基于三焦理論論治心腎綜合征*

高芮瑾 張 琳 趙乃源 王夢凱

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津市 300193

心腎綜合征是臨床常見危急重癥之一,其最早在2004年美國國立衛生研究院國家心肺和血液研究所召開的專家會議上被提出,但定義較為狹義,僅包括充血性心力衰竭并發腎功能惡化且使心力衰竭受限的情況。后期人們意識到心腎間相互影響,因而在2008年,歐洲學者RONCO等將心腎綜合征定義為:由心臟或腎臟原發功能障礙而導致另一器官急性或慢性功能損傷的臨床綜合征[1]。主要臨床表現為胸悶憋氣、端坐呼吸、夜間難以平臥、下肢水腫、尿量減少等。中醫學根據其臨床表現可以將其歸屬于“水腫病”“喘證”“胸痹”“痰飲”等范疇。病位在心腎,或累及到其他臟腑,病機多為虛實夾雜,心腎虧虛為本,水飲、痰濁、瘀血等為標。治療多以交通心腎為主,輔以益氣溫陽,活血利水。通過臨床實踐發現以通暢三焦為主用藥可以更好地緩解相關臨床癥狀,減緩病情進展,因此本文將基于三焦論述其與心腎之間關系以及心腎綜合征的病因病機及治療,以求為臨床辨證治療提供理論依據[2]。

1 三焦概述

《素問·金匱真言論》云:“膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱六腑皆為陽”。《難經·三十一難》云:“上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主納而不出;中焦者,在胃中脘,不上不下主腐熟水谷;下焦者,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不主納,以傳導也”。三焦可作為六腑之一存在,也可將其分為三部分:胸膈以上胸部歸為上焦,包括心肺;胸膈以下,臍以上的腹部歸為中焦,包括脾胃;臍以下的部位歸為下焦,可以包括肝、腎、膀胱、大小腸。

《素問·靈蘭秘典論》云:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”提出三焦是一個掌管水液代謝的獨立器官,脾運化生成的水谷精微通過三焦可以輸往身體各個臟腑[3]。《中藏經校注》云:“三焦通,則內外左右上下皆通也。”三焦是諸氣升降出入的通道,將氣運行諸身內外,滋養臟腑,榮暢經絡。 氣血津液的輸布是由全身各個臟器協同作用而完成,三焦作為其運行通道尤為重要,若三焦通行不利,平衡紊亂,導致水液代謝障礙,引發多種疾病[4]。

歷代醫家對于三焦是否有形存在各種爭議,有《內經》稱其“有形有質”,也有《難經》稱其為“有名無形”。唐宗海認為三焦為人身上下內外之油膜,三焦作為油膜出于兩腎之間,隨著人體的元氣,自下而上,可以逐步分化為腎絡腸之膜、包脾連胃之膜、隔膜及聯絡心肺之膜,溝通各個臟腑。王清任《醫林改錯》認為“網油”即三焦[5]。認為三焦是人體內包裹臟腑,聯絡臟腑的膜狀結構[6]。到近代又論《難經》稱“三焦無形”,并不等同于三焦沒有實體,“無形”應該稱為無固定形態之意,其可包括淋巴管、組織細胞間隙、細胞膜等一些存在的具體物質[7]。

2 心腎綜合征病機

2.1 心腎綜合征病機 中醫常用“心腎相交”論述心與腎的關系。心陽為君火,腎陽為相火,君火在上,相火在下,二者各安其位,心火下交于腎,以腎陽溫煦腎陰,使腎水不寒,腎水上濟于心,使心火不亢,心火與腎水上下交通,形成“水火既濟”。

二者處于動態平衡之中,若一方出現功能異常必然損傷另一方,平衡被打亂而產生的一系列的病理變化及臨床癥狀稱為“心腎不交”。腎陽虛衰,無法溫煦腎陰而致心火亢盛;心火亢盛,損傷腎陽而制腎失陰液濡養。心腎陰陽平衡紊亂,后期形成心腎陰陽俱虛,水液運行受阻,瘀滯于內,可發為痰濁;氣血運行失司,血行瘀滯,且陰虛內熱,暗耗陰血,血液黏滯,可發為瘀血。水飲之邪或泛溢于肌膚,或內停于胸腹,或凌心射肺,發為水腫、喘證、胸痹、心悸等[8]。

2.2 心腎綜合征的西醫機制 心腎綜合征的發病機制主要包括:血流動力學改變、腎素—血管緊張素系統(RASS)和交感神經激活、炎癥及氧化應激損傷。

2.2.1 血流動力學改變:慢性腎衰竭使殘余腎單位處于高灌注以及高濾過狀態,進一步加重腎小球損傷,后期形成腎小球硬化,腎小球濾過率下降,造成水鈉潴留,有效血容量增加,加重心臟前負荷,造成心肌損傷,甚或導致慢性心力衰竭的發生;慢性心力衰竭會導致容量超負荷和中心靜脈壓(CVP)升高[9],心排血量有20%～25%會流經腎,靜脈壓力的增加會減弱通過腎血管系統的血流的梯度,血流遲緩,導致腎臟充血,腎小球濾過功能障礙和尿量減少,引起慢性腎衰竭[10]。

