超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展

曹嵐 張麗娜 鄧露茜 劉琪 孫楊 田盾 鐘平 楊清

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院臨床護(hù)理學(xué)教研室 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 重癥超聲研究組,湖南 長(zhǎng)沙 410008;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中,瞳孔檢查是最常用的監(jiān)測(cè)手段之一,其內(nèi)容主要包括瞳孔大小、形狀、對(duì)稱性和對(duì)光反應(yīng)等[1]。瞳孔的大小及對(duì)光反射是神經(jīng)系統(tǒng)查體的重要組成部分,具有診斷和預(yù)后價(jià)值。醫(yī)護(hù)人員可通過瞳孔的評(píng)估,快速地識(shí)別重癥患者的病情變化及神經(jīng)預(yù)后[2-3]。在國內(nèi),主要依靠視覺定性進(jìn)行主觀評(píng)估(即不存在或存在、緩慢或快速),這樣的判定方法易因評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)及視敏度不一致而出現(xiàn)誤差,當(dāng)危急重癥患者的瞳孔尺寸或?qū)夥磻?yīng)發(fā)生細(xì)微變化時(shí),主觀評(píng)估難以準(zhǔn)確測(cè)定。一項(xiàng)對(duì)正常顱內(nèi)壓患者的觀察研究[4]表明,標(biāo)準(zhǔn)的瞳孔功能測(cè)量可能不準(zhǔn)確,且臨床中常有眼眶腫脹或缺乏合作的患者眼瞼無法睜開,會(huì)使瞳孔的準(zhǔn)確臨床評(píng)估難以落實(shí)。超聲技術(shù)具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)操作、無輻射的特點(diǎn)[5],對(duì)瞳孔大小和反應(yīng)性進(jìn)行測(cè)量,成為了一種新式評(píng)估手段,當(dāng)雙眼關(guān)閉時(shí)仍可以通過眼瞼進(jìn)行超聲評(píng)估來觀察瞳孔,使瞳孔的測(cè)量及反射評(píng)估更為精準(zhǔn),避免誤差,可成為護(hù)理臨床觀察瞳孔大小及對(duì)光反射的可靠且易操作的工具。本文就超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估在ICU的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估在ICU的應(yīng)用提供相應(yīng)參考。

1 超聲評(píng)估瞳孔概述

1.1瞳孔結(jié)構(gòu)與解剖特點(diǎn)眼球壁由外向內(nèi)依次分纖維膜、血管膜和視網(wǎng)膜3層。血管膜在外膜的內(nèi)面,血管膜由前向后分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜3部分,虹膜位于中膜的最前面,呈冠狀位的圓盤形的薄膜,中央有圓形的瞳孔[6]。瞳孔是光線進(jìn)入人眼的通道,是位于虹膜中央的孔洞,對(duì)瞳孔的檢查應(yīng)注意瞳孔的形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓、等大,對(duì)光反射等[7]。因此,使用超聲進(jìn)行評(píng)估可顯示瞳孔為圓形的低回聲區(qū)域,環(huán)繞瞳孔的低回聲區(qū)域?yàn)楹缒ぁ?/p>

1.2瞳孔形狀與大小瞳孔形狀正常為圓形,邊緣整齊、位置居中。青光眼或眼內(nèi)腫瘤時(shí)可呈橢圓形,虹膜粘連時(shí)形狀可不規(guī)則。正常直徑為3～4 mm,雙側(cè)等大。直徑<2 mm為瞳孔縮小,直徑>5 mm為瞳孔擴(kuò)大。由自主神經(jīng)系統(tǒng)的2個(gè)分支控制,其反射通過激活虹膜基質(zhì)內(nèi)的2組拮抗肌來控制,分別為瞳孔括約肌和瞳孔擴(kuò)大肌。瞳孔括約肌圍繞在瞳孔的周圍,寬不足1 mm,它主管瞳孔的縮小,受動(dòng)眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配。瞳孔擴(kuò)大肌在虹膜中呈放射狀排列,主管瞳孔的擴(kuò)大,受交感神經(jīng)支配。這兩條肌肉相互協(xié)調(diào),彼此制約,一張一縮,以適應(yīng)各種不同的環(huán)境[8-9]。超聲下測(cè)量瞳孔直徑為低回聲左側(cè)邊界至右側(cè)邊界的直線距離。

