每搏變異度指導下補液對硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術患者應激反應及預后的影響

周紅榮，姜榮強，呂大鵬，邊興花

液體管理可影響患者預后質量，手術期間進行循環監測可對機體容量狀況進行客觀地評估，從而及時把握容量治療的量與度，改善患者預后[1]。老年人器官多發生退行性變化，進行胃腸道手術時容易因為容量不足而引起組織低灌注，從而出現消化、呼吸、循環等系統并發癥[2-3]。以往臨床研究中，多以中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)等血流動力學參數來評估機體容量，但這些指標只能通過壓力代容積法間接反映機體心臟前負荷，易受胸腔內壓力、流出道阻力、血管順應性等因素的影響，存在很大的局限性[4-5]。每搏變異度(SVV)作為心肺交互反應的動態性血流動力學指標，與血容量狀態密切相關，可能對老年腹腔鏡手術患者液體輸注的指導具有積極意義。本研究選取擇期行腹腔鏡手術的老年患者130例作為研究對象，探討SVV指導下補液用于硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月—2019年9月于衡水市中醫醫院行腹腔鏡手術的老年患者130例作為研究對象。按照補液方法不同將其分為觀察組和對照組，每組65例。其中觀察組男42例，女23例；年齡65～85(69.41±2.85)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分期[6]：Ⅰ級46例，Ⅱ級19例；體重指數(BMI)18～28(22.46±2.36)kg/m2。對照組男40例，女25例；年齡65～84(69.76±2.71)歲；ASA分期：Ⅰ級44例，Ⅱ級21例；BMI 18～27(22.38±2.41)kg/m2。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2納入標準 參照《腹腔鏡外科手術學》標準[7]，具備腹腔鏡手術指征；年齡65～85歲；ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.3排除標準 伴有高血壓、糖尿病或其他外周血管疾病；術前存在心律失常或心內分流；存在橈動脈置管禁忌或硬膜外阻滯禁忌；術前1周內服用抗凝血類藥物；因精神疾病或其他原因無法配合本研究。

1.4方法 ①常規干預：2組均行硬膜外麻醉復合全身麻醉，患者入室后開通靜脈輸液通路，選擇L1～2椎間隙進行穿刺，確認進入硬膜外腔后置入導管3～4 cm，注入1.00%利多卡因3 ml作為實驗劑量，確認無異常反應后注入0.75%羅哌卡因5 ml，固定好阻滯平面，采取微量泵將0.75%羅哌卡因以5 ml/h注入導管；然后行全身麻醉誘導插管，誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，5 min后插入支氣管導管，設置頻率為12/min，潮氣量8 ml/kg。術中持續泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)，按需靜注苯磺酸順阿曲庫銨。②觀察組：以SVV值為指導進行補液，晶體液選擇乳酸林格氏液，膠體液使用中分子羥乙基淀粉130/0.4，SVV>13.00%時提示容量不足，需加快輸液速度，當SVV值下降時暫停補液，只以乳酸林格氏液維持液路通暢，等SVV恢復后再進行輸注；出血量<500 ml則按照晶、膠液1∶1補充。③對照組：按照常規4/2/1補液原則進行輸注，晶、膠液補充量為2∶1，輸液總量包括累計缺失量、生理需要量、繼續損失量、第三間隙缺失量，其中生理需要量和第三間隙缺失量通常由晶體液進行補充；出血量<500 ml則按照晶、膠液1∶1補充。

1.5觀察指標 ①比較2組圍手術期一般情況，包括手術時間、失血量、輸液總量、尿量、重癥監護病房停留時間、留置引流管時間。②分別比較2組麻醉前(T0)、氣腹建立后(T1)及手術結束時(T2)血流動力學指標，包括心率(HR)、心臟指數(CI)、MAP；開放右側靜脈通路，連接飛利浦IntelliVue MP90(上海涵飛醫療器械有限公司)多參數監護儀進行檢測。③分別比較2組T0、T1、T2時微循環灌注指標，包括中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、氧輸送指數(DO2I)、乳酸(Lac)，均于各時間段抽取橈動脈血檢測，應用美國GEM Premier3000型血氣生化分析儀。④分別比較2組T0、T1、T2時手術應激因子指標，包括血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)水平；均于各時間段抽取上肢靜脈血檢測，采用化學熒光免疫分析法檢測Cor，儀器為美國BioRad450型全自動生化檢測儀，試劑盒購自上海聯碩生物科技有限公司；高速液相色譜電化學法檢測E、NE，儀器為美國Agilent公司的HP1100型高效液相色譜儀，試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。⑤比較2組手術后住院期間并發癥發生情況。

2 結果

2.1圍手術期一般情況比較 2組手術時間、失血量、尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組輸液總量、重癥監護病房停留時間、留置引流管時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年腹腔鏡手術患者的圍手術期一般情況比較