2.2.2 RAAS系統和交感神經激活:腎血流量不足會激活RAAS,通過腎素、血管緊張素原及血管緊張素轉化酶等作用下生成血管緊張素Ⅱ,作用于出入球小動脈的血管緊張素Ⅱ受體1,引起小動脈平滑肌血管收縮,故而升高腎小球毛細血管壓及腎小球濾過率。因此在疾病開始階段可代償性維持正常,但是在腎靜脈壓顯著升高及腎血流量(RBF)顯著減少的失代償階段,RAAS系統持續被激活,會進一步進展至極端階段,血管內壓力升高,腎小球濾過率下降,加重腎臟負荷,導致腎臟進一步損傷,甚或引起心肌肥厚以及心臟重塑[11]。

心力衰竭射血分數減少時,會激活交感神經系統,引起心肌細胞損傷、心肌纖維化以及心室功能不全,進一步加重腎臟灌注不足。腎臟具有豐富的神經支配,其主要來自腹腔神經叢,因此交感神經可支配腎臟全部的血管,包括入球、出球小動脈。在正常生理條件下,腎臟交感神經的活性極低,因心力衰竭致RBF發生變化,興奮腎臟交感神經,不僅作用可于血管平滑肌α受體引起小血管收縮,還可以導致近端小管的鈉—氫交換體反應性增多引起水鈉潴留[9]。

2.2.3 炎癥及氧化應激:心腎綜合征的發生同免疫系統及炎癥反應有緊密的聯系。神經激素通路經常通過炎癥和氧化通路導致持續的終末器官損傷,在RBF下降的情況下,激活了RAAS系統,從而激活蛋白激酶C通路,產生大量的活性氧,當前超過了腎臟可耐受范圍,最終導致腎單位凋亡壞死。RAAS系統也可以介導炎癥反應,產生炎癥因子,如白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),TNF-α可以通過細胞毒作用直接作用于血管內皮細胞導致其功能及結構破壞,進一步加重心腎綜合征[12]。

3 從三焦論述心腎綜合征

三焦同心腎關系密切,在經絡以及功能上均存在聯系。《靈樞·經脈》云:“三焦手少陽之脈……散絡心包,下膈,遍屬三焦。”提出三焦與心包絡可相互聯通,構成表里關系。心包作為裹心之包膜,同三焦作為溝通各個臟腑的網狀結構,二者相通。《靈樞·本藏》云:“腎合三焦膀胱”。提出腎與三焦相輔相成,腎者主藏精、主水、主納氣,三焦主通行諸氣,主運行津液,全身的津液輸布以及排泄需要腎臟協同三焦及其他臟器共同完成。

三焦作為人體網狀結構,大可至胸腹膜,小可至細胞膜,而交感神經系統以及RAAS系統主要受體位于心臟心肌細胞膜以及出入球小動脈血管平滑肌細胞膜,調節心腎等其他器官活動。不僅如此,調節水液代謝的蛋白——水通道蛋白,其定位在細胞膜上時可以作為水或者其他分子的通道,允許該類分子定向出入細胞,從而發揮轉運功能。如AQP1不僅存在于腎臟中的近端小管細胞以及襻降支細段上皮細胞的頂膜端上,而且在心臟的心臟瓣膜、間隔及心內膜中均有分布。其對于水的重吸收產生了重要作用,若其功能障礙,可以導致少尿、無尿、水腫等癥狀產生[13]。

唐容川云:“三焦根于腎系,上連肺系,下入心包絡”,三焦作為心腎中間的橋梁將二者相聯系。心陽通過三焦之可以下降至腎中,起到溫煦腎水之作用,腎陰通過三焦上濟于心,使心火不亢。三焦作為全身氣體運行之樞紐、水液運行之通道,三焦氣化不利,會導致氣、血、水運行失常,聚水生痰,痰濁阻滯于脈絡,導致血液運行不暢,產生瘀血。此同心腎綜合征病機相呼應,心氣虛導致“血不利”,二者相伴而日益加重,后期可轉變為心陽虛,而從西醫角度,心肌收縮力下降可等同于心氣虛階段,引血流動力學改變,靜脈回流受阻即為“血不利”階段,到后期可引起體循環淤血及周身水腫則為血瘀水停[14]。《金匱要略》云:“血不利則為水”,水病可致瘀血,瘀血亦可加重水病,瘀血是導致水腫的病因之一,水腫也可以加重瘀血,血水不相離,水濕痰濁、瘀血相互夾雜,相互轉化,導致惡性循環。水飲和瘀血不僅為心腎綜合征的病理產物,更正因其可以隨氣運行周身,抑制各個臟腑的生理功能,導致三焦痞塞,全身臟腑失于濡養,因此其更是疾病持續進展的病因所在。因此想改善心腎綜合征首要應該改善氣血、水液運行通路,三焦作為中間的媒介可以溝通上焦及下焦,調暢氣機運行及水液代謝[15]。

