以家庭為中心模式下的認知行為干預在主動脈夾層術后患者延續護理中的應用

姬翠 王琴英 王蕾 王媛

陜西省人民醫院心血管外科 （西安 710068）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜破裂，血液在壓力作用下經內膜破口進入血管壁中層，導致主動脈壁縱向分離，致使主動脈腔被分隔為真腔和假腔［1］，是一種嚴重威脅生命健康的危重癥心血管疾?。?-3］，其發病率為2.9/10萬～4/10萬［4］。目前，外科手術治療是臨床治療AD患者的常用方案，但AD術后易出現各種嚴重并發癥［5］，其術后1年的生存率為96%左右，術后3年的生存率為90%［6］，因此，如何預防和降低AD患者圍手術期及長期病死率仍是胸心外科的難題［7-8］，故患者出院后的延續護理對其至關重要。以家庭為中心的護理（family centered care，FCC）模式是一種將醫生、護士、患者以及家屬聯合成一個整體，通過調動患者家屬的力量，提高患者的自我管理能力，基于醫護人員與患者及其家屬相互尊重、信任的基礎上所實施的靈活的、開放性或非限制性的新型護理模式，以達到共同促進患者健康的目的［9-10］。以家庭為中心的照護模式在國內外重癥醫學領域的實踐范圍覆蓋了新生兒、兒童、成年人在內的各類ICU患者，其可有效改善患者臨床結局，減輕患者家屬心理負擔和負性情緒，提高護理服務質量和服務滿意度［11-13］。認知行為干預是有循證依據支持的心理治療方法，強調用心理學主導行為，糾正患者不良生活習慣，目前在多種慢性病管理中應用效果顯著［14-15］。因此，本研究將FCC模式與認知行為模式相結合，以家庭為中心對AD術后患者認知行為進行干預，為AD術后患者提供更全面詳細的延續性護理服務，改善AD術后患者的遠期生活質量且效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年12月陜西省人民醫院心血管外科收治的106例主動脈夾層術后患者作為研究對象。利用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各53例。納入標準：（1）AD診斷符合《內科學（第8版）》［6］相關標準；（2）年齡≥35歲；（3）愿意配合本研究；（4）開胸手術治療。排除標準：（1）術后24 h內死亡的患者；（2）術后出現嚴重并發癥如昏迷、心源性休克、應激性潰瘍等；（3）合并肺栓塞、肺不張、氣胸或大量皮下氣腫者；（4）既往有COPD、支氣管哮喘等肺部原發疾病者；（5）拒絕參與研究者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two group ±s

組別例數性別（例）男41 35 1.674 0.281女年齡（歲）對照組觀察組χ2/t值P值53 53 12 18 54.03±10.40 52.71±7.41 0.787 0.435文化程度（例）高中及以下40 38 0.194 0.826?？萍耙陨?3 15高血壓病史（年）5.85±3.70 4.71±2.49 1.498 0.15手術時間（h）193.19±56.64 189.00±86.45 0.185 0.855體外循環（min）100.66±181.00 68.71±61.13 0.722 0.479機械通氣時間（h）83.04±91.75 80.19±85.28 0.136 0.893

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規延續性護理，由具有5年以上工作經驗、中級職稱及以上的護理人員，結合AD發病特點、病情發展過程，對以往臨床病例進行分析，總結患者出院后可能需要的護理服務，制定包含疾病知識、治療措施、術后管理方案、注意事項及生活方式改變等在內的連續性護理方案。出院時給予指導，并對患者開展基本的心理關懷，減輕患者不必要的焦慮和抑郁，定期隨訪，指導患者來院就診。

