺臟，調節水液循環，下輸膀胱。水精四布，沿著五臟六腑的經絡流動，適應四季和五臟六腑的陰陽變化，來維持身體的常態［21］。”因此，在術后，患者可以根據自身情況進行飲食調理，改善咳嗽情況，有效調節體質，促進免疫功能的恢復。利用中醫的四診法來掌握病患的情緒變化，并識別與情志相關的影響因素，然后依據評估結果實施適當的心理輔導［22］。根據“五音入五臟”的原則，選擇上調式音樂，控制音量，以達到調節情緒的作用。肺切除術后，患者的氣血受到一定程度的影響，容易出現濕氣滯留，導致便秘。因此，可以通過針灸的方法刺激天樞穴（圖3），同時配合中藥調理脾胃，促進腸道蠕動，緩解便秘癥狀。

圖3 天樞穴

3 討論

手術切除是治療肺癌的首選方式，但術后肺葉減少導致肺容量減小，有效通氣量下降，肺功能減弱，再加上患者擔心術后切口疼痛、營養狀況不佳等因素，以及術后肺部感染、心律失常等并發癥，均不利于康復。為了提高肺葉切除術患者的預后，延長患者的有效生命質量，本案例通過對患者實施加速康復護理、精準疼痛管理、管路固定護理以及中醫護理，患者恢復良好。以階段性時間和有效追蹤實踐為框架的護理流程有利于心肺功能的恢復，降低術后肺部并發癥的發生風險，改善術后相關癥狀和生命質量，促進患者心肺耐力的恢復，同時也為今后的臨床工作積累了經驗，為提升肺癌手術圍手術期護理質量提供參考。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。