體位管理在老年股骨近端防旋髓內釘內固定手術患者中的效果觀察

許晨 劉亞紹

(江陰市中醫院手術室,江蘇 江陰 214400)

股骨轉子間骨折是股骨轉子至頸基底部水平近端的骨折,老年人是此類患者的高發人群,且患者常合并骨質疏松等并發癥[1-2]。近年來,我國人口老齡化進程的加快,使得股骨轉子間骨折的發生率明顯增加。股骨轉子間骨折的解剖結構較為復雜,若患者未能得到及時有效處理,則會對其正常生活造成較大影響[3-4]。目前,臨床主要可采用非手術治療及手術治療兩種措施,前者會由于患者患病后長期保持臥床制動而產生下肢深靜脈血栓,故手術治療是目前治療此類骨折的主要方式[5]。仰臥單腿截石位結合股骨近端放旋髓內釘內固定治療是目前治療股骨轉子間骨折的主要方式,但行單腿截石位時健肢髖、膝部若未充分外展則會對術中透視造成影響,若外展過度則可造成健肢肌肉牽拉受損[6-7]。而采取仰臥“剪刀”體位時,術中C臂X線機置于體側,在擺放好后可鎖定剎車以避免移動,在切換透視時標記力臂移動、傾斜角度及機器升降調節的數值,無須移動C臂X線機反復透視角度[8-9]。在杜世浩等[10]研究中對股骨粗隆骨折術中患者應用仰臥“剪刀”體位,取得了較好效果,患者手術時間更短,且術后并發癥發生率更低。為改良股骨近端防旋髓內釘內固定術中患者體位,改善患者術中相關指征及預后,本研究擬對我院收治的行股骨近端防旋髓內釘內固定手術患者手術體位取仰臥“剪刀”位,并實施護理人員針對性的護理措施,以期為臨床提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年10月-2022年10月我院收治的行股骨近端防旋髓內釘內固定手術患者97例,采用數字隨機表法分為2組,對照組48例、觀察組49例。納入標準：年齡≥60周歲;單側骨折;確診為股骨轉子間骨折;均采用股骨近端防旋髓內釘內固定手術治療;均簽署同意書。排除標準：開放性、多發性骨折;陳舊性骨折;合并神經損傷;既往患側肢體異常;存在手術禁忌證;存在嚴重心肺功能障礙。采用兩樣本均數比較的樣本含量估計研究所需的樣本例數,公式如下：n=4(tα/2+tβ)2S2/δ2,n為2組樣本總含量,Ⅰ類誤α取0.05,Ⅱ類錯誤β取 0.10,tα/2=1.960,tβ=1.282,S為兩樣本標準差,δ為兩總體均數之差,最終得出n=97。本研究已獲得本院倫理委員會批準(審批號：2019305)。2組均為相同手術醫生完成治療。2組患者一般資比較,見表1。差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 手術體位采取傳統仰臥單腿截石位,護理措施為(1)術前護理：1)健康宣教及心理疏導。術前干預人員對患者實施常規疾病及手術健康知識宣教,對患者進行常規心理疏導以緩解其不良心理情緒。2)深呼吸訓練。干預人員讓患者取坐位或半坐位,用手輕輕支撐手術部位。在咳嗽時,患者用力從深部呼吸,左右手分別放在腹部和胸前,吸氣時用鼻吸入,盡量挺腹,呼氣時用口呼出,同時收縮腹部,胸廓保持最小活動幅度,緩呼深吸;7～8次/min,10～20 min/次,每日2次,反復訓練。3)咳嗽訓練。囑咐患者取坐位,身體稍前傾,自腹部提氣,深吸一口氣。然后在提氣后不停歇,立即進行短促有力的咳嗽,張口咳出痰液,咳嗽時收縮腹肌,或用手按壓上腹部,幫助咳嗽,吸氣、咳嗽一次完成。4)臥床排便。干預人員將床頭和膝部墊高,拉好布簾以保護患者隱私,盡量讓其他人離開病房,減少環境干擾因素,同時不催促患者,使其精神放松,進行排便。(2)術中實施傳統仰臥單腿截石位體位擺放,骨科牽引床上取仰臥位,用墊枕抬高患者頭部3～5 cm以保持前屈利于放松頸部肌肉及靜脈回流,同時適當抬高肩部,使頸部處于水平位置。患者患肢取水平位,健肢屈髖90°,外展70°～80°,屈膝90°。(3)術后鍛煉：術后麻醉清醒后進行患肢踝關節拓屈、足趾背伸訓練,同時按揉小腿,術后12 h進行腰背肌按摩,術后1 d實施長收縮機訓練、肢體抬高、膝關節屈伸訓練,術后2周內指導患者進行主動抬腿及床旁坐起訓練,出院前指導其進行下床活動、行走訓練等。

