我國家庭醫生簽約服務政策的創新擴散研究

劉雯,葛兵

1.貴州大學醫學院,貴州 貴陽 550025;2.貴陽市第四人民醫院,貴州 貴陽 550002

改革開放后,我國醫藥衛生改革得到了質的提升。然而人口老齡化、慢性病患病率高、基層醫療衛生服務模式單一等因素仍影響著我國基層醫療衛生質量[1]。我國社區衛生服務由分散的基礎模式建設和制度改革建設,轉變為深度基層醫療衛生機構綜合改革和家庭醫生簽約服務制度建設[2]。相較于西方國家,我國家庭醫生簽約服務起步較晚,仍在探索建立符合我國社會經濟發展、能夠滿足人民群眾對健康需求的家庭醫生簽約模式[3]。2016年國務院印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》指出,家庭醫生是促進基本衛生工作重心下移、醫療資源下沉、強化基層醫療衛生服務水平的主力軍[4]。家庭醫生簽約制是當前醫藥衛生體制改革的重點任務,對實現基層首診、推進分級診療、轉變我國基層醫療衛生服務模式具有重大意義。然而我國正式實行家庭醫生簽約服務制僅7年時間,且存在各地醫療資源差異大、基層醫療衛生服務能力供給不足、家庭醫生與簽約對象溝通低效等問題,使得我國很多地區,都出現了家庭醫生服務能力與提供服務不匹配、“簽而不約”等現象[5]。因此,本文將應用政策創新擴散分析框架,通過梳理家庭醫生簽約服務發展歷程、推行情況、成效情況,主要從家庭醫生簽約服務政策的服務供方、需方及政策機制三個角度論述我國家庭醫生簽約服務發展經驗,分析家庭醫生試點創新取得的成效以及未能進一步落實的原因,提出推進落實家庭醫生簽約服務政策建議。

1 文獻述評

家庭醫生最早在1966年由美國家庭醫療教育委員會 Willard提出[6]。家庭醫生是指受過家庭醫學專業教育的醫生。每個家庭醫生都有獨特的態度、技能和學識,以便為每個家庭提供綜合性的持續醫療服務。目前,我國普遍的家庭醫生簽約服務模式是由全科醫生、公衛醫師、護士及中醫等組成的家庭醫生團隊以簽約方式向居民提供長期穩定的健康服務。截止2017年5月,全國共有27個省(區、市)印發家庭醫生簽約服務的文件和實施方案。此后,家庭醫生簽約服務政策文件內容進一步完善,建立示范性服務站點,拓展家庭醫生服務范圍,規范簽約后的服務和管理。這標志著我國家庭醫生簽約服務工作正式開始,學者們對家庭醫生簽約服務的關注度也在逐年上升,然而主要集中于對現狀[7]、模式[8]、效果[9]、居民的滿意程度與影響因素[10]、政策執行[11]以及評價體系構建[12]等方面的研究,但在政策每個層面的演變動態方面,還存在一些缺失。梳理現有文獻,我國學者雖對家庭醫生簽約服務政策在實踐中出現的問題進行了分析,并提出了較為科學的解決方案。但仍停留在理論層面,在實際操作中尚缺乏相應的研究和討論;又或者僅局限于案例的研究,沒有對案例經驗在全國范圍內未被廣泛應用的原因進行全面、系統地分析。基于此,本研究利用政策創新擴散這一分析框架,對家庭醫生簽約服務政策在我國的推廣和試點進行分析。

2 分析框架:政策創新—擴散

2.1 含義

美國學者Walker認為政策創新是一個政府采納某項政策或者項目,無論這個政策和項目已經問世多久,也不論這項政策和項目是否已被其他政府采納過[13]。政策的創新擴散可大致分為如下四種模型:自上而下的層級擴散模式、自下而上的吸納輻射擴散模式、同一層級的區域或部門間擴散模式和不同發展水平區域間政策跟進擴散模式[14]。

