州市級醫院病理住院醫師規范化培訓模式探討*

余迪平 藍 松 彭 娟 王 磊 舒忠龍

云南省普洱市人民醫院病理科 665000

病理學乃醫學之本,一直被視為是基礎醫學與臨床醫學之間的“橋梁性學科”,充分表明了它在醫學中不可替代的重要作用。隨著精準診療及個體化醫療的發展,臨床病理科已成為多功能診療平臺,病理教學必須與時俱進,跟上時代發展步伐,從以往單一的組織學診斷,上升到包含免疫組織化學染色、特殊染色、分子檢測等信息的綜合性診斷,能夠有效指導臨床治療,提供可靠預后信息以及正確評估遺傳性疾病等四大功能平臺的現代化臨床病理科。2013年底,國務院發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的意見》,該意見將臨床病理也納入了住院醫師規范化培訓教育中。臨床病理住院醫師規范化培訓作為畢業后醫學教育的重要組成部分,是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分,是實現一名醫學生向一名合格的臨床病理醫生轉變的重要過渡階段,也是?？漆t師規范化培訓的必備前提和基礎。

病理診斷是臨床診斷的“金標準”,在臨床診療過程中有舉足輕重的作用。最新數據統計,目前國內具有合格執業資質的病理醫生僅1萬余人,缺口高達9萬多人,尤其是在醫療及經濟落后的州市級醫院及縣級醫院,病理醫師不足、斷層、老齡化等問題更為突出[1];部分縣級醫院甚至沒有開設病理科,未開展病理工作。病理住院醫師規范化培訓是培養高水平病理醫師的重要手段和必要途徑,但國內絕大部分的病理規培學員集中在省級大型醫院,地州級醫院病理規培學員較少,醫院也缺乏教學經驗。我院病理科在規培教學過程中,結合醫院實際情況,找準問題節點,重點突破,摸索出一套適合于州市級醫院臨床病理規范化培訓的思路、方法和培養流程,為病理規范化培訓實踐提供一些參考。

1 系統性的崗前培訓,保障規培期間的醫療安全

崗前培訓是規培學員進入醫院前的“必修課”,我院規培學員均需參加由醫院組織的崗前培訓,培訓內容包含了理論培訓、臨床技能操作培訓和系統考核三個部分。崗前培訓內容涵蓋了醫院基本概況、院級規培要求、規培管理制度、職業道德、醫療衛生法規、醫院管理規范、待遇政策、住培管理計劃與要求、醫學人文與溝通技巧、醫療文書書寫規范、電子病歷系統操作流程、院感防控規范、基本醫療規范,以及各職能部門職責等應知應會內容。豐富的培訓課程能幫助新進學員們盡快了解培訓基地情況,盡快融入醫院的學習和生活中;崗前培訓也能讓規培學員更快進入醫務人員角色,規范醫療行為,保障規培期間的醫療安全。

2 嚴謹的入科教育,快速實現角色轉換

規培學員由于剛從醫學院校畢業, 且實習過程中沒有去病理科實習,因此,對病理科的工作性質不了解。入科教育能幫助學員快速了解病理科基本情況及工作性質,主要內容是科室的基本情況、人員結構、科室的規章制度、病理科的學科特色、病理科的工作性質、病理科在醫院中的存在意義。同時,對規培學員在3年規范化培訓中的整體工作目標、工作計劃、工作態度做具體要求。抓好入科第一課,利用好入科教育的“開門磚”作用,使學員更快適應科室工作。

3 合理的輪轉方案,拓展知識面

臨床病理規范化培訓的輪轉包括科內輪轉及科外輪轉?？苾容嗈D即學員需要到科內不同的崗位,不同的實驗室進行輪轉學習;包括標本接收室、取材室、常規技術室、細胞室、免疫組化室、分子病理室、冰凍切片室等。病理技術是病理診斷的基礎,一名合格的病理醫師需要熟悉并掌握基本的病理技術,才能在閱片過程中發現切片存在的問題,及時與技術員反饋,提高切片質量。科外輪轉需根據病理科的專業需要,到與病理專業聯系緊密的科室進行輪轉學習,必須輪轉的科室包括超聲醫學科、醫學影像科;選擇性輪轉科有婦科、腫瘤科、皮膚科、外科等相關科室?？仆廨嗈D是一個臨床與病理交流學習的機會,可以學習到相關專業的知識,輔助病理診斷。例如骨腫瘤及中樞神經系統腫瘤的診斷,需要緊密結合臨床影像學資料及病理組織學顯微鏡下的特點綜合診斷,且影像學資料具有重要的診斷價值。