1.2.2觀察組 術前與術后干預措施與對照組相同,此外進行術前體位說明,干預人員向患者詳細解釋仰臥“剪刀”位,說明患者需要在手術中保持的姿勢,并使用模型或示意圖讓患者更清楚明確體位。術中手術體位采取仰臥“剪刀”位,患者上半身偏向健側平臥,向下平移至會陰部阻擋柱,阻擋柱墊凝膠墊,調整雙足架的力臂,雙足接觸點以棉墊當襯墊并以綁帶包繞保護受力點皮膚,雙下肢伸直并固定于牽引支架足靴內。護理人員使用枕頭或護墊將患者的頭部墊高,并用護墊支撐腰椎及背部,以減少頸部和背部的不適感,利于呼吸順暢,同時確保患者的頸部保持中立位,避免過度屈曲或過度伸展,以減少頸部不適和壓力感。患側下肢接受術前牽引復位及術中手術持續牽引,健側下肢伸直相對于患側下肢水平位下移水平線25°～40°,呈“剪刀”體位。健側手臂外展45°固定于托架上,患側手臂置于體側旁。C形臂X射線機放置于健側穿過牽引床,與牽引床垂直。

1.3觀察指標(1)圍術期相關指標：觀察并記錄2組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、切口長度、住院時間。(2)記錄并評估2組患者骨折愈合時間和骨折復位質量。術后6個月對患者進行隨訪,參考Baumgaertner[12]的骨折復位質量評價標準判定患者骨折復位效果,優：經X線片檢查,患者術后解剖結構成功復位;良：經X線片檢查,內外翻或前后傾5°～10°;差：經X線片檢查,內外翻或前后傾10°以上。總優良率=(優+良)例數/總例數×100%。(3)采用Harris髖關節功能評分量表[13]評價術后3個月、6個月時2組患者髖關節功能恢復情況。滿分100分,量表共4個維度、分別為疼痛(44分)、功能(47分)、活動度(5分)、畸形(4分),共17個條目,得分越高說明髖關節功能恢復越好。(4)術后并發癥：術后切口感染、髖內翻、深靜脈血栓形成、內固定斷裂發生率。

2 結果

2.12組患者圍術期相關指標情況比較見表2。

表2 2組患者圍術期相關指標比較

2.22組患者術后骨折愈合時間和骨折復位質量比較觀察組患者骨折愈合時間為(10.06±1.27)周,對照組骨折愈合時間為(10.28±1.44)周,差異無統計學意義(t=0.802,P=0.425)。2組患者骨折復位質量比較,見表3。

表3 2組患者骨折復位質量比較[例(百分率,%)]

2.32組患者并發癥發生情況比較見表4。

表4 2組術后并發癥發生情況比較[例(百分率,%)]

2.42組術后髖關節功能恢復情況比較見表5。

表5 2組術后髖關節功能恢復情況比較(分,

3 討論

3.1股骨近端防旋髓內釘內固定手術中應用仰臥“剪刀“體位管理可減少患者手術時間、術中出血量及術中透視次數,提高手術效果本研究表2結果顯示：觀察組患者術中切口長度、住院時間不增加的情況下,手術時間、術中出血量、術中透視次數均少于對照組(P<0.05)。表明相較于傳統的仰臥單腿截石位,采取仰臥“剪刀”位更具有優勢。分析原因為行傳統單腿截石位手術時,術者需多次移動患者并調整合適C臂機位置,患者術后手術時間增加,術中透視次數較多[14-15]。而本研究采取的仰臥“剪刀”位可鎖定C臂機剎車,并調整C臂機傾斜角度及升降數值等合理切換視角,有效避免上述缺點,從而減少術中透視次數,并縮短手術時間[16-17]。同時,我們分析本研究行仰臥“剪刀”位有利于降低患者術中出血量的原因為股骨近端防旋髓內釘作為新型股骨近端內固定系統,患者術中出血量與術中髓腔及相關軟組織暴露時長相關,觀察組術中患者透視時間短,手術時間更短,患者髓腔和軟組織暴露時間短,因而術中出血量更低[18]。

3.2股骨近端防旋髓內釘內固定手術中應用仰臥“剪刀“體位管理可降低患者并發癥發生率本研究表3和表4結果顯示：觀察組患者術后3個月、6個月時髖關節功能恢復各項評分級總分與對照組相比,差異無統計學意義(P>0.05),且觀察組患者術后骨折愈合時間、骨折復位質量總優良率與對照組相當。表明本研究采取的仰臥“剪刀”體位可取得與傳統仰臥單腿截石位相同的手術效果,均可促進患者術后功能恢復。本研究表5結果中,觀察組患者并發癥發生率較對照組更低(P<0.05)。分析原因為觀察組患者采取的仰臥“剪刀”體位可讓患者在牽引床上保持長時間骨折復位狀態,因此可有效避免牽引不到位等情況發生;且由于術中可減少透視次數、縮短透視時間,從而避免X線輻射損傷,因而患者并發癥發生率更低[19-20]。

綜上所述,股骨近端防旋髓內釘內固定手術中應用仰臥“剪刀”體位并結合護理人員針對性的術前情緒管理、深呼吸訓練、咳嗽訓練、臥床排便,術中體位擺放,術后功能鍛煉可縮短老年患者手術時間、減少術中出血量及術中透視次數,降低并發癥發生率,值得臨床推廣。本研究不足之處在于樣本量較小,且并未追蹤患者的長期預后,研究結論尚需后期開展合理的大樣本、長期隨訪研究以驗證。