替比夫定與替諾福韋酯應(yīng)用于乙型肝炎病毒感染免疫耐受期孕婦阻斷治療中的效果

劉 珺 吳 婕

乙型肝炎病毒（HBV）感染可分為4 個(gè)階段，即：1）免疫耐受期：患者HBV 載量高，乙肝病毒免疫指標(biāo)呈“大三陽(yáng)”狀態(tài)，但肝功能指標(biāo)水平均正常且未出現(xiàn)肝臟壞死癥狀，僅有一定炎癥反應(yīng)。2）免疫清除期：感染一段時(shí)間后，機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別HBV 并進(jìn)行清除，因機(jī)體免疫能力不同，免疫能力強(qiáng)的患者可清除HBV，而免疫能力弱的患者不能完全清除HBV，機(jī)體攜帶殘余病毒成為慢性乙肝患者。此時(shí)患者乙肝病毒的脫氧核糖（HBV-DNA）載量處于相對(duì)較高水平，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平逐漸升高并伴隨出現(xiàn)肝臟壞死或纖維化癥狀。3）低復(fù)制期：乙肝病毒免疫指標(biāo)多呈“小三陽(yáng)”狀態(tài)，難以檢測(cè)出HBV-DNA，ALT 水平恢復(fù)正常，肝臟無(wú)炎癥反應(yīng)或僅有輕微炎癥。4）再活動(dòng)期：此階段患者HBV-DNA水平升高，ALT 水平反復(fù)異常，并有較高概率發(fā)展為肝硬化或肝癌[1]。母嬰傳播是HBV 感染主要傳播方式之一，HBV 免疫耐受期孕婦肝臟雖并無(wú)明顯壞死，但HBV 載量通常較高，易造成HBV 母嬰傳播[2]。有研究表明HBV 感染孕婦若妊娠期間不采取治療措施，分娩嬰兒感染HBV 概率可達(dá)80%以上，即使對(duì)嬰兒及時(shí)接種乙肝疫苗進(jìn)行預(yù)防，仍然有5%無(wú)效的風(fēng)險(xiǎn)[3]。替比夫定與替諾福韋酯是治療乙型病毒性肝炎的核苷酸類藥物，并且同屬于妊娠B 級(jí)藥物[4]，適合應(yīng)用于HBV 感染免疫耐受期孕婦的阻斷治療，但既往臨床較少有關(guān)兩者的對(duì)比研究。本研究就替比夫定與替諾福韋酯在HBV 感染免疫耐受期孕婦阻斷治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年10 月云南省第一人民醫(yī)院（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院）收治的104 例感染HBV 孕婦作為研究對(duì)象，采用單雙號(hào)法隨機(jī)分為替比夫定組和替諾福韋酯組，各52 例。替比夫定組年齡23～35 歲，平均（29.26±2.23）歲，孕期23～31 周，平均（27.21±1.65）周；替諾福韋酯組年齡22～36 歲，平均（28.84±3.14）歲，孕期24～30 周，平均（27.13±1.18）周。兩組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）乙肝表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎e 抗原（HBeAg）呈陽(yáng)性；2）HBV-DNA 在1.0×106IU/ml 及以上，ALT 水平在19 U/L 以下；3）簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并甲型肝炎或其他肝炎病毒感染；2）胎兒數(shù)量＞1 個(gè)；3）近期應(yīng)用過(guò)抗HBV 藥物；4）存在流產(chǎn)既往史；5）對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 治療方法

收集患者除清晨第一次尿液以外的24 h 尿液，記錄尿量后抽取血液樣品，使用酶檢測(cè)法進(jìn)行檢測(cè),并根據(jù)肌酐清除率給予不同的用藥劑量[5]。對(duì)替比夫定組給予替比夫定片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028，規(guī)格：600 mg×7 片）口服，對(duì)于肌酐清除率≥50 ml/min 的患者，使用劑量為600 mg/次，1 次/d；30～49 ml/min 的患者，使用劑量為600 mg/次，每2 天1 次；＜30 ml 的患者，使用劑量為600 mg/次，每3 天1 次，均持續(xù)服藥治療至分娩結(jié)束。替諾福韋酯組給予替諾福韋酯片（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163436，規(guī)格：300 mg×30 片）口服，300 mg/次，1 次/d，持續(xù)服藥治療至分娩結(jié)束。兩組新生兒出生后，需在24 h 內(nèi)完成100 IU 乙肝免疫球蛋白注射，并于出生后24 h、1 個(gè)月及6 個(gè)月分別注射10 mg 乙肝疫苗。

1.3 觀察指標(biāo)