1.2.2 觀察組在常規護理的基礎上實施FCC模式下認知行為干預的連續性護理。具體如下：（1）組建FCC模式護理小組，選取具有5年以上工作經驗的臨床護士5名、護士長1名，同時根據患者家庭情況選擇1名親屬（配偶、父母、子女等）作為組員。同時，對臨床護士進行FCC模式護理技巧、心理護理、AD術后健康教育等相關培訓，確保護理人員掌握相關技能，且護理人員在患者出院前3 d內對患者的健康情況進行評估，建立電子檔案，記錄患者心率、血壓、體質量指數（BMI）等數據。（2）FCC模式下的認知行為干預：①通過微信群聊的方式，定期在群內分享主動脈夾層術后的病理生理改變、飲食和生活方式改變的重要性，針對患者疑惑問題，每周采取視頻會議進行解答，糾正錯誤認知，建立健康的認知信念；②囑患者保持良好的生活習慣，多吃清淡、蛋白質含量高、易于消化的食物及新鮮果蔬，控制飲食量；每日堅持10～30 min循序漸進的運動，不可劇烈運動，且運動時須有家屬陪同，如有不適應及時就醫；遵醫囑用藥，嚴格控制心率和血壓，定時監測，保持心率和血壓適宜；預防感冒、避免感染；同時保證充足的睡眠時間。③家屬每天定時反饋患者飲食、運動情況及心率血壓控制情況；護理人員及家屬充分了解患者的心理狀況，耐心聆聽患者的心理傾訴，耐心解決患者的心理訴求，緩解患者的心理壓力；同時多向患者介紹AD治療成功案例，加強病患之間的有益溝通，提高患者的受重視程度及積極樂觀心態。④要求患者定期去正規醫院進行健康體檢，準確了解其血壓、心率、BMI等數據情況，并通過問卷調查方式對相關指標進行評估。

1.3 觀察指標兩組患者出院后給予為期3個月干預，分別于出院前3 d（即干預前）和出院3個月后進行評價。評價指標：（1）比較兩組干預前后血壓、BMI。（2）自護能力：采用自我護理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）評估患者自我護理能力［7］，該量表Cronbach's α系數為0.867，主要包括自我概念、自護責任感、自護技能、健康知識水平4個維度，共43個條目，總分0～172分，分值＜56分為低水平，57～110分為中等水平，＞110分為高水平，分值越高代表患者自護能力水平越高。（3）生活質量：采用SF-36健康調查表評價患者的生活質量［8］，該量表Cronbach's α系數為0.837，由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康這8個維度36個條目組成。得分越高表明健康狀況越好，生活質量越好。（4）心理狀況：采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）評估患者抑郁、焦慮狀態［9］，該量表Cronbach's α系數為0.904，其中焦慮亞量表為0.869，抑郁亞量表為0.807，由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮，分值為0～7分屬無癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用［例（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血壓、BMI比較兩組患者干預前血壓、BMI得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者血壓、BMI控制情況均低于干預前（P＜0.05）；且觀察組血壓和BMI控制情況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血壓、BMI比較Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

表2 兩組干預前后血壓、BMI比較Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI before and after the intervention ±s

組別例數血壓（mmHg）BMI（kg/m2）對照組觀察組t值P值53 53干預前138.12±33.94 138.55±34.32-0.235 0.816干預后124.48±29.81 116.47±28.23 7.193＜0.001 t值9.817 12.130 P值＜0.001＜0.001干預前27.51±1.533 27.32±1.50 0.149 0.679干預后26.18±1.35 25.33±1.11 2.454 0.022 t值11.129 12.304 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預前后自護能力、生活質量比較兩組患者干預前自護能力、生活質量得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者自護能力、生活質量得分均高于干預前（P＜0.05）；且觀察組自護能力和生活質量均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自護能力、生活質量比較Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

表3 兩組干預前后自護能力、生活質量比較Tab.3 Comparison of self-care ability and quality of life ±s

組別例數自護能力（分）生活質量（分）干預后106.68±24.71 121.15±29.69-8.243＜0.001對照組觀察組t值P值53 53干預前89.48±18.92 89.15±18.79 0.553 0.585 t值-11.286-13.678 P值＜0.001＜0.001干預前52.60±8.22 52.19±8.05 0.598 0.556干預后60.81±10.77 67.92±13.69-7.436＜0.001 t值-8.697-11.689 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預前后抑郁、焦慮狀況比較兩組患者干預前抑郁、焦慮狀況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者抑郁、焦慮得分均低于干預前（P＜0.05）；且觀察組抑郁、焦慮狀況均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后抑郁、焦慮比較Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