4 周密的規培計劃,培養診斷思維

病理科根據教學大綱制定年度規培教學計劃,常規每周3次教學活動,分別為周二科內小講課,主要內容為常見疾病的病理診斷,授課老師的課件內容應包含解剖學結構、正常組織學、腫瘤大體標本取材、病變的HE組織學特點、免疫組織化學表型、分子檢測、鑒別診斷、治療及預后等相關內容。周三教學閱片,規培學員找出日常診斷工作中遇到的疑難病例或典型病例,病例討論前,學員先自己閱片,查閱相關資料,提出疑問,然后由帶教老師在多頭顯微鏡下進行講解,展開討論,培養學員臨床病理診斷思維。周五文獻匯報,主要內容為解讀某種疾病的最新病理診斷指南、WHO最新腫瘤分類更新、最新的科研方向、科研進展等。此外,規培學員參與院內科教部組織的各類學習活動,包括三基技能培訓、臨床技能操作等。

5 豐富的教學內容,實現分層教學

病理科教學內容包括專業知識及人文醫學知識。病理專業知識主要為大體標本取材,病理技術及病理診斷,采用“分層遞進式”的培養模式[2]。第一學年,前3個月,規培學員觀摩大體標本取材,熟悉病理標本類型,學習取材步驟。3個月后帶教老師親自帶教開始取材, 掌握各種類型標本的取材規范方法;同時,學習人體各系統的正常組織學結構,只有充分認識正常的組織學結構,才能與異常的病變作出對比。6個月開始跟帶教老師采圖,采圖過程中帶教老師會對病變進行講解,同時學生進行診斷報告的電腦錄入,熟悉疾病的診斷詞條。第二學年,看常規切片,掌握各系統常見病的病理診斷要點,開始書寫簡單的病理報告。第三學年,學習并掌握常見腫瘤的免疫組化判讀以及細胞學的診斷。規培過程中,專業知識以住院醫師規范化培訓教材《臨床病理學》《診斷病理學》為主,加入基礎醫學,如人體解剖學、組織學與胚胎學、分子病理學等內容,豐富學員知識點。

重視分子病理學的內容,雖然州市級臨床病理科開展分子病理較為困難,但是分子病理已成為病理學中的重要亞?？?且發展迅猛[3-4]。目前,很多腫瘤,尤其是軟組織腫瘤及中樞神經系統腫瘤的診斷,很大程度上需要依靠分子檢測,不但可以明確診斷,還可以指導臨床用藥,評估預后。對于州市級醫院,如果沒有條件開展分子檢測,可以依托第三方進行檢測。病理教學過程中,臨床病理診斷思路是重中之重[5],診斷思路的培養主要包括:強調病例的基本信息的采集;病理標本的肉眼觀形態;腫瘤組織學形態的特點;緊密參考輔助檢查;充分運用免疫組化、特殊染色等技術。

其次,注重人文醫學教育,“以人為本”是社會發展的核心價值,而人的生命、人的健康又是人本之本,因此,以關愛生命、關注健康、減少疾病為宗旨的醫學技術和衛生保健服務水平,是反映社會發展水平和文明程度的重要標志之一。醫學人文培養是良好醫患溝通的力量源泉,是心理健康的必要保障,同時也是醫學發展的有力支撐。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業進入臨床的重要階段,因此醫學人文素質的培養不可或缺[6]。重新審視醫學的目的,重鑄醫學的人文價值,必須避免醫學教育向只重技術、效益,不重人文方向發展[7]。加強醫學人文學的建設是實施完整醫學教育的重要途徑,向高技術化、專業化的醫學教育中注入人文主義元素,即在教學計劃中除專業課以外,還應包括醫學社會學、醫學倫理學、衛生法學等交叉學科和其他的人文社會科學類課程,培養具有全面素質的醫學人才。

6 多元化的教學模式,提升學習興趣

病理科傳統的教學模式主要是“填鴨式教學”,老師把知識一味地灌輸給學生,知識點全靠死記硬背,完全不考慮學生的接受程度,采用多元化的病理教學模式,可有效地提升教學質量。

6.1 數字切片教學 隨著互聯網在醫學教育的深入應用,數字切片在病理教學中的作用日益顯著。數字病理切片是利用全自動顯微鏡掃描系統,結合虛擬切片軟件系統,把傳統的病理玻璃切片進行掃描、無縫拼接,生成一整張全視野(Whole Slide Image, WSI)的數字病理切片。在病理學醫、教、研實踐中,數字切片具有傳統切片的所有功能,并具有不受空間與時間限制的優點,可以彌補病理規培學習資源不足。

傳統病理教學,學生觀察病理變化主要是通過顯微鏡,帶教老師指出典型的病變,然后學生自己在鏡下觀察。數字病理切片的應用,方便帶教老師指導學生,且一名老師可以同時指導多名學生,學生之間也方便相互討論學習。在觀察病變形態之前,帶教老師先通過正常組織學數字切片觀察相應部位的正常結構,并且在教學過程中無須花費大量時間及精力指導學生如何尋找顯微鏡下的典型病變區域,而是通過全景數字切片直接定位到病變的區域,鮮明地展示正常組織與病變組織的過渡情況,對比病變區域與正常區域的差異,加深學生對病理變化的認識。學員還可以在數字病理切片上進行標注,方便以后的學習記憶,更好、更快地理解和掌握病變的特點。

