1例高齡新型冠狀病毒感染合并高血壓患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會(huì)

張淑軍， 景少娟

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科， 北京， 100026）

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉酸痛及一系列呼吸道癥狀［1］。2023年5月22日本科收治1例高齡新型冠狀病毒感染合并高血壓患者，通過辨證施護(hù)，給予患者中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，運(yùn)用中醫(yī)特色技術(shù)聯(lián)合物理療法，有效緩解患者癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，90歲，主因“咳嗽、咯黃痰，痰中帶血，伴發(fā)熱、頭痛、氣短、乏力1周，自測(cè)新型冠狀病毒抗原陽性，為尋求進(jìn)一步治療，于2023年5月22日輪椅推行入院。患者入院時(shí)新型冠狀病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為陽性；雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，胸部CT示雙肺多發(fā)滲出影；患者炎癥指標(biāo)升高，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低；配偶近期新型冠狀病毒感染，存在密切接觸史；5月23日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性，確診為新型冠狀病毒感染。入院期間癥見：意識(shí)清醒，少神，面色少華，言清語利，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，少津，無齒痕，脈滑。具體臨床信息見表1。既往史：50余年前患肺結(jié)核；15年前行左肺癌切除術(shù)；高血壓病史6年。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫病；辨證分型：疫毒閉肺。西醫(yī)診斷：肺炎，新型冠狀病毒感染。

表1 患者臨床資料

患者入院后給予口服奈瑪特韋/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊抗病毒［2］；氨溴索聯(lián)合羧甲司坦稀釋痰液；拉氧頭孢抗感染；吸入用異丙托溴胺霧化吸入擴(kuò)張支氣管；地塞米松抗炎；依諾肝素抗凝［3］；硝普鈉、硝苯地平片降壓。患者辨證分型為疫毒閉肺，中藥選用麻黃、杏仁宣肅肺氣；柴胡、升麻、羌活祛風(fēng)透邪；玄參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺；黃芩、桑葉、桑白皮清瀉肺熱；白芷清熱利竅；石斛養(yǎng)陰潤(rùn)肺，宣肺解毒，潤(rùn)燥止咳。經(jīng)住院治療，患者6月1日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，于6 月17日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患者神志清楚，精神弱，入院時(shí)咳嗽頻劇，咯黃痰，痰中帶血，氣短，乏力，頭痛，納差，眠差，小便頻、急，大便1 次/d，質(zhì)干。全身皮膚及黏膜無發(fā)紺、黃染、蒼白，無皮疹。皮膚濕度下降，彈性差。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)居留史。否認(rèn)吸煙史和飲酒史。否認(rèn)家族中遺傳性疾病病史。患者存在新型冠狀病毒感染者密切接觸史。患者可自主翻身、控制大小便；進(jìn)食、修飾、穿衣、如廁、穿衣、平地行走、上下樓梯等需部分幫助。

2.2 護(hù)理診斷

護(hù)理診斷包括：①存在跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)，與血壓增高、頭暈、乏力有關(guān)；②咳嗽、咳痰，與肺部感染有關(guān)；③焦慮與恐懼，與知識(shí)缺乏、健康狀況的改變有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。

2.3 護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理人員根據(jù)患者高齡以及疾病相關(guān)因素給予辨證施護(hù)，制定如下護(hù)理計(jì)劃：①安排專人陪護(hù)，照顧患者起居。做好安全防護(hù)，向患者宣教，改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止患者跌倒、墜床等意外的發(fā)生。②觀察患者咳嗽、咳痰的程度，指導(dǎo)患者以及陪護(hù)有效的咳嗽、咳痰、胸部叩擊、俯臥位通氣鍛煉的方法，減輕低氧癥狀。③遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，觀察患者氧療后氣短癥狀改善情況。④發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢(shì)，宣肺解毒化痰止咳。⑤情志護(hù)理，怡情易性、順情解郁。與患者積極有效溝通，宣教疾病相關(guān)知識(shí)以緩解患者焦慮和恐懼情緒。⑥康復(fù)指導(dǎo)，向患者宣教按時(shí)服藥，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，清淡易消化飲食等。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 環(huán)境要求