2.2 影響因素

政策創新擴散是政策創新在各級政府間傳播,其不僅受地區內部相關特征的影響,還會受到外部因素的影響。因此,本文將創新擴散的影響因素主要劃分為內部因素、外部因素。內部因素主要指社會、政治、經濟、等方面帶來的動機影響以及關于資源、障礙因素。主要包含:公眾需求、財政資源、政府政策研究者和決策者的個人特質、各地區經濟發展水平、倡導聯盟力量等。因為政策創新擴散是在政府之間傳播,所以政策創新擴散除了受到上述社會、政治、經濟等方面的影響,還會受到一些外部因素的影響,如:中央政府或上級政府、相鄰地區因素、政策本身的特征等。外部因素對政策創新和擴散的作用機制主要是強制,學習,競爭和模仿[15]。

3 我國家庭醫生簽約服務政策的創新與擴散

3.1 家庭醫生簽約服務政策創新擴散的發展

十一五規劃提出到2010年初步建成覆蓋全國城鄉居民基本衛生保健制度和較為完善的社區衛生服務體系,為家庭醫生簽約服務政策實施奠定了基礎。同年,上海市長寧區提出了推行簽約家庭醫生制度的初步設想,家庭醫生簽約服務的核心價值觀也開始嶄露頭角。2009年《深圳市實施家庭醫生責任制項目試點工作實施》[16]明確提出家庭醫生責任制度概念,并率先推出家庭醫生簽約服務。2010年,在新醫改的第一年,北京啟動東城區、西城區、豐臺區簽約家庭醫生服務;青島市家庭醫生聯系系統和門診協調系統也于6月份上線運行,約有13萬居民簽約。通過結合2011—2015年各個試點項目的工作經驗和實際情況,上層開始整體設計家庭醫生簽約服務政策。作為我國家庭醫生制度的綱領性文件,《關于建立全科醫生制度的指導意見》[17]建立和完善了中國家庭醫生的培訓體系。同時,家庭醫生政策在全國范圍內不斷推行,簽約人群也逐漸從特殊人群向所有居民轉變。2017年,家庭醫生簽約服務已成為深化醫改的階段性目標之一,全國各地全面開展簽約服務工作,不斷完善相關政策文件,中國家庭醫生簽約服務的探索在實踐的過程中不斷成熟和深化。

我國家庭醫生簽約服務政策創新擴散整體上屬于自上而下的層級擴散模式:在中央指令下試點單位上海長寧區率先探索家庭醫生服務模式,接著北京、深圳、青島等較發達地區通過學習、模仿進行試點探索。中央決策層結合各試點工作經驗和國內實際情況,以中央下文的形式整體設計家庭醫生政策,至此我國家庭醫生簽約服務在全國開始擴散,這就是我國政策擴散典型模式“局部先行試點—全面普遍推行”。同時,東部發達地區由于衛生資源較豐富、地區經濟能力較強等因素促使家庭醫生服務在東部地區率先得到發展,家庭醫生簽約服務政策也逐漸從沿海城市向中西部城市擴散,這一階段擴散則是不同發展水平區域間政策跟進擴散類型[18]。

3.2 家庭醫生簽約服務政策創新擴散的成效

截至2021年底,中央及地方出臺了549項與家庭醫生簽約服務有關的政策,其中中央出臺了38項、地方出臺了511項[19]。同時,國家宣布建立家庭醫生簽約服務制度以來,各地以中央政策指導為核心,創建了一批具有中國特色的家庭醫生簽約服務模式(見表1)。截至2020年底,我國重點人群家庭醫生簽約率由2015年的28.33%上升至75.46%[20]。2021年底,我國共有143.5萬家庭醫生,組建了43.1萬個團隊為居民提供簽約服務[21]。家庭醫生為簽約居民提供基本醫療衛生、健康管理等服務,起到了醫防融合的紐帶作用。

