院外心臟驟停患者心肺復蘇的現狀及影響因素分析

吳淑虹 趙曼云 劉妍

(1.海口市120急救中心急救科,海南 ?？?570311;2.海南醫學院第一附屬醫院,海南 海口 570102)

院外心臟驟停(out-of-hospitalcardiac arrest,OHCA)因其高發病率、低生存率和不可預測性而被認為是全球死亡的主要原因之一,近年來備受關注[1]。據報道,在27個歐洲國家,OHCA的發病率平均為84例/10萬人[2]。我國心臟驟停發生率逐年升高,而整體搶救水平較低,存活率為 1% 左右,遠低于美國的12%[3]。大量證據強調,緊急醫療服務 (emergency medical services,EMS) 提供者在現場和運送過程中提供的高質量心肺復蘇 (cardiopulmonary resuscitation,CPR) 與良好的結果相關。因此,管理院前急救醫療服務,提高OHCA患者的護理質量和有效性是全世界急救醫療服務的任務之一[4]。當前,OHCA患者CPR成功率已成為中國公共衛生系統重點研究內容,Utstein模式是國際公認的評估CPR質量的模式,有利于獲取不同醫療機構標準化的CPR數據[5]。本研究基于Utstein模式,回顧性分析?？谑蠴HCA患者CPR“生存鏈”的實施現狀,了解實踐與指南的差距,為提高院前CPR成功率提供數據支持,現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料采用回顧性研究方法,收集2019年8月-2022年8月期間?？谑屑本戎行?120 指揮調度系統派車出診的 416例 OHCA 患者,符合OHCA的診斷標準,且經院前急救人員現場專業處置。納入標準：(1)突發意識喪失、大動脈搏動消失、心音消失、嘆息樣呼吸的患者。(2)參照 Utstein 模式注冊登記表,啟動登記程序的 OHCA 行 CPR 患者,所有患者均接受院前基礎生命支持(basic life support,BLS),經院前急救人員基礎和高級醫療服務后轉送到各醫療機構。排除標準：(1)臨終期患者。(2)呼吸心跳停止時間>30 min。(3)無法判斷 OHCA 時間及臨床資料不完整的患者。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用Utstein模式對病例數據進行錄入和分析。(1)一般資料：性別、年齡、OHCA時間、發生地和既往史。(2)現場 CPR 資料：可能病因、急救反應時間、初始心律類型、目擊者情況和專業復蘇情況。

1.2.2現場心搏驟停及復蘇成功判定標準 以自主循環恢復(restoration of spontaneous circulation,ROSC)作為復蘇成功的判定標準。(1)自主心跳恢復或心電監護顯示有效心律,包括竇性、交界性及加速性室性自主心律。(2)可觸及大動脈搏動。(3)在自主呼吸或機械通氣的條件下,用藥物或不用藥物維持收縮壓>60 mmHg(1 mmHg ≈0.133 kPa),以上3項中有1項并持續超過30 s。

2 結果

2.1OHCA患者CPR效果的病例資料單因素分析最終納入416例 OHCA 患者作為研究對象。設ROSC成功的38例患者為有效組,ROSC失敗的378例患者為無效組。單因素分析結果顯示,2組患者性別、年齡、發生地、急救反應時間、初始心律類型及目擊者是否CPR、是否給予腎上腺素等方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 OHCA患者CPR效果的單因素分析(n=416)

2.2OHCA院前CPR效果的二元logistic 回歸分析以OHCA院前CPR效果(有效組=1,無效組=0)為因變量,將單因素分析中差異有統計學意義的5個因素作為自變量進行二元logistic回歸分析,各自變量賦值,見表2。結果顯示,急救反應時間(連續變量)、目擊者是否執行CPR和初始心律類型是院前CPR 效果的獨立影響因素,見表3。

表2 自變量賦值

表3 OHCA患者PR效果的二元logistic回歸分析

2.3建立Cox回歸模型通過Cox回歸分析結果顯示,隨著急救反應時間的延長,OHCA的患者的生存率逐漸降低,急救反應時間與生存率之間存在反比關系,與此同時,隨著急救反應時間的延長,患者的風險指數逐漸升高,患者的急救反應時間與風險指數之間存在正相關關系。見圖1和圖2,掃二維碼獲取圖1和圖2。

3 討論

3.1急救反應時間是OHCA患者的復蘇狀況的重要影響因素OHCA 在中國是一項重大的公共衛生挑戰[6-7]。由于救生窗口時間短,EMS和現場目擊者是OHCA后生存的關鍵因素。60%～80%的OHCA病例發生心臟驟停都有目擊者,然而,絕大多數OHCA患者在EMS到達時已經死亡,因為心臟驟停后CPR的開始時間普遍較遲[8]。因此,緊急醫療服務的響應時間被認為是OHCA病例ROSC相關重要因素之一。急救反應時間每增加1 min,心臟驟停的存活率便降低5%～10%[9]。在本研究多因素logistic回歸檢驗結果表明,CPR每延遲1 min,ROSC的成功率下降1.24倍。Jake等[10]發現,在OHCA后的前4 min內進行心肺復蘇術,ROSC率會更高。本研究結果發現,有效組與無效組在 OHCA的急救反應時間上存在著明顯差異,有效組的急救反應時間明顯的少于無效組(OR：0.750,P<0.001),并且Cox回歸分析結果顯示急救反應時間與OHCA的生存率之間存在負相關關系,急救反應時間越長,ROSC的可能性越低。 ROSC最有可能在復蘇的最初幾分鐘內發生,如果在復蘇15 min內仍未達到ROSC,則后續神經系統結局良好的可能性僅為10%～15%[11]。有研究[12]表明,由于CPR質量在患者運送到醫院的過程中會下降,轉運過程中患者有發生多器官衰竭和腦損傷等風險,調度員可以通過MPDS系統指導CPR、培訓目擊者以及增加目擊者CPR率來改善有利結果來發揮重要作用。