新型冠狀病毒人群易感，要做好環(huán)境保護(hù)。①患者入院后，將患者安排在隔離病房，責(zé)任護(hù)士向患者介紹病區(qū)的環(huán)境。②病室日常消毒：病室上午、下午、晚上各開窗通風(fēng)半小時(shí)；窗臺(tái)、床頭桌、床檔、門把手、地面等，每日上午、下午用1000mg/L 含氯消毒劑各擦拭1 次，并做好登記。③專人專護(hù)，聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等醫(yī)療物品專人專用。使用后的血壓計(jì)、聽診器用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。體溫計(jì)用75%酒精浸泡30 min，流動(dòng)水沖洗后待干備用。④病室內(nèi)的床單、毛巾、衣物等隨時(shí)更換，以保持衛(wèi)生和舒適。⑤病室內(nèi)配備醫(yī)療垃圾桶，患者所有廢棄物均放置于醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，消毒處理。⑥醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：穿工作服、隔離衣、戴面屏、戴N95口罩、戴一次性帽子、戴橡膠手套。⑦醫(yī)護(hù)人員在診療前后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并指導(dǎo)患者和陪護(hù)人員正確洗手和消毒。⑧集中治療和護(hù)理，囑患者充分休息，減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)［4］。

2.4.2 嚴(yán)密觀察

護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護(hù)，并根據(jù)病情調(diào)整為重癥監(jiān)護(hù)；住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求每半小時(shí)巡視病房，觀察患者神志，詢問患者咳嗽、咳痰、頭痛、乏力等情況；注意觀察患者血壓，如有不適請(qǐng)示醫(yī)生及時(shí)予以處理；做好安全防護(hù)，臥床休息時(shí)，給予雙側(cè)床檔保護(hù)；保持地面干燥清潔，下地活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋等防止跌倒、墜床等意外的發(fā)生。

2.4.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理

患者咳嗽、咳痰，機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生口腔炎，協(xié)助患者餐后漱口；患者身體不適，不配合時(shí)，給予生理鹽水清潔口腔。

2.4.4 中醫(yī)特色技術(shù)

2.4.4.1 耳穴壓豆：耳穴取心、肺、腎化痰止咳。操作方法：①兩人共同核對(duì)醫(yī)囑無誤后，查閱患者病歷，評(píng)估患者，與患者溝通解釋操作目的和方法。②準(zhǔn)備好用物，攜至患者床旁。③協(xié)助或指導(dǎo)患者取合理、舒適體位。④遵照醫(yī)囑探穴，詢問患者感受，確定貼壓部位。⑤用75%酒精消毒耳部皮膚，順序：自上而下、由內(nèi)到外、從前到后。⑥用鑷子夾住中央粘附王不留行籽的0.7cm×0.7cm 膠布一角，貼敷于選好的穴位上，垂直按壓，使患者有熱、麻、脹、痛的感覺。⑦觀察患者局部皮膚情況，詢問患者有無不適感。注意事項(xiàng)：①耳廓皮膚有濕疹、潰瘍、凍瘡破潰或外耳有炎癥、有習(xí)慣性流產(chǎn)史的人群不宜使用。②耳穴貼壓每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)耳穴輪流使用。夏季留置時(shí)間1～3 d，冬季留置3～7 d。③觀察患者耳部皮膚情況，留置期間脫落或污染及時(shí)補(bǔ)充更換；對(duì)膠布過敏者改用脫敏膠布。④患者側(cè)臥位耳部感覺不適時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整，如無緩解請(qǐng)示醫(yī)生停止耳穴壓豆。