1.3瞳孔對(duì)光反射瞳孔對(duì)光反射是指正常情況下,明亮的光線刺激視網(wǎng)膜細(xì)胞,經(jīng)視神經(jīng)、視交叉和視束,再經(jīng)上丘臂到達(dá)中腦頂蓋前區(qū)的Edinger-Westphal核,刺激被處理后,動(dòng)眼神經(jīng)穿過海綿竇到達(dá)眼眶上裂的睫狀神經(jīng)節(jié),節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌,引起雙側(cè)瞳孔縮小。直接對(duì)光反射,通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人,當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小,移開光源后瞳孔迅速復(fù)原。間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí),另一只眼瞳孔立即縮小,移開光線,瞳孔擴(kuò)大[10-12]。超聲評(píng)估時(shí)先尋找到瞳孔的最佳圖像,探頭位置不變,可在超聲圖像中看到被測(cè)瞳孔的對(duì)光反射。

1.4超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量操作方法超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量時(shí),患者取仰臥位,囑閉合雙眼,總檢查時(shí)間盡可能短,使用7.5～10 MHz線陣超聲探頭置于顴骨上方的眼眶下方,同時(shí)施加輕微壓力,然后向下傾斜約45°,從額部向鼻尖或者鼻尖向額部平掃,標(biāo)記點(diǎn)朝向患者右側(cè),調(diào)整角度,以尋找最佳超聲平面。測(cè)量直徑：調(diào)整深度放大圖像,測(cè)量范圍為低回聲左側(cè)邊界至右側(cè)邊界直線距離,即瞳孔直徑[13]。尋找到瞳孔的最佳圖像后,探頭位置不變,患者依舊閉合雙眼,使用直接光照射另一只眼睛的眼瞼,為了確保光刺激的波長(zhǎng)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間恒定,每次刺激時(shí)間為2 s,可在超聲圖像中看到被測(cè)瞳孔的間接對(duì)光反射,或者直接照著被測(cè)量眼睛眼瞼也可以評(píng)估瞳孔直接對(duì)光反射,在光刺激后最大瞳孔縮小時(shí)間點(diǎn)測(cè)量瞳孔直徑。注意使瞳孔位于超聲屏幕中央,圓形低回聲區(qū)域?yàn)橥?環(huán)繞瞳孔的低回聲區(qū)域?yàn)楹缒?盡量不打出晶狀體[13-14]。

2 超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量在ICU中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量是精準(zhǔn)病情觀察的評(píng)估工具對(duì)瞳孔的定時(shí)定量評(píng)估可以反映生理覺醒,反映和評(píng)價(jià)自主神經(jīng)獲得,反映心率變化并實(shí)現(xiàn)無接觸無損傷測(cè)量心率變異性,有助于昏迷、驚厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭患者的病情判斷,尤其對(duì)顱腦損傷患者,可以判定顱內(nèi)損傷部位。有效、及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)價(jià)瞳孔變化,不僅可發(fā)現(xiàn)疾病的先兆,抓住最佳的、更多的救治時(shí)機(jī),同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,具有重要的臨床意義,尤其在急診及重癥監(jiān)護(hù)室的病情監(jiān)測(cè)[15]。在病情觀察過程中,當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí),瞳孔的大小和對(duì)光反射往往會(huì)出現(xiàn)改變,瞳孔反應(yīng)異常經(jīng)常被用于臨床決策,以預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷是否發(fā)生顱內(nèi)高壓[15-16]。對(duì)瞳孔大小和對(duì)光反射的監(jiān)測(cè)有助于深入了解繼發(fā)腦損傷,幫助早期發(fā)現(xiàn)病情變化[3]。神經(jīng)重癥患者開顱術(shù)后常因腦水腫、靜脈回流受阻等原因?qū)е卵鄄€水腫而無法打開,從而難以使用人工測(cè)量、紅外瞳孔測(cè)量等方法觀察瞳孔,而超聲主導(dǎo)的瞳孔形狀、大小及對(duì)光反射評(píng)估可以在患者閉上眼睛的情況下進(jìn)行,因此,對(duì)于配合不良或嚴(yán)重眶周水腫阻礙眼瞼睜開的情況下,超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量仍然可行,減少對(duì)患者的刺激及不適感,提高準(zhǔn)確性,當(dāng)雙眼關(guān)閉時(shí)仍可以通過眼瞼進(jìn)行對(duì)側(cè)眼球超聲透視來觀察瞳孔的間接對(duì)光反射,使瞳孔對(duì)光反射更加精準(zhǔn)[17]。因此,超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量具有操作快速、簡(jiǎn)單、可客觀地定量測(cè)量瞳孔且患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn),對(duì)于重癥患者的病情觀察具有重要的意義。