表1 6種家庭醫生簽約服務典型模式介紹

3.3 家庭醫生簽約服務政策創新擴散的影響因素

我國家庭醫生簽約服務在受到中央層面的重視,迅速沿“試點-中央-地方”方向擴散,同時上升為深化醫藥衛生體制改革的階段性目標之一,能夠進一步的政策創新是有一定原因的。本研究根據政策創新擴散內外部的影響因素理論,對家庭醫生簽約服務政策創新擴散的原因分析如下:

3.3.1 內部因素

(1)個體層面

政策研究者和決策者在推動政策采納、創新方面發揮極大的作用。學者儲振華1986年發表了首篇涉及“家庭醫生簽約服務”的文獻,介紹了國外家庭醫生制度[4],開啟了我國家庭醫生的研究之路。自2009年起,葛敏[2]、鮑勇[22]和杜麗君[23]等學者就家庭醫生制度的架構、發展路徑以及政策保障等方面開始關注家庭醫生問題,對于家庭醫生在國內推廣的必要性形成一致的看法,將理論與實踐相結合進行探索分析,促進這一政策在國內的變化發展與推廣。

(2)群體層面

公眾需求、府際關系、倡導者聯盟力量是影響政策傳播群體層面的三個關鍵因素[14]。就公眾需求而言:我國人口老齡化和慢性病高發問題逐漸凸顯,老齡人和慢性病患者對醫療需求日益增加,這些特殊群體需要獲得“有效、方便、價廉”的醫療服務,傳統的就醫模式很難滿足其當前需求。從府際關系角度來看,為解決新時期的醫療質量問題,中央政府通過政策試點,自上而下推進政策的采用和創新。倡導者聯盟在其中也起到了一定的作用,全國人大代表為家庭醫生簽約服務的獻策、發揮醫保部門和財政部門等有關部門的積極合作以及新聞媒體的廣泛宣傳和報道,共同推進家庭醫生簽約服務政策的發展,最終引起了中央決策層的高度關注[24]。

(3)資源層面

目前,我國醫藥衛生體系仍存在以醫院為重點的體系建設滯后的問題。傳統的以醫院為核心的醫療資源分配方式并無變化,仍處于隨著機構層次愈高得到的資源愈多的形式。從機構數來看,2021年的醫院數相比2017年有所增加,而基層醫療機構數量呈下降趨勢(見表2)。在衛生人力資源方面,基層衛生人才的增速明顯慢于醫院(見圖1)。2021年,醫院擁有848萬名衛生技術人員,比2017年增加了21.59%,基層醫療機構擁有443萬名衛生技術人員,比2017年僅增加了15.82%。從素質上看,高學歷、高知名度和高資歷的醫生多集中于城市大醫院,而非基層醫療衛生機構[3]。

圖1 2017-2021年我國醫療機構衛生技術人員數(萬人)

表2 2017—2021年我國醫療機構診療人次(萬人次)

3.3.2 外部因素

(1)政策背景和內容層面

在試點探索、概念優化和制度明晰的基礎上,我國家庭醫生簽約服務已經取得了一定的成果。在這樣的基礎背景下,全面實施階段頒布的政策更全面細致,從簽約主體、服務形式和內容、收付費標準等方面,對推進家庭醫生簽約服務工作進行了詳細的安排,明確了政策的目的與要求,闡述了政策的背景與內容,有利于進一步推進家庭醫生簽約服務的推廣[25]。

(2)環境層面

世界各地家庭醫生服務的發展經驗以及國家首批試點的成果驗證:新形勢下,基層開展家庭醫生簽約服務是保障人民健康的一項重要政策,根據《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》的分析:到2050年,全國老齡人口將達到4億,其中60歲以上老人所占的比重將達到30%。相關研究結果表明,老年人均患慢性病2.55種,半年人均自付慢性病醫療費用為4 532元,且大多數慢病患者的患病時間在10年以上[26]。因此,實施并推動家庭醫生簽約服務政策,能夠提升老年患者的服務可及性,提高居民慢病管理水平,進而轉變我國基層醫療衛生服務的模式。