2.4.4.2 穴位貼敷：穴位取肺俞、天清熱、止咳。操作方法：①兩人共同核對(duì)醫(yī)囑無誤后，查閱患者病歷無禁忌癥，評(píng)估患者，向患者解釋操作的目的、方法，取得患者的配合。②備齊用物，至患者床旁。③根據(jù)貼敷部位，指導(dǎo)或協(xié)助患者取適宜舒適的體位，充分暴露貼敷穴位。④用壓舌板將所需藥物均勻地涂抹于大小合適的棉紙上，薄厚適中。⑤將做好的敷貼貼于穴位上，做好固定，并告知患者注意事項(xiàng)。⑥觀察患者貼敷部位皮膚情況，詢問有無不適。⑦操作完畢后，擦凈貼敷部位皮膚，協(xié)助患者穿衣，安排舒適體位。注意事項(xiàng)：①藥物應(yīng)均勻涂抹于綿紙中央，厚薄一般以0.2～0.5cm 為宜，覆蓋敷料大小適宜。②敷貼部位不宜單個(gè)部位連續(xù)敷貼，應(yīng)交替使用。③殘留在皮膚上的藥物不宜采用肥皂或刺激性物品擦洗。④敷藥后，如出現(xiàn)紅疹、瘙癢、水泡等過敏現(xiàn)象，應(yīng)暫停使用，報(bào)告醫(yī)師，配合處理［5］。

2.4.4.3 皮內(nèi)針治療：穴位取足三里、豐隆、尺澤、孔最等健脾化痰。操作方法：①兩人共同核對(duì)醫(yī)囑無誤后，查閱患者病歷無禁忌癥，評(píng)估患者，向患者解釋操作的目的、方法，取得患者的配合，注意保暖。②七步洗手法洗手、戴口罩，備齊用物，攜至患者床旁。協(xié)助患者取適宜舒適的體位，充分暴露所需穴位，必要時(shí)遮擋屏風(fēng)。③詢問患者感受確定穴位的準(zhǔn)確位置。④用75%酒精消毒左手拇指、食指及局部皮膚（直徑＞5cm），用左手拇指、食指按壓穴位上下皮膚，稍用力將針刺部位皮膚撐開固定，右手用小鑷子夾住皮內(nèi)針，對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直刺入。針刺入皮內(nèi)后，用手指按壓膠布，以保護(hù)針身固定在皮內(nèi)，避免因活動(dòng)而致針具移動(dòng)或丟失。⑤詢問患者有無不適感。⑥操作完畢協(xié)助患者整理衣物，取舒適體位。⑦取針時(shí)用鑷子夾住膠布一角取下，觀察針刺部位皮膚，洗手，做好記錄。注意事項(xiàng)：①穴位局部皮膚、鑷子、施針者左手拇指及食指要用75%酒精消毒。②觀察埋針處皮膚有無汗?jié)n浸潤(rùn)，皮膚發(fā)紅的情況。如有發(fā)紅、疼痛、感染現(xiàn)象立即取針。③患者務(wù)必在做好手衛(wèi)生后，再用手指間斷按壓皮內(nèi)針膠布，以加強(qiáng)針刺激量，已達(dá)到更好的效果。④如埋針處發(fā)生感染，應(yīng)消毒后包扎處理。如有發(fā)熱等全身反應(yīng)時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗生素或中藥清熱解毒藥治療。⑤如遇暈針者，應(yīng)拔出已刺入的皮內(nèi)針并讓患者平臥休息恢復(fù)。暈針嚴(yán)重者應(yīng)平臥，立即通知醫(yī)生遵醫(yī)囑及時(shí)處理［6］。

