麻醉藥物對甲狀腺術中喉返神經監測影響的研究進展

曹 芮 王思童 閆玉榮

濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東濱州 256600

喉返神經損傷是甲狀腺手術最常見的并發癥之一，單側損傷多表現為聲音嘶啞，可伴有嗆咳、誤吸，雙側喉返神經損傷會導致失聲、呼吸困難，嚴重者危及生命。術中神經電生理監測（intraoperative monitoring，INOM）作為輔助手段廣泛用于外科手術中，可以預防甲狀腺手術喉返神經的損傷，被認為是一種風險最小的輔助手段，可以減少短暫性甚至永久性喉返神經麻痹的發生[1]，尤其是在高風險手術中，如毒性彌漫性甲狀腺腫、復發性甲狀腺腫或甲狀腺癌手術[2]。有研究已證明，術中常規監測喉返神經已作為安全甲狀腺手術的金標準[3]。INOM電生理信號極其敏感，容易受到多種因素的影響，麻醉因素是影響監測信號和監測結果分析的關鍵因素[4]。

1 術中監測喉返神經方法

肌電圖是一種評估和記錄骨骼肌通過自發（連續）或誘發（觸發）復合肌肉動作電位產生的電活動的技術，在手術過程中對受神經支配的肌肉進行監測，術中肌電圖用于監測顱內神經和周圍神經，評估神經的完整性，并根據神經支配的肌群定位神經，監測手術過程中對顱內神經及周圍神經的機械或化學性的神經刺激，在腫瘤切除的過程中，肌電圖用于識別神經來避免切割。肌電圖信號強度的改變可能是由神經根損傷、牽拉或受沖洗液沖洗引起[5]，肌電信號的“爆發”表示受神經支配的肌細胞發生去極化，提示神經發生潛在性損傷或受到牽拉。

2 麻醉藥物對肌電圖的影響

2.1 阿片類藥物

阿片類藥物可用于甲狀腺術中喉返神經的監測，會降低波形振幅并增加潛伏期，但程度較小[6]。瑞芬太尼是一種μ-阿片類激動劑，因其起效快、恢復快、代謝可預測，可在甲狀腺手術中用作連續輸注。然而，術中使用大量瑞芬太尼可能會導致急性阿片類藥物耐受和痛覺過敏，并增加術后鎮痛需求。關振洲[7]將80例行甲狀腺切除術的患者分為兩組，誘導給予芬太尼0.004 mg/kg、異丙酚6～8 mg/（kg·h），術中維持對照組給予異丙酚6～8 mg/（kg·h）、芬太尼0.1 mg/h，觀察組給予異丙酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h），根據患者情況選擇是否給予維庫溴銨。結果示觀察組在手術用時、自主恢復用時、拔管時間以及蘇醒時間上明顯優于對照組，并且觀察組的不良反應的發生率低于對照組。結果表明，瑞芬太尼聯合異丙酚麻醉對甲狀腺切除術效果顯著，血流動力學穩定，不良反應發生率低，縮短手術及拔管時間，得到臨床患者的高度認可。

2.2 鎮靜藥

2.2.1 咪達唑侖 鎮靜藥對喉返神經監測的肌電圖信號幾乎無影響[8]。咪達唑侖是一種水溶性苯二氮類藥物，通過γ-氨基丁酸受體產生作用，并抑制大腦對刺激的興奮性，起到鎮靜、抗焦慮的作用[9]。研究證實麻醉誘導前給予咪達唑侖可以產生短暫的順行性記憶缺失，降低術中知曉，同時抑制甲狀腺術中中樞神經節前細胞釋放去甲腎上腺素，減少腎上腺素的釋放，減輕患者的炎癥應激反應及術后疼痛，降低術后不良反應的發生率[10]。李平等[11]的研究證明，在甲狀腺癌根治術中，應用咪達唑侖可獲得理想的麻醉深度，對患者循環系統的影響較小，安全性較高，值得推薦和應用。