表4 兩組干預前后抑郁、焦慮比較Tab.4 Comparison of depression and anxiety before and after the intervention ±s

組別例數抑郁（分）焦慮（分）干預后12.20±4.28 11.07±4.00 3.873 0.001對照組觀察組t值P值53 53干預前14.64±4.01 14.87±3.93-0.526 0.604 t值6.468 12.646 P值＜0.001＜0.001干預前16.20±3.83 16.27±3.73-0.125 0.902干預后13.45±4.15 12.39±3.59 2.852＜0.009 t值5.408 8.507 P值＜0.001＜0.001

3 討論

AD作為危重的心血管疾病，發病率逐年上升［11］。外科手術是其主要的治療手段，可將病死率降低到15%～20%［12］。但相關研究［13］顯示，AD術后患者易產生創傷后應激障礙，與術前及同齡人相比，患者的生活質量和自我管理能力下降。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）提出：AD患者必須在術后1、3、6、12個月進行復診，追蹤患者疾病癥狀、藥物治療及生存質量情況，病情穩定后每年進行一次［14］。由此可見，AD術后患者具有從急性病轉向慢性管理的特點，術后嚴格規范服藥、控制血壓、健康飲食才能保證患者的生存質量［15］。因此，除在醫院對患者實施有效的干預措施外，出院后的跟蹤隨訪及連續性護理干預也至關重要。延續性護理是常用的院外干預模式，是一種通過全面、系統的康復指導，從而樹立健康信念，增強自我管理能力，改善患者生活質量的護理模式［16］。有研究［17］表明，家庭是患者出院后繼續護理的主要場所，且家庭成員作為患者的精神支撐和主要照顧者，可為患者提供心理和生理相關需求，對患者的康復有直接影響。FCC模式是一種新型的護理服務模式，它強調“以人為本”，通過將家屬的情感支持和醫務人員的技術支持結合，在心理和精神上給予患者鼓勵和支持，從而促進患者的加速康復［18］。認知行為干預注重情緒、認知與行為的關系，通過糾正患者對疾病的認知來改善患者的不良心理狀況及消極行為［19］。楊麗麗等［20］研究表明，認知行為干預可改善AD術后患者的焦慮、抑郁情緒等負面情緒，提高患者主觀幸福感水平。

本研究通過微信平臺對AD術后患者實施FCC模式下認知行為干預的延續護理，通過與家庭成員緊密合作對AD術后患者實施認知、行為干預，加強醫務人員與患者家屬的有效溝通，為患者提供更全面詳實的出院后健康指導，幫助患者解決康復過程中的疑惑，向患者提供正確的疾病認知和康復行為指導。同時，及時掌握患者心理狀況，提供專業的分析和心理輔導，有效消除患者的負面情緒，改進患者健康行為，從而提升患者生活質量。本次研究表明，干預后三個月，觀察組的血壓及BMI控制情況均明顯優于對照組，自護能力、生活質量、抑郁、焦慮得分均優于對照組（均P＜0.05），充分說明FCC模式下的認知行為干預在AD術后患者延續護理中的應用價值。

綜上所述，FCC模式下的認知行為干預充分體現了家庭對AD術后患者延續護理的重要作用，不僅可以有效控制患者BMI、血壓，同時可改善患者心理狀況，提高患者自我管理能力及生活質量。但由于小中心和干預時間短等限制，該研究未對AD的復發和遠期療效進行分析，之后可擴大樣本量，同時延長隨訪時間，以期判斷該模式對患者的遠期影響，從而為AD術后患者延續性護理提供更可靠依據。