3.2目擊者實施CPR是OHCA患者的復蘇狀況的重要影響因素現場目擊者實施 CPR是OHCA患者復蘇有效的重要預后因素之一。在我國,許多針對猝死的回顧性調查顯示,現場 CPR 實施率僅 0.2%～0.3%,是全世界平均水平(2%)的 10%左右。本研究結果顯示,有效組與無效組在目擊者進行CPR的比例上差異有統計學意義(OR：0.063,P<0.001),主要原因是OHCA 后,及時進行基本生命支持,包括早期目擊者心肺復蘇術、早期公共除顫以及盡早撥打 120 熱線尋求指導,再加上專業 EMS 后期的高級生命支持是成功救援的關鍵因素[13]。因此,在我國可以通過以下策略提高目擊者實施心肺復蘇術的概率。(1)提高國民健康素養。“健康中國”計劃要求到2030年,至少3%的居民接受急救證書培訓。將CPR教育和培訓納入中小學班級課程,鼓勵大學生積極自主參與心肺復蘇培訓,在推廣和普及CPR方面邁出了一大步[4]。(2)組織好公共CPR培訓。將CPR設計為學校的必修課程和警務、消防、安全、管家和教學等職業的崗前培訓[14]。除了 EMS 中心外,還包括疾病預防控制中心和健康教育機構,公共CPR培訓還應被視為專業公共衛生機構的重要職能之一。(3)120熱線調度員在接聽緊急電話時,應鼓勵和指導目擊者在發現疑似OHCA后實施CPR。(4)提供參與OHCA救援的非專業人員法律支持。當救援失敗時,應保障救援人員的權益。使更多目擊者CPR成功的病例被看到[14]。(5)構建公眾急救培訓體系。本急救中心開發了線上培訓課程及考核和電子證書,開展初級救護員急救認證普及。以醫護人員為主導培訓,各部門行業聯動,鼓勵各行業部門完成培訓并獲得證書,以增加公眾的急救能力。

3.3可電擊的初始心律是OHCA患者的復蘇狀況的重要影響因素本研究中,有效組初始心律中可電擊心律(VF及無脈VT)比例明顯高于無效組,可電擊的初始心律(心室顫動或無脈性室性心動過速)是OHCA的主要預后因素。一項系統評價[15]發現,ECPR后可電擊的初始心律與有利的臨床結局相關。初始可電擊心律(即室性心動過速)是OHCA的另一個重要因素,如果使用除顫器及時電擊,ROSC的成功率顯著增加[16]。根據本研究結果顯示,與非電擊心律的患者相比,最初被緊急醫療救護員電擊的可電擊心律的患者有更高的CPR成功率(OR：0.105,P=0.002)。在OHCA發病率較高的地區進行有效地CPR可以提高患者的存活率。此外,Schuppen等[17]發現,與沒有自動體外除顫器(automatic external defibrillator,AED)和未目擊OHCA的患者相比,接受目擊者CPR的OHCA患者和使用AED的OHCA患者的CPR結果分別提高了近1.2倍和2.28倍。早期除顫可以增加OHCA患者的復蘇有效率,因此,公共場所配備CPR所需的AED設備。在CPR期間使用AED設備,患者生存機會翻了一倍。主要原因是近20%的OHCA病例發生在公共場所,AED設備可廣泛用于公共場所的心臟驟停,使公共場所成為OHCA最高成功率的地方。因此,在公共場所安裝AED設備以及在社區層面實施一般CPR培訓計劃被認為是在當前情況下可以在OHCA結果中發揮關鍵作用的因素[17]。Bol等[18]指出,在救護車到達現場之前,目擊者進行快速不間斷的CPR可以使患者的1個月生存率提高2倍以上。

綜上所述,本研究局限性如下。(1)本研究為為回顧性研究,因此無法監測數據收集的準確性,并且存在潛在的測量和未測量混雜因素,這可能影響到觀察的結果。(2)缺乏一個綜合系統來記錄1個月后OHCA的患者的數據,導致無法評估2個重要因素,即心臟驟停一個月后的神經系統狀態和患者生存率及其與CPR結果的關聯。(3)目擊者無法使用AED設備,導致無法測量使用ACE的目擊者對OHCA患者CPR結果的影響。在一些發達國家,CPR越來越多地由目擊者進行,其概率已達到50%,因此,在發展中國家,縮短急救反應時間和增加目擊者CPR應該是 EMS 開發過程和決策制訂的首要任務之一。