2.2.2 右美托咪定 右美托咪定是一種高度特異性的α2腎上腺素激動劑，在宿主免疫功能中發揮至關重要的作用。右美托咪定能降低交感神經興奮性，減輕恐懼和焦慮，并且研究表明，右美托咪定可減弱手術應激反應，在免疫反應中引起抗炎轉變，可減輕器官損傷[12]。

2.3 丙泊酚

靜脈麻醉藥物對肌肉反應影響很小[13-14]，不具有肌肉松弛的作用，對肌電圖信號影響輕微，但其對氣管和咽喉反射的抑制較強。丁杰夫[15]的研究發現，甲狀腺術中與七氟烷吸入維持麻醉相比，丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉能減少術后8 h內的惡心、嘔吐發生率，但術后12 h的惡心、嘔吐發生率幾乎無差異，表明丙泊酚聯合瑞芬太尼維持麻醉能控制術后短時間內的惡心、嘔吐，提高患者的舒適度。嚴重的惡心、嘔吐還可能引起術后傷口撕裂出血，形成血腫，影響患者正常呼吸。Zhang等[16]研究證實了丙泊酚可能通過調節miR-141-3p靶向影響SHH和PI3K/AKT信號通路的活性的BRD4，對甲狀腺腫瘤起到了抑制作用。

2.4 肌肉松弛劑

2.4.1 順式阿曲庫銨 肌肉松弛劑用于甲狀腺手術中會影響聲帶的收縮，減少肌電圖信號，從而干擾術中喉返神經監測[17-18]。喉返神經的評估基于聲帶肌肉的誘發電位記錄，在神經肌肉阻滯期間，肌電圖曲線的幅度和潛伏期存在明顯差異。

INOM的實際監測受到肌肉松弛劑使用的影響。然而在氣管插管期間，使用肌肉松弛劑是必不可少的。肌肉松弛劑改善插管條件，減少插管次數，減輕插管相關并發癥。順式阿曲庫銨無組胺釋放，不經過肝腎代謝，且通過霍夫曼消除，適用于老年人及危重患者。研究表明，與1倍ED95的順式阿曲庫銨相比，2倍ED95的順式阿曲庫銨提供了更好的插管條件。兩者均能成功檢測全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）下誘發電位振幅相似的INOM。因此，2倍ED95的順式阿曲庫銨（0.1 mg/kg）可作為INOM甲狀腺根治術患者氣管插管的最佳劑量[19]。

2.4.2 羅庫溴銨 Marusch等[20]將200例擇期甲狀腺切除術的成年患者分為兩組，實驗組給予芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg進行誘導，對照組給予芬太尼0.3 mg/kg、異丙酚3 mg/kg，術中氧化亞氮（70%）和氧氣（30%）、異氟醚（呼氣末濃度為0.3～0.6 vol%）和芬太尼（按要求）維持全身麻醉，結果示聲帶肌動作電位總和（sum of action potential，SAcP）在100%松弛（0%TW）時顯著降低，并且通常最小。然而，在90%松弛（10%TW）時，聲帶肌的SAcP可以被記錄到，在神經肌肉阻滯消退期間，喉返神經活性的功能監測和記錄在10%TW以下是有效的，因此，盡管肌肉松弛＜90%，但喉返神經的神經監測仍然適用，在甲狀腺手術監測喉返神經期間，可以使用肌肉松弛劑，但應謹慎重復給藥。給予肌肉松弛劑后，短時間內很難監測到聲帶肌肉的誘發電位。推薦在麻醉誘導時選用短效或中效肌松劑，并且要小于常規麻醉用量的肌松藥，指南建議使用1倍ED95中效非去極化肌松藥，神經監測結束前應避免追加肌松藥[21]。