4 政策未進一步擴散落實的原因探析

盡管在我國大多數地區已初步形成了家庭醫生簽約模式,但從全國范圍來看,只有極少數發達地區得到了較好的實施,仍未實現進一步自下而上地“吸納—輻射”擴散和同級政府之間的橫向擴散。

4.1 利益團體間的博弈

4.1.1 各部門聯盟強度的差異大

在全面實施家庭醫生簽約服務政策的初始階段,衛生行政部門及其下屬醫療機構需要與本級財政和發展改革部門建立聯盟,以確保政策的實施。每個地區聯盟的方法和力量的差異導致了地區間政策執行的成效不同。

4.1.2 上級醫院與基層醫療衛生機構的利益困境

患者數是影響醫療機構收入水平的重要因素之一。實施家庭醫生簽約服務政策,有利于引導患者到基層就診,提高基層經濟利益。并且該政策要求上級醫院挑選優秀的醫生提供技術指導,讓人才向基層下沉,進而了提高基層醫療服務質量[27]。然而,在醫生培訓上經濟和時間成本大量的投入、優秀人才下沉基層可能會降低上級醫院的運行效率并增加上級醫院的運營壓力。最后,以診療服務量為盈利主要來源的上級醫院和基層醫療衛生機構會產生利益沖突。

4.2 政策落實過程的限制

4.2.1 政策可操作性較低

盡管各層面在不斷推進家庭醫生簽約服務政策的實施,但在政策執行過程中,也暴露出很多問題:一是國家頒布的有關政策大多是宏觀層面的,相應的細則和政策法律卻很少,對各級地方政府來說,缺少指導性和可操作性;二是人才隊伍建設亟待加強。當前,我國各高等院校大力開展“5+3”全科醫生培養,該模式對基層分級診療有一定的促進幫助。但其仍處于探索階段,實施和招生情況不理想,部分地區連續3年無法做到招生[28]。從統計數據來看(見表3),在全國的全科醫生中,基層醫療衛生機構的全科醫生人數占比在不斷下降(見圖2),存在著基層留不住人才問題。

圖2 2017—2021年基層醫療衛生機構 的全科醫生數量占比(%)

表3 2017—2021年我國全科醫生數量及分布(萬人)

4.2.2 政策目標群體的認知偏差

家庭醫生簽約服務對象主要為城鄉居民,其中中老年人居多,對于一些新事物的認知會存在一定的偏差:將家庭醫生理解為私人醫生。有研究表明[5]:居民對于家庭醫生簽約的了解不足,信任度不夠,主動簽約的意愿不強。同時,一些地區為完成上級布置的工作,對家庭醫生簽約服務進行了過分宣傳,導致居民覺得簽約服務是上門服務,極大地提升了市民的期望,繼而造成居民的認知偏差。

4.3 政策環境的復雜性

當前我國城鄉、東西部等區域間的經濟發展不均衡。此外,由于不同地區的自然、人口特征等原因,也造成了醫療資源分布不均。一些較發達地區的家庭醫生簽約服務已經比較完善,但大多因為經濟和資源條件的限制,不能在本地區因地制宜地進行政策創新,造成了政策無法再橫向擴散。人文環境層面,家庭醫生與簽約居民之間的非正式關系提高了簽約率。社區衛生服務中心的服務輻射范圍相對較小,家庭醫生和受眾容易形成熟人網絡。因此,通過熟人推薦、社區動員等方式與社區居民簽約的現象屢屢出現,進而造成簽約率高履約率低[29]。

5 深化家庭醫生簽約服務的政策建議

我國家庭醫生簽約服務在不斷構建完善,同時也逐步實現了制度化。但是我國家庭醫生簽約服務起步較晚,在政策實施及落實方面無可避免存在上述不足。為解決上述問題,使家庭醫生簽約服務轉質增效,需要多方配合。主要從政府頂層設計、供、需三方提出政策建議。