2.4.5 物理療法

2.4.5.1 胸部叩擊：操作者協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，立于患者的側(cè)后方或后方，兩手手指彎曲并攏，用手腕力量，自下而上、由外向內(nèi)、力量均勻地叩擊胸背部。叩擊速度120～180 次/min，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明叩擊手法正確。注意事項(xiàng)：①叩擊前確認(rèn)無禁忌癥（咯血、氣胸、肋骨骨折等）；向患者解釋叩擊的目的、方法，取得患者的配合，并進(jìn)行肺部聽診。②為預(yù)防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，用單層薄布保護(hù)皮膚；③叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開乳房、心臟、骨突部位等；④叩擊時(shí)力量應(yīng)適中，以患者不感到疼痛為宜。叩擊一般在餐前30 min 完成，如已進(jìn)餐，宜在餐后2 h 進(jìn)行［7］。⑤叩擊時(shí)觀察患者的反應(yīng)，叩擊后詢問患者的感受，觀察患者咳嗽、咳痰的情況。

2.4.5.2 有效咳嗽：操作者協(xié)助患者坐位，指導(dǎo)患者先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5～6 次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 秒，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3 次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。注意事項(xiàng)：①不宜在空腹、飽餐時(shí)進(jìn)行，應(yīng)在飯后1～2 h進(jìn)行為宜；②有效咳嗽時(shí)，可讓患者懷抱枕頭，提高舒適度。

2.4.5.3 俯臥位通氣：操作者協(xié)助患者取俯臥位，雙肩、胸部、骨盆、膝部下墊軟枕，使腹部懸空，兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)，心電監(jiān)護(hù)電極片貼于背部相應(yīng)的位置。俯臥位通氣可一日之內(nèi)分時(shí)段進(jìn)行，約2 h/次。建議時(shí)段：9：00～11：00、14：00～16：00、20：00～22：00。注意事項(xiàng)：①注意室內(nèi)溫濕度，不宜穿著太厚。②俯臥位前2 h暫停進(jìn)食。③腹部懸空，防止腹主動(dòng)脈受壓，影響血液回流。④注意巡視，保證靜脈管路通暢［8］。

2.4.6 健康指導(dǎo)

2.4.6.1 生活起居指導(dǎo)：①室內(nèi)每日開窗通風(fēng)，保持空氣清新，溫濕度適宜。②順應(yīng)四時(shí)變換，增減減衣物；起居有常，保證充分的休息和睡眠；勞逸結(jié)合，以身體耐受為宜。③指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，腹式呼吸和縮唇呼氣，可以提高肺活量，改善呼吸功能。

2.4.6.2 飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者高熱量、高維生素、高蛋白飲食，并補(bǔ)充適量無機(jī)鹽。每日食鹽少于6g，少食咸菜、榨菜等腌制食品［9］，同時(shí)避免攝入過多碳水化合物及易產(chǎn)氣食物，多吃綠葉蔬菜及水果。食物烹飪以蒸、煮為宜，食物宜軟爛，以利于消化吸收，同時(shí)忌辛辣、肥膩、過甜、過咸及煎炸之品。患者可服用清肺化痰、理氣止咳的食物如：銀耳、百合、雪梨湯。

2.4.6.3 情志護(hù)理：溝通是情感建立的橋梁，有效的溝通能拉近護(hù)士與患者的距離。責(zé)任護(hù)士親切、主動(dòng)的向患者介紹與其疾病相關(guān)的知識(shí)，幫助患者能簡(jiǎn)單了解引起疾病的原因和轉(zhuǎn)歸。護(hù)理人員指導(dǎo)患者有效咳嗽和呼吸功能鍛煉，循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者，糾正不足。患者因身體不適出現(xiàn)消極悲觀態(tài)度及焦慮情緒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)多傾聽，與患者共情，了解患者的心理狀態(tài)，并及時(shí)對(duì)心理問題給予疏導(dǎo)，取得患者的信任，提高其治療依從性。護(hù)理人員鼓勵(lì)患者每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，通過音樂欣賞等移情易性、自我排解煩惱及憂愁，保持樂觀開朗情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，提高其治療疾病的信心［10］。