4 基于三焦論治心腎綜合征

心腎綜合征病情復雜,其病位橫跨三焦,三焦宜通,疾病乃和。應以恢復三焦氣化作用為核心點,開宣上焦,升舉中焦,宣泄下焦,加入一些溫藥可以通宣水飲及瘀血以及助三焦氣化。

4.1 開宣上焦 上焦在于心肺,肺主氣,主通調水道,為水之上源。以芳香宣散之品調暢氣機宣降,以藿香、佩蘭、蘇葉類為主。藿香,味辛微溫,功效為辛散溫通,芳香達透,解郁行滯,宣散上焦,運脾化濕,和胃暢中,健運中焦。佩蘭,味辛性平,辛散之功弱于藿香,利水除濕之功優于藿香,宣散水氣,宣散上焦。再加桔梗及升麻,宣發陽氣,通逆降氣,升麻具有升舉清陽之功,在多種補益心腎之品作用下,升麻將其運轉至周身,通暢氣機。桔梗,味辛甘苦性微溫,其具升降諸氣,苦淡又可降泄,入肺可以降肺氣,肺氣得降,五臟氣達,三焦可通,氣之亂飲之聚得散,氣行則血行,血行則水飲去。葉天士云“久病入絡”,心腎綜合征中絡脈瘀阻,病程較長,而非草木類藥物所能達,加入蟲類藥物,如僵蠶、蟬蛻、水蛭等品,性善竄透,深入經絡,搜逐絡中伏邪,攻逐邪積,其擅走絡中血分,活血化瘀,而蟲類藥物又為血肉有情之品,其補益之功不遜草木之品[16]。

4.2 調暢中焦 中焦為三焦氣化之樞紐,上承上焦,下輸下焦,心腎相交需以中焦脾胃健運作為基礎,反之形成心火不下反上,腎水難以上呈,形成上熱下寒之狀。脾胃主為五臟行谷氣,五臟得氣保持正常機能運作,中焦脾胃健運失司,清陽無力運輸周身,氣血運行失常,導致三焦氣化不利,遂生痰、濕、瘀等病理產物阻滯于脈絡。脾喜燥惡濕,治療宜燥宜化,升降并用,以促轉運,恢復脾胃之功能。臨床上可用半夏、白豆蔻、草豆蔻、厚樸、砂仁等溫燥之品調暢中焦氣機,健運脾氣。《本草匯編》云:半夏為太陰脾經,陽明胃經之藥。半夏辛開以散結,苦降以止嘔,化痰理氣,開散削痞,體滑性燥,燥濕化痰,治療痰濕主藥。草豆蔻味辛,性溫,主入脾胃,其以溫燥見長,祛中焦濕,又可溫中健脾。砂仁,味辛性溫,入脾胃、腎經,《本草匯言》云“若上焦之氣梗逆而不下,下焦之氣抑遏而不上,中焦之氣凝聚而不舒,用砂仁治之,奏效最捷。”此藥暖肺醒脾,養胃養腎,通暢三焦,溫養六腑[17]。

4.3 開泄下焦 下焦為腎與膀胱之所在。膀胱州都之官,津液藏焉,氣化則能出焉,同腎構成表里關系,二者同司二便,亦主水道之開闔。治療宜用甘淡苦寒之品,利水氣化瘀血,氣道乃通,從二便而解,常用茯苓、澤瀉、車前子、豬苓、滑石、薏苡仁等。茯苓,味淡性平,歸心、脾、腎經,生津液,開腠理,滋水源而下降,通利小便之功。茯苓可調通心腎,在上焦以氣化陰,在下焦從陰引陽,調節三焦氣化,降中有升,通水道,下輸膀胱,水道通,小便利。滑石可以通九竅六腑津液,去留結,通行上下,開通津液,除垢存新。下焦水臟宜泄利相結合,通水道,去濕濁,復原氣。澤瀉,味甘、淡,性寒,澤瀉之用,透三焦蓄熱水停,為利水第一良品。

5 結語

自心腎綜合征提出距今已經多年,其間對于其定義、發病機制、具體分型、治療都有了十分完善的了解,但是由于心腎綜合征涉及的臟器較為復雜,臟器之間可以相互影響,因此對于其最佳的治療方法仍舊存在爭議。心腎綜合征的發病及治療同三焦密不可分。三焦作為氣機升降之通道,三焦通暢,氣機得行,元氣得充,清氣得升而濁氣得降, 諸癥皆除。但是目前對于CRS的發病機制仍存在一些疑問,伴隨著醫學事業的進展,后續對CRS的中醫方面的病因病機、治療方案等方面的總結以及提高還需要繼續研究。