5.1 政府:完善頂層政策設計

我國家庭醫生簽約服務機制主要是指導意見和相關條例,沒有具有約束力的法律標準。從家庭醫生的職業資格準入標準、職責范圍、行為規范等方面制定相關法律,規范和保證簽約雙方的行為。各級政府應搞好問責追究機制的建設,對于失職失責政策執行人員,要依法予以追究,推進家庭醫生制度化、法制化。另外,完善配套政策,尤其是現行的醫療保險制度。將家庭醫生服務納入醫保,通過增加家庭醫生轉診報銷比例等方式拉開簽約和不簽約人群之間的差距;最后,厘清利益分配與分工合作機制:一是要對各級醫療機構進行清晰的職能定位,對其疾病的診治范圍以及職責義務進行界定,通過在一定范圍內提高對疑難雜癥的診療服務的價格讓上級醫院回到服務本質,以規避上級醫院與基層醫療機構間爭奪患者而互相競爭;二是均衡各機構之間的利益關系,將高層次人才下沉率與患者下轉率納入醫院的績效評價,并完善相應的財政補貼和醫保支付聯動政策,以補償高層次人才外流所帶來的額外成本。

5.2 供方:加強家庭醫生團隊建設和管理

在全科醫生“5+3”培養模式中,以勝任力為導向培養全科醫生,提升其醫療服務能力[30]。同時建立合理的激勵機制,調動其工作熱情。我國自推行家庭醫生制度以來,由于缺少相應的激勵措施,其執行效果不理想。建議實行多勞多得制度,完善績效考核制度,尤其是為偏遠地區的基層醫務人員提供必要的生活津貼。還可以根據家庭醫生在簽約過程的表現及簽約居民的滿意度評價對其進行相應的補助獎勵,從而提高家庭醫生的工作熱情。

5.3 需方:提高簽約居民對家庭醫生的依從性

家庭醫生概念是在上世紀八十年代末才被引入我國,群眾對家庭醫生簽約服務的認可度不高。因此家庭醫生簽約服務這一新型衛生服務形式,要獲得公眾的高度認可,必然有一個漸進的過程。首先是讓居民形成“小病進社區、大病進醫院”的新觀念;其次是加大家庭醫生制度的宣傳力度,針對不同人群進行多元化宣傳:老年人可采取到社區進行健康知識講座和發放宣傳的形式;年輕人的宣傳可更多依靠互聯網和醫療的結合,利用微信平臺、手機APP等。還要形成長效的宣傳機制,家庭醫生團隊應該深入基層社區,通過經常性的義務講座、健康服務等形式,加強和社區居民的交流,提升社區居民家庭醫生簽約服務政策認知度。

6 總結

國外經驗和國內實踐表明,在基層開展家庭醫生簽約服務是應對人口老齡化、慢性病高發,保障人民群眾健康的重要方式。國家中央決策層在全國范圍內全面推行家庭醫生簽約服務制度,各試點地區也在積極探索,并不斷創新。具體表現在:一是在當前特殊的政策環境下,中央決策層積極引進家庭醫生的理念,推動了家庭醫生簽約服務的發展;二是國內相關學者對其進行深入的研究,為其實踐提供了一些理論基礎;三是各試點地區不斷政策創新,在實踐中總結出許多代表性的模式和成功的經驗。但也應當看到,由于各利益團體間的博弈、政策落實過程中的限制與政策相關環境導致政策未進一步落實。基于此,本文進一步提出下列不斷優化家庭醫生簽約服務政策的建議:一是完善頂層政策設計;二是加強家庭醫生團隊建設和管理;三是提高簽約居民對家庭醫生的依從性。通過家庭醫生為群眾提供連續有效的簽約式服務,是推動我國醫療衛生工作重心下移、醫療資源下沉、讓群眾擁有健康守門人,也是實現基層首診和分級診療的重要保障。

利益沖突無