1）采集新生兒出生后7 個(gè)月肘靜脈血3 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)HBsAg、HBeAg 情況，判斷并記錄新生兒HBV 感染情況。2）于治療前后分別采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心處理后取上層清液，使用自動(dòng)生化分析儀及配套檢測(cè)試劑檢測(cè)患者血清白蛋白（ALB）、ALT、總膽紅素（TBIL）及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。ALB 正常值為35～51 g/L，ALT 正常值為0～40 U/L，TBIL 正常值為1.7～17.1 μmol/L，AST 正常值為0～40 U/L[6]。3）于治療前后分別采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心處理后取上層清液，使用熒光定量測(cè)定法檢測(cè)HBV-DNA 水平。4）記錄兩組新生兒出生時(shí)和月齡12 個(gè)月時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括體重及身長(zhǎng)。5）觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚紅腫瘙癢以及新生兒畸形等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒HBV 感染情況

出生后7 個(gè)月時(shí)替諾福韋酯組新生兒HBsAg、HBeAg 檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率低于替比夫定組，母嬰傳播阻斷率高于替比夫定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒HBV 感染情況比較[例(%)]

2.2 肝功能指標(biāo)

治療后兩組孕婦ALB 水平較治療前均升高，且替諾福韋酯組ALB 水平較替比夫定組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組孕婦TBIL、ALT、AST 水平均降低，且替諾福韋酯組較替比夫定組下降更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組孕婦肝功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與替比夫定組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) ALB(g/L) TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)替比夫定組 52治療前 39.24±5.93 35.13±3.12 57.27±6.24 44.07±5.76治療后 42.19±6.11a 17.66±1.13a 38.26±6.31a 37.18±6.13a替諾福韋酯組 52治療前 37.56±6.11 35.94±2.38 55.43±6.12 43.14±5.35治療后 45.65±5.44ab 15.23±2.14ab 35.68±5.79ab 33.25±5.68ab

2.3 HBV-DNA 水平

治療后兩組孕婦HBV-DNA 水平較治療前均降低，且替諾福韋酯組低于替比夫定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦HBV-DNA 水平比較(×106 IU/ml,±s)

表3 兩組孕婦HBV-DNA 水平比較(×106 IU/ml,±s)

組別 例數(shù)治療前 治療后 t 值 P 值替比夫定組 52 7.65±0.56 3.92±0.42 38.425 ＜0.001替諾福韋酯組 52 7.63±0.58 3.75±0.38 40.559 ＜0.001 t 值 0.179 2.164 P 值 0.858 0.032

2.4 新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況

月齡12 個(gè)月時(shí)，兩組新生兒體重、身長(zhǎng)均較出生時(shí)增加（P＜0.05），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較(±s)

表4 兩組新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較(±s)

體重(g) 身長(zhǎng)(cm)組別 例數(shù)出生時(shí) 月齡12 個(gè)月出生時(shí) 月齡12 個(gè)月替比夫定組 52 3 165.72±457.49 9 452.65±438.44 50.78±1.42 77.65±3.48替諾福韋酯組 52 3 142.03±453.14 9 325.44±438.73 50.26±1.53 78.83±3.45 t 值 0.265 1.479 1.796 1.736 P 值 0.791 0.142 0.075 0.086

2.5 不良反應(yīng)情況

治療期間替諾福韋酯組發(fā)生皮膚紅腫瘙癢4 例（7.69%），替比夫定組發(fā)生皮膚紅腫瘙癢3 例（5.77%），兩組均未發(fā)生新生兒畸形，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.153，P=0.696）。