2.5 吸入性麻醉藥物

吸入麻醉劑本身有輕微的肌肉松弛作用，通過延長肌肉松弛劑產生的神經肌肉阻滯間接影響術中喉返神經監測，降低肌電圖波形振幅并延長潛伏期[22]。楊春要等[23]將在喉返神經監測下行甲狀腺切除術的80例患者分為P組和S組，麻醉誘導時，給予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg，麻醉維持時P組靜脈泵注丙泊 酚4～6 mg/（kg·h），S組吸入1.5%～2.5%七氟醚維持最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）0.6，維持腦電雙頻指數（bispect ral index，BIS）40～60，結果發現兩組四個成串刺激（train of four stimulation，TOF）值下降至75%、50%和0的時間差異均無統計學意義。S組達到恢復4個成串刺激、TOF值恢復至50%、恢復至75%的時間明顯長于P組。吸入麻醉劑可以延遲肌松的恢復，與肌肉松弛劑有協同增效作用，更容易維持麻醉的肌松狀態。Li等[24]評估全靜脈麻醉和靜吸復合麻醉下對甲狀腺喉返神經監測的影響，在全靜脈麻醉組中，神經肌肉阻滯的恢復和正常肌肉抽搐在手術早期即可監測到喉返神經信號，而基于七氟烷的麻醉下，延遲了喉返神經監測下第一個肌電圖信號的出現。靜吸復合麻醉下延遲出現的肌電圖信號可能與七氟烷影響肌松藥的神經肌肉阻滯的持續時間延長有關。一般來說，與靜脈麻醉藥物相比，吸入藥物對所有神經監測模式的影響都更大，吸入性麻醉藥對術中神經監測的影響會隨著最低有效肺泡濃度值的升高而增強，揮發性麻醉藥MAC值控制在0.5以內[25]，對術中神經監測的信號影響程度最小，且這種影響在可接受范圍內。

3 總結

由于甲狀腺的內分泌功能與其關鍵結構的密切關系，甲狀腺手術可能會出現嚴重并發癥，喉返神經術后麻痹的概率取決于甲狀腺疾病的類型、手術技術、患者曾做過的頸部手術以及外科醫生的經驗，術中喉返神經監測被證明可以降低術后喉返神經麻痹的發生率[26]。術中INOM的目的是減少與甲狀腺和甲狀旁腺手術相關的喉返神經損傷及術后聲帶麻痹的發生率，并且已做為安全甲狀腺手術的金標準。

綜上所述，幾乎所有的麻醉藥都會對神經系統產生劑量依賴性的抑制，對喉返神經監測中的肌電圖信號產生影響。除了肌松藥和吸入麻醉藥影響肌電圖信號外，影響肌電圖信號的因素還有可能是氣管導管的位置、監測期間對甲狀腺腺體或對氣管導管的操作、手術區域的沖洗、測量探針與神經接觸的部位、溫度等。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥通過改變神經元軸突和突觸的功能活動來引起神經元興奮性的改變，從而發揮其作用[27]。麻醉藥中，肌松劑是影響肌電圖信號的主要因素，導致肌電圖信號波幅降低、潛伏期延長，甚至引起肌電圖信號的假性丟失。若不使用肌松劑則需要較深的麻醉深度，明顯影響血流動力學穩定，同時也影響手術操作。推薦在麻醉誘導時選用短效或中效肌松劑，神經監測結束前應盡量避免追加肌松藥。肌松藥和吸入麻醉藥對甲狀腺喉返神經監測的影響較大，而阿片類鎮痛藥、鎮靜藥、丙泊酚等對喉返神經監測影響較小。趙松波等[28]的研究證實了甲狀腺術中瑞芬太尼和丙泊酚聯合麻醉可以快速誘導麻醉，在氣管插管期間及手術期間維持血流動力學穩定，控制麻醉深度，減少術后不良反應，同時可以抑制術后炎癥反應的發生，提高手術安全性。為了防止術后喉返神經麻痹，更好地在甲狀腺手術中施行術后INOM，安全、有效、合理地使用肌松劑是臨床麻醉的關鍵。