2.4.6.4 延續(xù)性護(hù)理：患者出院后3 d 進(jìn)行電話隨訪，了解患者情況，并給予康復(fù)指導(dǎo)。①生活起居：室內(nèi)注意開窗通風(fēng)，保持空氣清新。指導(dǎo)患者順應(yīng)四時(shí)氣候變化增減衣物，勿汗出當(dāng)風(fēng)，出汗后及時(shí)擦干汗液并更換舒適、透氣的衣物。盡量避免人群聚集，防止外邪侵襲。②用藥：遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥。切忌漏服、少服或不按醫(yī)囑劑量服藥。③飲食：清淡易消化飲食，控制好每日食鹽量。少食多餐，忌生冷、辛辣、肥甘厚膩及海鮮等發(fā)物。④呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸、腹式呼吸。⑤情志：保持心情愉悅，學(xué)會(huì)用簡(jiǎn)單適量的運(yùn)動(dòng)、聽音樂或相聲等方式排解不良情緒。⑥復(fù)診：遵醫(yī)囑定期復(fù)診，不適隨診。

3 討論

本案例患者為新型冠狀病毒感染，辨證分型為疫毒閉肺證。患者近期因攝生不慎，外感疫毒邪氣，正邪交爭(zhēng)，見發(fā)熱、面紅；邪氣首犯肺衛(wèi)，肺失肅降，氣逆而上，故咳嗽，咳黃黏痰，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠；患者脾氣虧虛，建運(yùn)失司，而口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤，舌暗紅，苔白，少津，無齒痕，脈滑數(shù)。

安全護(hù)理是護(hù)理高齡患者的首要標(biāo)準(zhǔn)，因此在護(hù)理過程中，要時(shí)刻關(guān)注老年患者的安全問題。護(hù)理人員加強(qiáng)安全及中西醫(yī)護(hù)理相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者的依從性。該高齡患者主要應(yīng)用抗病毒藥物以抑制病毒復(fù)制，減輕病情，提高治愈率。中醫(yī)調(diào)護(hù)以避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志、適運(yùn)動(dòng)為主。中醫(yī)護(hù)理以宣肺解毒，潤(rùn)燥止咳為原則。中西醫(yī)結(jié)合辨證施護(hù)有效的將中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)耳穴壓豆、穴位貼敷、皮內(nèi)針與胸部叩擊、有效咳嗽、清醒俯臥位通氣等多種物理療法相結(jié)合，有效的緩解了患者的不適癥狀，提高了患者免疫力，促進(jìn)了機(jī)體康復(fù)。

預(yù)防措施是防控新型冠狀病毒感染的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員通過積極向患者宣教，提高患者防控意識(shí)，具體可包括：①適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力。②保持室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開窗通風(fēng)。③注意個(gè)人手衛(wèi)生，勤洗手、戴口罩，避免或減少接觸病毒。④避免去人員較多的公共場(chǎng)所，減少聚集。⑤保證充足睡眠，合理飲食。⑥對(duì)于患有基礎(chǔ)性疾病的老年患者，應(yīng)控制好基礎(chǔ)性疾病，并保證日常家用檢測(cè)儀器的完好備用狀態(tài)，如：高血壓患者備用血壓計(jì)，肺部疾病患者可以配備血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，定期觀察指標(biāo)是否異常，便于及時(shí)采取干預(yù)。

新型冠狀病毒感染者常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、頭痛、咽痛等癥狀，嚴(yán)重危害人們的身心健康。新冠病毒感染人群容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性心理。此外，高齡人群身體機(jī)能退化，免疫力、抵抗力下降，且一般患有各種慢性疾病，治療和護(hù)理難度大。本案例基于辨證分型，采取中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理評(píng)估、消毒隔離、病情觀察、口腔護(hù)理、健康指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取耳穴壓豆、穴位貼敷、皮內(nèi)針等中醫(yī)特色技術(shù)聯(lián)合物理療法，有效緩解患者負(fù)性情緒，改善患者癥狀，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。