6.2 一對一教學 每位規培學員指定一位專人導師,實行“責任導師制”[8-9]。導師負責規培過程中的各種理論知識教學、專業技能培訓、理論考核、技能考核及階段性學習鑒定。責任老師根據帶教學員的實際情況,分配學員在指定時間內掌握相關章節內容,學員按期提交一份學習筆記供指導老師檢查。責任導師根據學員提交的學習筆記,劃出重點和難點,學員再次加深印象。如此循環推進,運用“從理論到實踐,再從實踐到理論提升”的理論與實踐緊密結合模式,使學員在充分掌握正常組織學結構的基礎上識別病變,卓有成效地避免了診斷過程中的錯誤。

6.3 師生角色互換式教學 回顧傳統的病理教學,教師問學生答,教師講學生記,這種“滿堂灌”的教學方法單調乏味,教學效率低,“師生角色互換”教學,教師和學生從傳統角色定位的束縛中解放出來,由學生扮演老師,老師暫時充當學生,改變過去傳統單一的教師講解模式。由帶教老師挑選出病理切片,給出病例的相關臨床信息,然后規培醫師在多頭顯微鏡下進行講解,充當教師的角色,對病例進行綜合分析,給出自己的病理診斷,說明診斷依據,然后由帶教老師進行點評、指正,加深學員對此病例的理解。“角色互換式教學”讓學生真正成為學習主體,學生主動參與到教學中,變被動教學為主動教學,提升學習樂趣及學生的自信心。

6.4 互聯網+教學 近年來互聯網的普及和網絡視頻技術的日漸成熟,“互聯網+醫學教育”模式逐漸成為病理教育的一直補充模式[10]。數字信息時代下,醫學教育的傳統課堂已出現局限性和被動性,且部分書本的知識相對滯后,更新較慢?！盎ヂ摼W+醫學教育”的應用,實現最新的精品醫學課程共享,各類優質的教學資源為學生提供更直觀、更生動的講解。線上收看各類醫學專業委員會組織的學術會議,疑難病例分享會、讀片會、多學科討論等,如時間沖突,學員可以通過互聯網觀看會議視頻回放,足不出戶就可以學習國內外最新的病理診斷知識。對于州市級醫院病理規培基地來說,病理缺乏少見病例、疑難病例,網絡教學資源可以很好地填補州市級醫院病理規培基地病例不齊全的空缺。

6.5 問題式教學 以問題為導向的學習法(PBL)在20世紀中期由加拿大McMaster大學的Barrows教授首創,PBL以問題為基礎,以學生為中心,學生自主學習提出問題,通過討論的方式解答問題,教師僅起引導作用。

PBL教學法是從臨床病理教學實際出發,將具體問題與病理教學實踐相結合,通過以問題為引導、以學生為核心、以自主學習為主要學習形式,把學習過程很自然地安置到相對復雜的問題情境中,學生與帶教老師通過相互合作解決真正存在的問題,讓學生獲取蘊藏在問題之后的科學知識,逐步形成獨立學習的能力和處理問題的技能。教師授課前提出相關問題,再讓學生從解決診斷問題著手,將所學病理知識融會貫通,靈活運用問題式教學(PBL),解決學生主動性、參與性不足的問題[11]。教師提前準備需要學習討論的病例,以病例為先導,指點學員進行病理組織學特點分析,運用所學知識,查閱相關資料組織討論等方式,自主分析、解決問題。通過對病例的分析,有利于培養學員的病理診斷思維,從而培養出綜合性病理人才。

7 科學的基地管理及考核

病理科規培基地組織架構由基地主任、基地秘書、教學管理小組組成,與醫院科教部統籌配合,形成科教部—科室、線上—線下互補的管理模式。線上,科教部教學管理系統監督學員的入科及出科情況、出科理論考核、階段性考核、年終考核等;按時參加醫院組織的線上教學活動、完成階段學習任務[12]。線下,病理科教學管理小組定期對住培學員進行科內定期考核,評價學習情況。住院醫師規范化培訓考核包括過程考核和結業考核,以過程考核為重點,過程考核合格和通過醫師資格考試是參加結業考核的必備條件。過程考核是對住院醫師輪轉培訓過程的動態綜合評價,一般安排在完成某系統性疾病學習結束后進行,由培訓基地依照專業規范化培訓內容和標準,嚴格組織實施。結業考核包括理論考核和臨床實踐能力考核;各省級衛生計生行政部門或其指定的行業組織、單位負責組織實施結業考核,從國家建立的理論考核題庫抽取年度理論考核試題組織理論考核,安排實施臨床實踐能力考核。

8 小結

州市級醫院在開展臨床病理科專業住院醫師規范化培訓過程中,需要結合當地醫院及病理科的實際情況,以培養病理規培生的臨床病理診斷思維為重點內容,同時注重學員的職業素養、專業能力、科研能力、醫患溝通及教學能力培養,有完整的過程考核和結業考核制度,保證每一個臨床病理科專業的規培畢業生能夠成為一名合格、優秀的病理醫生,真正達到臨床病理科住院醫師規范化培訓的最終目的,逐漸緩解基層醫院病理醫生不足的現狀。