2.2超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量可客觀地監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平危重癥患者多由于各種原因需接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足或過深均可能會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[18]。在進(jìn)行傷害行操作前,準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛水平非常重要。一直以來,疼痛的評(píng)估多依賴于臨床量表及患者主訴,而缺乏精確測(cè)量的指標(biāo)[19]。但大多數(shù)重癥患者由于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不能清楚表達(dá)其疼痛水平,不能客觀地區(qū)分疼痛或不適感。傷害性刺激后瞳孔直徑會(huì)發(fā)生明顯擴(kuò)張為瞳孔擴(kuò)張反射[20]。瞳孔擴(kuò)張反射是對(duì)傷害性刺激反應(yīng)較為可靠的指標(biāo),類似于傷害性刺激引起的血壓升高和心率加快,瞳孔擴(kuò)張的反應(yīng)比循環(huán)變化更早,幅度更大。瞳孔直徑越大、變化越明顯,提示鎮(zhèn)痛水平較弱,患者存在疼痛的可能性就越大,當(dāng)疼痛加劇時(shí),疼痛強(qiáng)度與瞳孔直徑最大值及變化幅度有顯著相關(guān)性[21]。既往有研究[10]報(bào)道,在患者拔管后10 min,給傷口周圍施加壓力,患者瞳孔擴(kuò)大且瞳孔直徑最大值與其疼痛評(píng)分呈明顯正相關(guān)。對(duì)疼痛患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛滴定處理,隨著患者疼痛感受消失,瞳孔直徑又恢復(fù)至按壓刺激前正常水平,可見瞳孔直徑的變化反應(yīng)了患者疼痛與鎮(zhèn)痛的平衡狀態(tài)。不同鎮(zhèn)靜深度下,患者瞳孔監(jiān)測(cè)指標(biāo)有差異。鎮(zhèn)靜較深的患者瞳孔直徑更小,且傷害性刺激后的瞳孔擴(kuò)張幅度更低[22]。通過超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量可快速獲取瞳孔直徑的大小和變化幅度,客觀評(píng)估重癥患者目前是否存在劇烈疼痛,鎮(zhèn)痛效果是否達(dá)標(biāo),且在評(píng)估過程中無需扒開眼瞼,直接使用線陣探頭輕放眼瞼處即可獲取圖像進(jìn)行測(cè)量,減輕了對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者的刺激,避免患者因傷害性刺激引起躁動(dòng)[23]。超聲主導(dǎo)測(cè)量瞳孔直徑的變化可用于疼痛程度、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)及量化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物效應(yīng)[24],隨著超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量的臨床應(yīng)用,超聲監(jiān)測(cè)瞳孔變化為重癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度的判斷提供參考依據(jù)。

3 超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量在ICU應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