2.2血流動力學指標比較 T0、T1、T2時，2組HR、MAP、CI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。T1時，2組HR高于T0和T2時，MAP、CI低于T0和T2時，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年腹腔鏡手術患者不同時間血流動力學指標比較

2.3微循環灌注指標比較 T1、T2時，2組ScvO2、DO2I、Lac均顯著高于T0時，且T2時顯著高于T1時，差異有統計學意義(P<0.05)；T1、T2時，觀察組ScvO2、DO2I顯著高于對照組，Lac顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年腹腔鏡手術患者不同時間微循環灌注指標比較

2.4應激因子水平比較 T1、T2時，2組NE、E、Cor均顯著高于T0時，且T1時顯著高于T2時，差異有統計學意義(P<0.05)；T1、T2時，觀察組NE、E、Cor顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年腹腔鏡手術患者不同時間應激因子水平比較

2.5手術并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率為10.77%顯著低于對照組的26.15%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年腹腔鏡手術患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡氣腹的建立會對患者的呼吸、循環及血流動力學帶來較大的影響，但較多腹腔鏡手術需要在全身麻醉下進行，還需聯合硬膜外麻醉對交感神經中樞傳導進行阻斷，以實現安全有效的鎮痛作用[8]。但對于血流動力學不太穩定的老年患者，可能會因為硬膜外阻滯而產生明顯的血管擴張，導致血容量減少，還需要通過液體治療提高心臟前負荷來改善組織灌注[9]。SVV可用來預測容量反應性，其理論依據為心功能曲線，能較為敏感地反映循環系統對液體的承受能力[10]。但腹腔鏡氣腹的建立仍存在許多不確定性因素，因此需要更多研究來證實SVV用于液體治療的監測價值。

本研究結果顯示，2組手術時間、失血量、尿量比較無統計學差異，觀察組輸液總量、重癥監護病房停留時間、引流管留置時間低于對照組；提示SVV監測可有效減輕液體入量，并加快患者恢復。以往有大量研究表明，術后肺水腫的發生與手術輸液過量有關，老年患者心肺儲備能力差，輸液超過容量負荷可能引起術后多項并發癥，增加術后病死率[11-12]。而SVV監測可精準有效的調整輸液量，按機體內血流容量變化進行指導，不僅能減少輸液量，且能有效改善器官灌注，從而使得手術對機體組織的影響減小，加快術后恢復。這與劉德勝等[13]的研究相一致。

2組HR組內比較T1時高于T0、T2，MAP、CI組內比較T1時低于T0、T2時；提示SVV指導液體管理不影響患者血流動力學。容量治療的最終目的是維持循環穩定，通過SVV連續監測指導輸液，能及時對心臟前負荷進行調整，避免潛在血容量不足，維持有效心排出量，改善器官灌注[14]。2組氣腹建立后HR、MAP、CI比較不存在明顯差異，提示SVV監測雖然減少了液體輸注量，但仍能維持人體血流動力學的平穩。這與司向等[15]關于SVV對機體血容量監測的描述相一致。

2組ScvO2、DO2I、Lac組內比較T1、T2時高于T0時，且T2時高于T1時；觀察組T1、T2時ScvO2、DO2I高于對照組，Lac低于對照組；提示SVV監測可有效改善患者組織灌注。當血容量充足時，左心室功能處于Frank-Starling曲線平臺段，機械通氣引起的每搏量無明顯變化，而當血容量不足時Frank-Starling曲線處于上升段，每搏量變化顯著，因此SVV為導向進行液體管理可對液體輸注更加精準。而傳統的液體治療方案并不能對液體輸注進行精準的調整，輸注過量可引起心臟超負荷，輸注不足又會影響組織灌注，對術中心輸出量穩定性的維持具有一定局限性[16]。

2組NE、E、Cor組內比較T1、T2時高于T0時，且T1時高于T2時；觀察組T1、T2時NE、E、Cor低于對照組；提示SVV可有效減輕患者手術應激反應。E和Cor會在人體受到刺激和壓力時出現較高表達，NE是一種神經遞質會由于機體出血的刺激而提高表達，手術和麻醉均會對神經系統造成一定刺激，硬膜外麻醉可有效阻斷交感神經傳導，對應激反應變化起到一定抑制作用[17]。SVV指導下的液體輸注可改善器官灌注，減輕機體應激反應，從而降低NE、E、Cor表達。

觀察組并發癥總發生率低于對照組，提示SVV指導下補液可有效減輕手術并發癥。因為SVV對輸液進行及時調整，更好地保證了各器官灌注，對機體心臟、肺、腸胃等器官的保護更好。這與周滌非和王志萍[18]關于SVV指導液體管理的研究相一致。

綜上所述，SVV指導下進行補液用于硬膜外麻醉復合全身麻醉老年腹腔鏡手術可在維持血流動力學穩定的基礎上，改善器官灌注，減輕機體應激反應和術后并發癥，且能加快患者術后恢復。