3 討論

有報(bào)道指出，我國(guó)育齡期女性中8%為HBV 感染者[7]，有效阻斷HBV 母嬰傳播途徑可以極大程度保護(hù)新生兒。目前，臨床主要采用免疫調(diào)節(jié)劑與抗病毒藥物對(duì)免疫耐受期孕婦進(jìn)行阻斷治療，應(yīng)用此類藥物一方面可降低母體HBV-DNA 水平，減少新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，通過(guò)藥物治療調(diào)動(dòng)母體免疫系統(tǒng)清除HBV，并改善孕婦肝功能，利于繼續(xù)妊娠[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者HBV-DNA 水平較治療前均顯著減少，提示兩種藥物均可有效抑制HBV-DNA 合成。替比夫定為一種新型的天然胸腺嘧啶脫氧核苷自然L-對(duì)映體，經(jīng)過(guò)細(xì)胞激酶磷酸化后成為具備活性的替比夫定-5’-三磷酸鹽，該物質(zhì)可通過(guò)與HBV-DNA 聚合酶進(jìn)行底物競(jìng)爭(zhēng)抑制其活性，終止HBV 合成DNA 鏈。有研究表明HBV 在體內(nèi)繁殖需合成兩條DNA 鏈，而替比夫定對(duì)于第二條DNA鏈合成的抑制作用更強(qiáng)[9]。替比夫定在體內(nèi)的半衰期為14 h，其藥代動(dòng)力學(xué)不受飲食影響，安全性較高。替諾福韋酯是一種新型的核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，通過(guò)細(xì)胞激酶轉(zhuǎn)化為具備活性的替諾福韋二磷酸，該物質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)5’-三磷酸脫氧腺苷酸，代替其進(jìn)入病毒DNA 鏈參與DNA 合成，由于該物質(zhì)結(jié)構(gòu)中缺少3’-OH 基團(tuán)，可致DNA 合成受阻無(wú)法延長(zhǎng)，阻斷HBV-DNA 復(fù)制[10]。該藥物體內(nèi)半衰期為10～50 h，經(jīng)腎臟代謝清除，幾乎無(wú)腎毒性[11]，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，治療后替諾福韋酯組HBV-DNA 水平明顯低于替比夫定組，原因可能為替諾福韋酯作用于HBV- DNA 合成全過(guò)程，替比夫定僅對(duì)第二條DNA合成鏈抑制作用較強(qiáng)，抑制作用弱于替諾福韋酯。

本研究中，替諾福韋酯組母嬰傳播阻斷率為100%，替比夫定組為88.46%，提示兩種藥物均能有效阻斷HBV 母嬰傳播。而替諾福韋酯組效果明顯優(yōu)于替比夫定組，分析其原因認(rèn)為，替比夫定服用后有一定耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率與使用時(shí)間、劑量及病毒載量水平等密切相關(guān)，部分患者可能因出現(xiàn)耐藥性而導(dǎo)致療效獲益較少，而替諾福韋酯的耐藥率僅與耐藥基因表達(dá)相關(guān)，這可能是導(dǎo)致替諾福韋酯組治療效果更理想的原因。結(jié)合上述論證，替諾福韋酯降低孕婦體內(nèi)HBV-DNA 水平效果較替比夫定更好，能將孕婦體內(nèi)HBV-DNA 水平控制在更低水平。有研究表明母親妊娠期間HBV-DNA 載量越高，胎兒于宮內(nèi)感染HBV 的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[12]。若通過(guò)藥物治療在孕期有效抑制母體HBV 的復(fù)制，降低外周血HBV-DNA 水平，可以對(duì)HBV 母嬰傳播進(jìn)行阻斷，降低新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)。研究中替諾福韋酯較替比夫定降低HBV-DNA 載量效果更強(qiáng)，故其母嬰傳播阻斷率更高，治療效果優(yōu)于替比夫定。

TBIL、ALT、AST、ALB 水平是反映患者肝臟受損程度的指標(biāo)，當(dāng)TBIL、ALT、AST 水平升高，ALB 水平降低，提示肝臟負(fù)荷增大，肝臟有受損情況出現(xiàn)。有報(bào)道稱HBV 并不會(huì)直接引起肝臟炎癥，而是由于機(jī)體通過(guò)免疫應(yīng)答清除HBV 過(guò)度造成炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者ALB 水平均明顯升高，TBIL、ALT、AST 水平均明顯下降，提示兩種藥物均可通過(guò)抑制HBV-DNA 合成，減少免疫應(yīng)答引起的肝臟炎癥。其中治療后替諾福韋酯組ALB 水平明顯高于替比夫定組，TBIL、ALT、AST水平明顯低于替比夫定組，提示替諾福韋酯改善患者肝功能效果強(qiáng)于替比夫定，結(jié)合上述論述，替諾福韋酯抑制HBV-DNA 合成效果更強(qiáng)，機(jī)體對(duì)HBV免疫應(yīng)答減弱，可減少肝臟損傷。有報(bào)道指出替諾福韋酯可控制炎癥造成肝組織損傷，延緩肝纖維化，一定程度改善患者肝功能[14]。

研究中于孕晚期使用藥物治療，此時(shí)胎兒基本發(fā)育完成，使用藥物造成胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較低，結(jié)果顯示兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況均正常，證明兩種用藥方案安全性較高。

綜上所述，替諾福韋酯較替比夫定降低病毒載量效果更好，阻斷母嬰傳播成功率更高，對(duì)孕婦肝臟保護(hù)能力更強(qiáng)，治療效果優(yōu)于替比夫定，因此建議臨床首選采用替諾福韋酯進(jìn)行阻斷治療，降低新生兒HBV 感染風(fēng)險(xiǎn)。