瞳孔直徑的大小及變化是臨床監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo),可通過瞳孔檢查及變化,快速評(píng)估患者的中腦功能及神經(jīng)預(yù)后[25]。在臨床中瞳孔的評(píng)估測(cè)量包括瞳孔形狀、大小及對(duì)光反射。目前瞳孔測(cè)量的方式主要有人工測(cè)量、紅外瞳孔測(cè)量等方法,人工測(cè)量方法雖然簡(jiǎn)單便捷,但容易因評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)及視敏度不一致而出現(xiàn)誤差,特別是當(dāng)危重癥患者的瞳孔尺寸或?qū)夥瓷浒l(fā)生細(xì)微變化時(shí),主觀評(píng)估難以準(zhǔn)確測(cè)定,甚至可能因此延誤診療[26]。與傳統(tǒng)的人工測(cè)量比較,紅外瞳孔測(cè)量技術(shù)在患者安靜狀態(tài)下測(cè)量的精確度及可靠性較高,但紅外瞳孔測(cè)量?jī)x是較復(fù)雜的設(shè)備,由于獲取成本高、價(jià)格昂貴,可用性非常有限,且該技術(shù)無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)地瞳孔評(píng)估,僅僅適用于清醒且能配合睜開眼睛的患者,上述2種瞳孔測(cè)量方法均需要患者配合操作者做一定的姿勢(shì),且需要扒開眼瞼測(cè)量,但在急診及重癥監(jiān)護(hù)室的重癥患者無法避免會(huì)遇到患者閉眼情況,如昏迷、燒傷、搶救狀態(tài)下等,且由于患者眼眶腫脹或缺乏合作、環(huán)境光暴露導(dǎo)致眼瞼不能睜開,可能會(huì)妨礙對(duì)瞳孔功能的準(zhǔn)確臨床評(píng)估[27-28],相比之下,超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估可規(guī)避傳統(tǒng)測(cè)量的誤差和風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)測(cè)量瞳孔準(zhǔn)確度高。Yic等[29]將26例重癥患者進(jìn)行了超聲瞳孔評(píng)估和紅外瞳孔評(píng)估的對(duì)比,證明了兩者在危重患者甚至神經(jīng)危重癥患者中密切相關(guān),紅外瞳孔評(píng)估和超聲瞳孔評(píng)估之間具有一致性,保證超聲測(cè)量瞳孔具有一定的準(zhǔn)確性和安全性。Schmidt等[30]將超聲應(yīng)用于100位受試者中,觀察他們的瞳孔對(duì)光反射,闡述了超聲評(píng)估是一種簡(jiǎn)單、快速、客觀但瞳孔功能定量評(píng)估方法,可用于眼瞼打開受阻或紅外瞳孔儀不可用的各種情況。因此,超聲主導(dǎo)的瞳孔形狀、大小及對(duì)光反射評(píng)估是一種簡(jiǎn)單而廣泛使用的無創(chuàng)成像技術(shù),在ICU應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

4 超聲主導(dǎo)的瞳孔測(cè)量應(yīng)用的局限性

超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估應(yīng)用存在一定的局限性。由于眼球里的精細(xì)結(jié)構(gòu)非常容易因操作不當(dāng)產(chǎn)生機(jī)械壓力而導(dǎo)致眼球的損傷。同時(shí),標(biāo)準(zhǔn)化圖像的獲取需要積累一定的超聲基礎(chǔ)知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn),操作者的熟練程度、探頭的角度、操作者圖像解讀的能力均可能影響對(duì)患者瞳孔測(cè)量、評(píng)估和判斷的準(zhǔn)確性[31]。因此,此項(xiàng)技術(shù)對(duì)操作者的要求很高,操作過程可能會(huì)造成患者有不舒適的感受,對(duì)患者的配合程度要求較高。

綜上所述,超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估是一種操作簡(jiǎn)單、無輻射、安全、可重復(fù)性、在床邊即可實(shí)施的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù),可直接測(cè)量瞳孔直徑、對(duì)光反射及其動(dòng)態(tài)的瞳孔收縮時(shí)間,使瞳孔測(cè)量更精準(zhǔn),早期預(yù)警病情變化。針對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員,經(jīng)過短期培訓(xùn)后即可完全掌握操作技術(shù),相信未來床旁超聲主導(dǎo)的瞳孔評(píng)估將會(huì)被重癥醫(yī)護(hù)人員廣泛接受,成為重癥患者常規(guī)的客觀評(píng)估工具,在臨床廣泛推廣使用。